Stroke Isquemico 2012
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- María del Carmen Toledo Montero
- hace 8 años
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1 UNIVERSIDAD DE BUENOS AIRES FACULTAD DE MEDICINA Carrera de Hemodinamia, Angiografía General y Cardioangiología Intervencionista Programa de Actualización para Especialista UBA-CACI Stroke Isquemico 2012 Luis A. Camputaro MD FCCM FAHA Msc Jefe Servicio Neurologia Director Programa Neurointensivismo Servicio de Terapia Intensiva Clínica Adventista de Belgrano luiscamputaro@clinicaadventista.com.ar
2 Cada experto tiene su visión Entrénese en comprenderla
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4 El actor Kirk Douglas, padre de Michael Douglas, se recuperó de un stroke y escribió el libro My stroke of luck A la actriz Sharon Stone la salvaron sus instintos primarios. Sintió jaquecas y corrió al hospital: era un ataque cerebral
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7 TIPS De todos los Strokes: 87 % es isquemico, 10 % es hemorragia intracerebral, y 3 % es Hemorragia subaracnoidea En el grupo de años de edad, 8 al 12 % de los Isquemicos y 37 al 38 % de los hemorrágicos fallecen dentro de los30 días del evento. En promedio, cada 40 segundos alguien sufre un stroke en USA En promedio, cada 4 minutos alguien fallece por Stroke.
8 Time is brain! El cerebro humano está constituído por 22 billones de neuronas. Un evento isquémico no lacunar tiene un promedio de duración en fase de instalación de 10 hs (rango 6 a 18 hs). En un paciente con un típico ACV isquémico de grandes vasos se pierde 120 millones de neuronas, 830 billones de sinapsis y 714 Km de fibras mielínicas. Dicho de otra forma por cada minuto perdería 1.9 millones de neuronas, 14 billones de sinapsis y 12 Km de fibras mielínicas. Si comparamos el efecto de la edad sobre el cerebro, el ACV isquémico agrega 3.6 años de edad por cada hora sin tratamiento. Saver JL. Time Is Brain Quantified. Stroke.2006;37:
9 Time is brain! 4 % de la población con stroke llega en ventana para rtpa sistémico. (NINDS) 429 stroke validados (Temple Fundation stroke Project) 38 % activó el sistema de emergencia (911) El 81 % de los que tenían empleo tuvieron menos tendencia a activar al 911. Sobre 163 casos analizados la activación se realizó: por el enfermo 4,3 %; por sus familiares 60,1 %; home care 18,4 %; compañero de trabajo u otro 12,9 %. Theodore H. Wein; Laura Staub; Robert Felberg; et al. Stroke 2000; 31 :
10 STROKE Las primeras horas TOMOGRAFIA STROKE Isquémico Hemorrágico En ventana Trombolisis Sin ventana Trombolisis HSA HIC
11 Cuál sería la población a tener en cuenta Patología Neurovascular 64 % Stroke Hemorrágico 36 % HSA 20 % MAV 10 % HICe 70 % Proyecto ARENAS Consejo Stroke. SAC
12 Stroke, las primeras horas
13 Stroke, las primeras horas
14 Porcentaje Stroke, las primeras horas HSA HIC Stroke Isquemico Cefalea antes del evento Cefalea en el evento Vomitos Neurology 1986;36:
15 Dos escenarios a tener en cuenta en el Stroke Isquémico! Paciente en ventana para trombolísis Paciente sin ventana para trombolísis OUCH!!
16 Stroke. 2007;38:
17 Escenario sin Ventana QUIENES INGRESAN A LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS?
18 * Indicación neurológica Progresión de los síntomas, TIA in crescendo Embolia de ACI, ACM Embolismo múltiple Embolia séptica de endocarditis Disección arterial más embolismo Propuesta de trombolisis o terapéutica hipervolémica * Indicación sistémica Morbilidad previa Arritmias cardíacas severas Concurrencia de IAM Endocarditis con Sd. séptico Crisis hipertensiva Sepsis,aspiración,neumonía Deshidratación severa Disturbios hidroelectrolíticos Falla renal Crisis endócrina WERNER HACKE M.D. XVI WORLD CONGRESS OF NEUROLOGY
19 Complicaciones clínicas durante la hospitalización del paciente con stroke Neurológicas Hipertensión endocraneana Convulsiones Estados de confusión Empeoramiento del stroke Recurrencia del stroke Cardiovasculares Trastornos en la TA Arritmias cardíacas Falla cardíaca Enfermedad isquémica Cambios en la repolarización Tromboflebitis Respiratorias Aspiración Infección respiratoria TEP Atelectasias EAP neurogénico Apnea de sueño Musculoesqueléticas Caídas y fracturas Dolores de hombro Artritis Contractuas Gasterointestinales Disfagia Sangrado digestivo Infarto mesentérico Hipo Excretoriass Infección urinaria Incontinencia urinaria Incontinencia anal Constipación, bolos Sistémicas Fiebre Hiperglucemia Trast. hidroelectrolíticos Dolor Cutaneas Escaras Infecciones Iatrogénicas J.Castillo,M. Moya 1998
20 ITEMS A TENER EN CUENTA Y PORQUE # LOS CONOCIDOS * Asistencia ventilatoria mecánica * Tratamiento de la hipertensión arterial * Hipertensión endocraneana y su tratamiento * Antiagregaciónanticoagulación * Qué monitoreos son útiles # LOS OLVIDADOS * Profilaxis anticomicial * La hipertermia y el stroke * Los niveles de glucemia y el stroke * El soporte nutricional * La asociación stroke - corazón SON UTILES LAS UNIDADES DE STROKE O STROKE TEAM?
21 ITEMS A TENER EN CUENTA Y PORQUE - La A.V.M. debe ser instaurada electivamente : Más de un tercio de los intubados electivamente evidenciaron al año mejor escore de # LOS CONOCIDOS * Barthel Asistencia y Rankin. ventilatoria mecánica - Suplemento de O2 Clase I C. * Tratamiento de la hipertensión arterial * Hipertensión endocraneana y su tratamiento * Antiagregaciónanticoagulación * Qué monitoreos son útiles # LOS OLVIDADOS * Profilaxis anticomicial * La hipertermia y el stroke * Los niveles de glucemia y el stroke * El soporte nutricional * La asociación stroke - corazón Steiner T., Mendoza G., DeGeorgia M.,y cols. Stroke 28 (4) : SON UTILES LAS UNIDADES DE STROKE O STROKE TEAM?
22 ITEMS A TENER EN CUENTA Y PORQUE # LOS CONOCIDOS * Asistencia ventilatoria mecánica * Tratamiento de la hipertensión arterial * Hipertensión endocraneana y su tratamiento * Antiagregaciónanticoagulación * Qué monitoreos son útiles # LOS OLVIDADOS * Profilaxis anticomicial * La hipertermia y el stroke * Los niveles de glucemia y el stroke * El soporte nutricional * La asociación stroke - corazón SON UTILES LAS UNIDADES DE STROKE O STROKE TEAM?
23 ITEMS A TENER EN CUENTA Y PORQUE # LOS CONOCIDOS * Asistencia ventilatoria mecánica * Tratamiento de la El FSC en hipertensión el área de penumbra arterial es TAM dependiente * Hipertensión endocraneana y su tratamiento * Antiagregaciónanticoagulación * Qué monitoreos son útiles # LOS OLVIDADOS * Profilaxis anticomicial 20 * mmhg La hipertermia de y el stroke Sist * Los > el RR niveles de glucemia y el stroke 34 % * El soporte nutricional * La asociación stroke - corazón reducción en TA de progresión en un SON UTILES LAS UNIDADES DE STROKE O STROKE TEAM?
24 Régimen de manejo de la HTA
25 Camputaro L. La hipotensión al ingreso predice menor sobrevida en el accidente cerebrovascular isquémico. Evid. act. pract. ambul. 9(1):9.En-Febr Comentado de: Stead LG, Gilmore RM, Decker WW, Weaver AL, Brown RD Jr. Initial emergency department blood pressure as predictor of survival after acute ischemic stroke. Neurology 2005;65(8): PMID:
26 n
27 Conclusiones del comentador A pesar de las limitaciones, se responde al objetivo del estudio; determinando en forma consistente la asociación entre mortalidad temprana e hipotensión, y dejando un espacio de incertidumbre sobre cuáles son los valores de hipertensión arterial permisivas en la fase aguda del ACV isquémico. Camputaro L. La hipotensión al ingreso predice menor sobrevida en el accidente cerebrovascular isquémico. Evid. act. pract. ambul. 9(1):9.En-Febr.2006.
28 ITEMS A TENER EN CUENTA Y PORQUE # LOS CONOCIDOS * Asistencia ventilatoria mecánica * Tratamiento de la hipertensión arterial * Hipertensión endocraneana y su tratamiento * Antiagregaciónanticoagulación * Qué monitoreos son útiles # LOS OLVIDADOS * Profilaxis anticomicial * La hipertermia y el stroke * Los niveles de glucemia y el stroke * El soporte nutricional * La asociación stroke - corazón SON UTILES LAS UNIDADES DE STROKE O STROKE TEAM?
29 ITEMS A TENER EN CUENTA Y PORQUE # LOS CONOCIDOS * Asistencia ventilatoria mecánica * Tratamiento de la hipertensión arterial * Hipertensión endocraneana y su tratamiento * Antiagregaciónanticoagulación * Qué monitoreos son útiles # LOS OLVIDADOS * Profilaxis anticomicial * La hipertermia y el stroke * Los niveles de glucemia y el stroke * El soporte nutricional * La asociación stroke - corazón SON UTILES LAS UNIDADES DE STROKE O STROKE TEAM?
30 TRATAMIENTO DE LA HTE EN EL STROKE ISQUEMICO Porqué?: desplazamientos de línea media >4mm dentro de las 48 hs indica un alto riesgo de mortalidad temprana Pullicino P.M., Alexandrov A.V., Shelton J.A. y Cols Neurology : 1090 Médico: protocolo médico habitual Médico: orientado fisiopatológicamente Quirúrgico: Craniectomía?
31 Stroke. 2003;34:2307
32 Lancet Neurol 2007; 6:
33 Lancet Neurol 2007; 6:
34 Lancet Neurol 2007; 6:
35 ITEMS A TENER EN CUENTA Y PORQUE # LOS CONOCIDOS * Asistencia ventilatoria mecánica * Tratamiento de la hipertensión arterial * Hipertensión endocraneana y su tratamiento * Antiagregaciónanticoagulación * Qué monitoreos son útiles # LOS OLVIDADOS * Profilaxis anticomicial * La hipertermia y el stroke * Los niveles de glucemia y el stroke * El soporte nutricional * La asociación stroke - corazón SON UTILES LAS UNIDADES DE STROKE O STROKE TEAM?
36 ITEMS A TENER EN CUENTA Y PORQUE # LOS CONOCIDOS Basado en la evidencia, # LOS OLVIDADOS hasta la * Asistencia ventilatoria actualidad, la administración * Profilaxis anticomicial mecánica precoz de antitrombóticos * La hipertermia no y el stroke * Tratamiento de la es recomendada hipertensión arterial * Los niveles de glucemia y A. Chamorro. Management of acute ischemis stroke T. Broot J. Bogousslavsky el Treatment stroke of Acute * Hipertensión ischemic endocraneana Stroke NEYM (10): y su tratamiento * El soporte nutricional -Clase III Nivel de * Antiagregaciónanticoagulación * evidencia La asociación A stroke - -GUIDELINES Stroke. 2007;38: corazón * Qué monitoreos -Antiagregación son útiles con AAS Clase I A SON UTILES LAS UNIDADES DE STROKE O STROKE TEAM?
