Tratamiento quirurgico de osteosarcoma con injerto oseo intercalar de tibia en edad pediatrica. