Capítulo 7. Hipogammaglobulinemia Transitoria de la Infancia

Transcripción

1 Capítulo 7 Hipogammaglobulinemia Transitoria de la

2 Un bebe antes del nacimiento no produce IgG (anticuerpo), ya que estos solo los empiezan a producir lentamente después de nacer. Sin embargo, alrededor de sexto mes de embarazo, el feto empieza a recibir anticuerpos IgG maternos a través de la placenta. Esto aumenta durante el ultimo trimestre del embarazo hasta que en el bebe a termino se tienen niveles de IgG, el tipo de anticuerpo principal en la circulación, equivalentes a los de la madre. Hipogammaglobulinemia Transitoria de la El bebe no recibe nada de IgM, IgA o IgE materna ya que estas no atraviesan la placenta, así que si se encuentra IgM puede sugerir que el bebe se ha encontrado con una infección in útero. Si el bebe nace prematuramente, el nivel de IgG es menor que en aquel de un bebe a termino en proporción al nivel de prematuridad. La IgG de la madre protege al bebe de muchas infecciones durante los primeros meses de vida. vida. Entre el tercer y sexto mes todos los infantes tienen niveles bajos de IgG como resultado de la disminución de IgG materna y el ajuste de la IgG del infante que esta comenzando a producirse. Este nivel bajo lleva como termino hipogammaglobulinemia fisiológica de la infancia y usualmente no es clínicamente significativa. Es más pronunciada en los infantes prematuros debido a que la cantidad de IgG materna esta disminuida. El bebe recién nacido puede recibir anticuerpos adicionales a través de la lactancia materna, pero estos anticuerpos no son absorbidos por el tracto gastrointestinal del bebe. Sin embargo su presencia en la faringe del bebe y en el tracto gastrointestinal lo protegen de enfermedades diarreicas, y en cierto grado también lo protegen de enfermedades respiratorias. La IgG transplacentaria desaparece lentamente de la circulación del infante y esencialmente ha desaparecido toda alrededor de los 6 meses de edad. Sin embargo el bebe comienza ha producir su propia IgG desde que nace y esta incrementa gradualmente durante los primeros meses de Adicionalmente a lo niveles bajos de IgG y de otras inmunoglobulinas, el sistema inmune del infante es inmaduro y no responde tan bien a las vacunas y a las infecciones, así que es mas vulnerable a muchas enfermedades infecciosas. En algunos infantes el periodo de hipogammaglobulinemia es mas severo o se prolonga hasta después de los 6 meses de edad. A esto se le denomina hipogammaglobulinemia transitoria de la infancia (THI por sus iniciales en ingles) y es el tema a tratar de este capítulo. Definición de la Hipogammaglobulinemia Transitoria de la La THI se define en infantes mayores de 6 meses de edad en los cuales la IgG es significativamente menor (menos de 2 desviaciones estándar) que en el 97% de los infantes de la misma edad. En la mayoría de los casos esto se corrige alrededor de los 24 meses de edad pero puede persistir por algunos años mas. Típicamente el nivel de IgG es menor de 400 mg/dl y los anticuerpos IgA e IgM también pueden estar disminuidos. Sin embargo, la habilidad de estos infantes para crear anticuerpos frecuentemente se encuentra cerca de lo normal y la mayoría de los pacientes usualmente no son susceptibles a la infección. La frecuencia de THI es desconocida. Ha sido descrita en FI Manual para Pacientes y Familiares 38

