Dr. Felipe A. Jofré Director Asociado IGBA

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Ernesto Núñez Carmona
hace 8 años
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1 Dr. Felipe A. Jofré Director Asociado IGBA

3 FIV/ICSI Procedimientos: ACO previo Estimulación ovárica Aspiración de ovocitos Fecundación in vitro (convencional o ICSI) Cultivo in vitro Transferencia embrionaria Congelación Vitrificación

4 Manejo de la baja respondedora Protocolo largo con agonistas a mitad de dosis Protocolo corto con agonistas o flare up Protocolo con antagonistas de GnRH Inhibidores de aromatasa Sildenafil Pentoxifilina

agonistas o flare up Protocolo con antagonistas de

5 Normal 46,XY Male Karyotype Normal 46,XX Female Karyotype Traditional Karyotype - Metaphase Chromosomes

6 Transfer Test - Test + Test - Test - Transfer

7 SART/ASRM Guidelines for the Number of Embryos Transferred (2008) AGE # of Embryos Transferred Conditions < 35 yr Consider 1 Favorable prognosis No more than 2 (cleavage stage/blast) All others yr No more than 2 (cleavage stage) Favorable prognosis No more than 2 (blasts) No more than 3 (cleavage stage) All others yr No more than 3 (cleavage stage) No more than 2 (blasts) No more than 4 (cleavage stage) No more than 3 (blasts) Favorable prognosis All others > 40 yr No more than 5 (cleavage stage) No more than 3 (blasts)

(blasts) No more than 3 (cleavage stage) All others 38-40 yr No more than 3 (cleavage stage) No more than 2 (blasts) No more than 4

8 Complicaciones de Embarazo Multiple Type of Pregnancy Ave GA at time of Delivery Ave Birth Weight Singleton 40 weeks 7 lbs Twins 35 weeks 5.5 lbs Triplets 33 weeks 4 lbs Quadruplets 29 weeks 3 lbs

10 OVODONACION Indicaciones Mujeres sin función ovárica o Fallo ovárico primario: disgenesias gonadales puras, sindrome de Turner o Fallo ovárico prematuro: iatrogénico, AI, infeccioso o Menopausia Mujeres con función ovárica o Alteraciones genéticas o cromosómicas o Fallos repetidos de FIV-ICSI o Mayores de 40 años o Aborto de repetición o Ovarios inaccesibles para FIV

Menopausia Mujeres con función ovárica o Alteraciones genéticas o cromosómicas o Fallos

11 OVODONACION Donantes Donación anónima y altruísta Edad: 18 a 35 años Sin antecedentes familiares de enfermedades de transmisión genética Cariotipo, X frágil, fibrosis quística ETS: HIV, sífilis, HBV, HCV Examen ginecológico Salud física y mental Historia de fertilidad previa y/o adecuada respuesta al tratamiento de estimulación ovárica

fibrosis quística ETS: HIV, sífilis, HBV, HCV Examen ginecológico Salud física y

12 OVODONACION Donantes Estimulación ovárica: protocolo largo con agonistas + FSHr Recuperación ovocitaria

13 OVODONACION Receptoras sin función ovárica Preparación endometrial Parches 75/100 en días alternos Valerianato de estradiol parenteral o vía oral o Pauta variable: mg/día o Pauta fija: 6 mg/día El día de la donación se agrega P4 micronizada 800 mg/día Si embarazo: mantener E2 y P4 hasta semana 12

Pauta variable: 2 4 6 mg/día o Pauta fija: 6 mg/día El día de la donación

14 OVODONACION Receptoras con función ovárica Supresión ovárica Agonistas GnRH: día 21 del ciclo o Acetato de leuprolide 0.2 ml/d o Narfarelina 2 inhalaciones c/12 hs Preparación endometrial: E2 + P4

15 OVODONACION Receptoras Seguimiento: Endometrio trilaminar Grosor endometrial > o = 7 mm Estradiol > 100 pg/ml

16 Tratamiento de las Fallas Reiteradas en Reproducción Asistida: Co-cultivo de embriones con células endometriales autólogas V.Eyheremendy, F.Raffo,J. Blaquier, F. Jofré

17 Autor Mercader et al Mercader et al. 2003* (ovodonación) Spandorfer et al Eyheremendy et al No. de pacientes No. Ciclos previos sin nacimiento No Ciclos con Co- Cultivo Tasa de Implantación Tasa de embarazo ,2% 33,9% % 57% ,5% 41,5% % 47%

18 Nuestra Experiencia Un total de 152 pacientes intervinieron en este estudio con un promedio de 2.6 transferencias de embriones realizadas previamente, entre el 2004 y La tasa de embarazo e implantación (7% y 1%) lograda fué significativamente menor que la de nuestra población general (38% y 22%). No hubo nacimientos (abortó el 100%). En cada caso se comparan los procedimientos hechos con el cultivo de embriones sobre el endometrio vs los procedimientos convencionales anteriores.

La tasa de embarazo e implantación (7% y 1%) lograda fué significativamente menor que la de nuestra población general (38%

19 Resultado comparativo entre intentos convencionales e intentos posteriores con Cocultivo en 152 pacientes con repetidas fallas previas. CONVENCIONAL CO-CULTIVO Transferencias Embarazo 10/152 (7%) 77/152 (51%) Implantación 11/988 (1.1%) 62/304 (20%) Partos con RNV (%) 0 45 (30%) Embarazos en curso 0 22 (14%) Abortos 10 (100%) 10 (13%)

CONVENCIONAL CO-CULTIVO Transferencias 395 170 Embarazo 10/152 (7%) 77/152 (51%)

20 El co-cultivo de los embriones con endometrio mejora su tasa de implantación posiblemente por: Producción de citoquinas y factores de crecimiento (interleukina 6, G-MCSF) Modificación del medio de cultivo por: eliminación de sustancias tóxicas, regulación de la concentración de glucosa y de O 2.

crecimiento (interleukina 6, G-MCSF) Modificación del medio de cultivo

21 Conclusiones Nuestros resultados confirman que la técnica de co-cultivo de los embriones sobre endometrio proporciona una mayor posibilidad de conseguir un embarazo a parejas con fallas previas reiteradas sin causa aparente. Los resultados sugieren que el aumento logrado en la tasa de implantación es debido a una mejor calidad embrionaria. Sin embargo, esta mejor calidad no se manifiesta en los habituales parámetros de morfología y velocidad de división celular.

22 NUESTRA EXPERIENCIA EN PROCEDIMIENTOS DE REPRODUCCION ASISTIDA CON OVOCITOS VITRIFICADOS

24 o La recuperación ovocitaria por punción transvaginal guiada por ecografía fue realizada 35 horas posteriores a la HCG. Ovocitos maduros recuperados Se realiza ICSI Se vitrifican

25 MATERIALES Y METODOS: Procedimiento de RA con ovocitos vitrificados o Receptividad uterina: Valerianato de estradiol (4mg /día)a partir del 5 día del ciclo menstrual o Soporte de Fase Lútea: A partir del dia 14 del ciclo menstrual se indica progesterona micronizada vía vaginal 600mg /día o El día en que comienza la progesterona se desvitrifican los ovocitos y se realiza el ICSI. o Transferencia embrionaria se realizo a las 72 hs post descongelamiento. La cantidad de embriones transferidos varió según la edad materna y calidad embrionaria, pero en ningún caso fue de más de 3. o Transferencia embrionaria: grosor del endometrio supera 8mm, trilaminar o La calidad embrionaria se determinó bajo microscopio invertido siguiendo la clasificación de Bolton: T4: excelente, T3: muy bueno, T2: regular, T1: malo.

26 N DE PACIENTES 13 EDAD (MEDIA EN AÑOS) 34 (26-42) N DE OVOCITOS VITRIFICADOS 94 (MEDIA 7,2) SOBREVIDA AL DESCONGELAR (%) 76% (71/94) FERTILIZACIÓN (%) 82% (58/71) DIVISION EMBRIONARIA (%) 98% (57/58) MORFOLOGIA EMBRIONARIA MUY BUENA (T4+T3) 56% (32/57 )

27 RA con OVOCITOS SIN VITRIFICAR RA con OVOCITOS VITRITRIFICADOS N DE OVOCITOS MII 82 (media 6,3) 94 (media 7,2) FERTILIZACION 75/82 (91%) 58 (82%) DIVISION EMBRIONARIA 68/75 (90%) 57/58 (98%) EMBRIONES DE BUENA CALIDAD 31/68 (46%) 32/57 (56%) MEDIA DE EMBRIONES TRANSFERIDOS PROCEDIMIENTOS SIN TRANSFERENCIA 2,2 2,4 3 0 EMBARAZO CLINICO 4/10 (40%) 6/13(46%)

28 EMBARAZOS SUB UNIDAD BETA POSITIVA 8 (61%) CLINICOS 6 (46%) BIOQUIMICOS 2(15%) DOBLES 2 (33%) TASA DE IMPLANTACION 8/33 (24%) NACIMIENTOS 2 (3 niños) EMBARAZOS EN CURSO 4 Según procedimiento de selección espermática u origen de la muestra ICSI -SEMEN 3/7 (43%) PICSI-SEMEN 3/4 (75%) ICSI-BIOPSIA TESTICULAR 0/2 (0%)

30 Se necesita aún analizar: o la vitrificación de pacientes pobres respondedoras o la vitrificación de ovocitos que presenten algún tipo de anomalía en su morfología o si existen diferencias al vitrificar ovocitos obtenidos con diferentes esquemas de inducción.

31 Preservación de la Fertilidad Criopreservación de Tejido Ovárico y Ovocitos

32 Donnez et al. Human Reproduction Update, Vol.12, No.5 pp , 2006

33 AUTOTRANSPLANTE PRESERVAR LA FUNCIÓN REPRODUCTIVA Y ENDÓCRINA ORTOTÓPICO HETEROTÓPICO

39 Vientre de Alquiler Utero de Alquiler Madre de Alquiler Madre Subrogada Madre Sustituta

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