37 ITEMS A TENER EN CUENTA Y PORQUE # LOS CONOCIDOS * Asistencia ventilatoria mecánica * Tratamiento de la hipertensión arterial * Hipertensión endocraneana y su tratamiento * Antiagregaciónanticoagulación * Qué monitoreos son útiles # LOS OLVIDADOS * Profilaxis anticomicial * La hipertermia y el stroke * Los niveles de glucemia y el stroke * El soporte nutricional * La asociación stroke - corazón SON UTILES LAS UNIDADES DE STROKE O STROKE TEAM?
38 ITEMS A TENER EN CUENTA Y PORQUE Convulsiones: estudio multicéntrico sobre 1200 pacientes 8.3 %. # LOS CONOCIDOS % en el # primer LOS día. OLVIDADOS * Asistencia ventilatoria * Profilaxis anticomicial mecánica Tto: convencional. * Tratamiento Bladin C.F.,Johnston de la P., Smurawska * A.A. La y hipertermia cols Stroke y el 25:245 stroke hipertensión arterial No recomendado * Los Nivel niveles III A de glucemia y el stroke * Hipertensión endocraneana y su tratamiento * El soporte nutricional * Antiagregaciónanticoagulación * La asociación stroke - corazón * Qué monitoreos son útiles Subtipo más frecuente tónico clónica generalizada (50%), parcial 40 %, EME: 8 %. SON UTILES LAS UNIDADES DE STROKE O STROKE TEAM?
39 ITEMS A TENER EN CUENTA Y PORQUE # LOS CONOCIDOS * Asistencia ventilatoria mecánica * Tratamiento de la hipertensión arterial * Hipertensión endocraneana y su tratamiento * Antiagregaciónanticoagulación * Qué monitoreos son útiles # LOS OLVIDADOS * Profilaxis anticomicial * La hipertermia y el stroke * Los niveles de glucemia y el stroke * El soporte nutricional * La asociación stroke - corazón SON UTILES LAS UNIDADES DE STROKE O STROKE TEAM?
40 ITEMS A TENER EN CUENTA Y PORQUE # LOS CONOCIDOS * Asistencia ventilatoria mecánica * Tratamiento de la hipertensión arterial * Hipertensión Clase I endocraneana C y su tratamiento * Antiagregaciónanticoagulación * Qué monitoreos son útiles SON UTILES LAS UNIDADES DE STROKE O STROKE TEAM? # LOS OLVIDADOS * Profilaxis anticomicial * La hipertermia y el stroke * Los niveles de glucemia y el stroke * El soporte nutricional * La asociación stroke - corazón Supervivencia de 177 pacientes con primer episodio de infarto hemisférico, con respecto a normotermia o hipertermia a la admisión J. Castillo, F. Martinez. Cerebrovasc. Dis : 66-71
41 ITEMS A TENER EN CUENTA Y PORQUE # LOS CONOCIDOS * Asistencia ventilatoria mecánica * Tratamiento de la hipertensión arterial * Hipertensión endocraneana y su tratamiento * Antiagregaciónanticoagulación * Qué monitoreos son útiles # LOS OLVIDADOS * Profilaxis anticomicial * La hipertermia y el stroke * Los niveles de glucemia y el stroke * El soporte nutricional * La asociación stroke - corazón SON UTILES LAS UNIDADES DE STROKE O STROKE TEAM?
42 Volumen cc ITEMS A TENER EN CUENTA Y PORQUE # LOS CONOCIDOS * Asistencia 40 ventilatoria P < 0,001 mecánica 35 * Tratamiento 30 de la hipertensión 25 arterial * Hipertensión 20 endocraneana y su tratamiento 15 * Antiagregaciónanticoagulación 10 5 * Clase Qué monitoreos II A son útiles 0 # LOS OLVIDADOS * Profilaxis anticomicial P = 0,088 * La hipertermia y el stroke * Los niveles de glucemia y el stroke * El soporte nutricional * La asociación stroke - corazón P = 0,010 P < 0,206 Admisión 24 hs 48 hs 72 hs SON UTILES LAS UNIDADES DE STROKE Glu 120 O mgr/dl STROKE Glu> TEAM 120 mgr/dl?