3 (Definición de la THI continuación) todas partes del mundo y se cree que es significativamente infra diagnosticada. Existe una predominancia masculina (2:1), y aproximadamente el 60% de los pacientes son descubiertos a la edad de 1 año y el 40% restante después, algunas veces hasta los 5 o 6 años. En un estudio en 17 centros de inmunodeficiencias dentro de los Estados Unidos, se encontró que la THI representaba alrededor del 2% de los pacientes inmunodeficientes. La mayoría de los niños con THI son diagnosticados por que tienen infecciones recurrentes. Otros son diagnosticados por que otros miembros de su familia fueron diagnosticados con inmunodeficiencia. Los niveles de inmunoglobulinas no son cuantificados rutinariamente en los infantes normales, así que la incidencia de la THI asintomática puede ser considerablemente mayor. Causas de Hipogammaglobulinemia Transitoria de la Causas propuestas de THI incluyen: (1) anticuerpos maternos supresores (IgG) que atraviesan la placenta y suprimen la producción fetal de inmunoglobulinas; (2) variaciones genéticas en ciertas familias con propensión a la inmunodeficiencia; (3) linfoctios-t anormales que fallan en la estimulación de las células-b para la producción de anticuerpos; (4) producción desbalanceada de citocinas; (5) celulas-b anormales o inmaduras, no muy diferente a los pacientes con Inmunodeficiencia Común Variable (CVID). Características Clínicas de la Hipogammaglobulinemia Transitoria de la Las características clínicas usuales incluyen infecciones del tracto respiratorio superior (en alrededor de dos tercios de los pacientes), infecciones del tracto respiratorio inferior (aproximadamente un tercio de los pacientes), manifestaciones alérgicas (la mitad de los pacientes) y dificultades gastrointestinales (en 10% de los pacientes). Típicamente, los niños tienen una combinación de estos síntomas. Las infecciones del oído y de senos paranasales son las mas comunes. También se ven infecciones nasales y de la garganta, así como glándulas inflamadas. La bronquitis, la bronquiolitis y la neumonía son menos comunes. Ocasionalmente se reportan varicela severa, algodoncillo persistente (candida en la mucosa oral) e infecciones del tracto urinario. No se han reportado infecciones severas ocasionadas por vacunas de virus vivos atenuados. Son raras las infecciones severas que ponen en riesgo la vida pero incluyen la neumonía severa, infecciones oportunistas causadas por hongos o estafilococos, problemas gastrointestinales o infecciones del torrente sanguíneo. Como en muchas alteraciones con regulación alterada o inmadurez de la inmunidad, pueden estar presentes las enfermedades alérgicas, incluyendo el asma (25%), eccema (15%) y alergia alimenticia (12%). Los síntomas gastrointestinales pueden incluir diarrea crónica, vomito persistente, alergia y/o intolerancia alimenticia. La neutropenia (células de la serie blanca bajas) no es infrecuente. La mayoría de los infantes con THI parecen normales con ninguno de los hallazgos clásicos presentes en otras inmunodeficiencias primarias, aunque las amígdalas y los ganglios linfáticos pueden estar pequeños. La radiografía de tórax es usualmente normal, y el timo típicamente es de tamaño normal. 39 FI Manual para Pacientes y Familiares