43 ITEMS A TENER EN CUENTA Y PORQUE # LOS CONOCIDOS * Asistencia ventilatoria mecánica * Tratamiento de la hipertensión arterial * Hipertensión endocraneana y su tratamiento * Antiagregaciónanticoagulación * Qué monitoreos son útiles # LOS OLVIDADOS * Profilaxis anticomicial * La hipertermia y el stroke * Los niveles de glucemia y el stroke * El soporte nutricional * La asociación stroke - corazón SON UTILES LAS UNIDADES DE STROKE O STROKE TEAM?
44 ITEMS A TENER EN CUENTA Y PORQUE # LOS CONOCIDOS # LOS OLVIDADOS * Asistencia ventilatoria Soporte mecánica nutricional: Análisis reciente * sugirió Profilaxis que anticomicial el mismo mejora los * parámetros Tratamiento nutricionales de la y reduce * La la hipertermia mortalidad en y el un stroke 43 % Potter hipertensión J.M., Langhorne arterial P Age * Los and niveles Ageing de 25 glucemia (Supl. 1) y : 42 el stroke * Hipertensión endocraneana Clase II A 60% y de su muertes tratamiento posteriores a un TIA * El son soporte debidos nutricional a IAM. El riesgo de * arritmias Antiagregaciónanticoagulación Castillo J., Noya corazón M cardíacas obliga a su * pronto La asociación diagnóstico stroke y tratamiento. - * Qué monitoreos son útiles SON UTILES LAS UNIDADES DE STROKE O STROKE TEAM?
45 ITEMS A TENER EN CUENTA Y PORQUE # LOS CONOCIDOS * Asistencia ventilatoria mecánica * Tratamiento de la hipertensión arterial * Hipertensión endocraneana y su tratamiento * Antiagregaciónanticoagulación * Qué monitoreos son útiles # LOS OLVIDADOS * Profilaxis anticomicial * La hipertermia y el stroke * Los niveles de glucemia y el stroke * El soporte nutricional * La asociación stroke - corazón SON UTILES LAS UNIDADES DE STROKE O STROKE TEAM?
46 ITEMS A TENER EN CUENTA Y PORQUE # LOS CONOCIDOS # LOS OLVIDADOS * Asistencia ventilatoria Existe mecánica una marcada reducción estadísticamente * Profilaxis anticomicial significativa en * Tratamiento los pobres pronósticos de la cuando * los La pacientes hipertermia son y tratados el stroke en unidades hipertensión de stroke arterial precozmente * cuando Los niveles se los de compara glucemia con y los el stroke * Hipertensión tratados endocraneana en CLASE salas de internación I A general. Al y follow su tratamiento up el óbito o dependencia * El se soporte redujo en nutricional un 30 % en los * Antiagregaciónanticoagulación Stroke Units trailists Collaboration. pacientes tratados en Unidad * de La Stroke. asociación (ODDS stroke ratio ) corazón 1997.In: Warlow C. van Gijn J., * Qué Sandercock monitoreos P.(eds) son Stroke útiles Module of The Cochcrane Database ofsystematic Reviews SON UTILES LAS UNIDADES DE STROKE O STROKE TEAM?
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48 LA REALIDAD La vida es muy peligrosa. No por las personas que hacen el mal, sino por las que se sientan a ver lo que pasa. Albert Einstein
49 STROKE TEAM. Rehabilitación.
50 Stroke Isquemico 2012 Luis A. Camputaro MD FCCM FAHA Msc Director Programa Neurointensivismo Servicio de Terapia Intensiva Clínica Adventista de Belgrano
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