4 Diagnostico de la Hipogammaglobulinemia Transitoria de la Por definición, el nivel de IgG es menor de dos desviaciones estándar para la media de la edad. Mas de la mitad de los niños con THI tienen niveles de IgG menores a 200 mg/dl. Los niveles menores a 100 mg/dl y/o panhipogammaglobulinemia (niveles muy bajos de IgM e IgA así como IgG) pueden sugerir una inmunodeficiencia permanente. La mayoría de los niños con THI producen anticuerpos normales a las vacunas como la del tétanos, difteria, Haemophilus influenzae conjugada, a las vacunas de la hepatitis A y B así como a la del sarampión, paperas y rubéola. En los Estados Unidos la mayoría de los infantes reciben la vacuna conjugada del neumococo (Prevnar 13) y tienen un respuesta adecuada. La vacuna con antígeno tetánico es potente y la falta de respuesta a la misma sugiere un defecto mas serio y debería resultar en una evaluación mas comprensiva. y checar la respuesta dentro de cuatro a seis semanas después. Si la respuesta de los anticuerpos es pobre, se pueden repetir los títulos en seis meses. Si el niño continua padeciendo infecciones severas o frecuentes se pueden requerir estudios adicionales y la interconsulta o referencia a un inmunólogo. Una biometría hemática con diferencial puede arrojar datos que sugieren una inmunodeficiencia primaria. La cuantificación de células-b y T esta indicada si existe linfopenia, infección por hongos severa o persistente, fallo de medro, diarrea crónica, e infecciones por microorganismos oportunistas o enfermedad cutánea severa. Las radiografías o tomografías de tórax o de senos paranasales pueden ser de ayuda en los niños con infecciones crónicas del tracto respiratorio. Si el niño carece de anticuerpos protectores contra vacunas previamente aplicadas, se puede aplicar una dosis de refuerzo Tratamiento de la Hipogammaglobulinemia Transitoria de la No se requiere tratamiento para los infantes y niños pequeños asintomáticos. Puede que solo se requiera la observación clínica. Los niveles de IgG se deben repetir cada cuatro a seis meses. Para los infantes con infecciones recurrentes o persistentes, se deben garantizar medidas de sentido común, como la reducción en la exposición a infecciones (por ejemplo escogiendo una guardería pequeña alegando a la menor exposición a otros niños) y el tratamiento rápido y apropiado de las infecciones del tracto respiratorio. Las vacunas inactivadas (vacunas de difteria, tétanos, pertusis, Haemophilus influenzae y neumococo, la vacuna inactivada de influenza, vacuna inactivada de polio, vacunas inactivadas de Hepatitis A y B) se deben aplicar como están programadas normalmente. Las vacunas de virus vivos (sarampión, paperas, varicela, rotavirus) deben posponerse (Véase el capitulo titulado "Cuidados Generales.") Ocasionalmente se debe prescribir terapia antibiótica profiláctica durante la temporada de infecciones respiratorias. La monitorización de niveles de inmunoglobulinas y de los anticuerpos contra vacunas se debe hacer en intervalos de cada cuatro a seis meses. Usualmente no es necesaria la terapia de reemplazo con inmunoglobulina (Ig) excepto en instancias raras en las que las infecciones son severas y el niño no crece. La administración de inmunoglobulinas va a enmascarar o incluso a retrasar la recuperación de estos pacientes. Si al niño le va bien durante varios meses con la Ig, se indica un periodo de prueba sin la terapia con Ig. Generalmente en los casos como este, la terapia con Ig se debes descontinuar en la primavera o en el verano cuando las infecciones respiratorias no son tan prevalentes y el niño sera revaluado cuando cumpla de cuatro a cinco meses sin la Ig. FI Manual para Pacientes y Familiares 40

5 Expectativas para los pacientes con Hipogammaglobulinemia Transitoria de la La mayoría de los niños con THI desarrollan niveles apropiados de IgG a la edad de los 3 años. Otro 40% logra tener niveles apropiados a los 5 años de edad, pero el 10% persiste después de esta edad. En estos niños con hipogammaglobulinemia prolongada, algunos pueden desarrollar niveles normales de IgG pero tener deficiencia selectiva de anticuerpos prolongada (respuesta inadecuada a los antígenos de polisacáridos). Algunos pueden tener deficit selectivo de subclases de IgG, tener infecciones persistentes y pueden requerir terapia prolongada con antibióticos. Algunos niños en los que la hipogammaglobulinemia persiste después de los 5 años de edad pueden tener respuesta de anticuerpos apropiada y no experimentar infecciones serias. Cuando esto ocurre es un tema de debate. Ocasionalmente algunos pacientes con THI desarrollan infecciones serias, tiene niveles de IgG persistentemente bajos y defectos funcionales de los anticuerpos y pueden tener una enfermedad parecida a la CVID que persista por muchos años o permanentemente. 41 FI Manual para Pacientes y Familiares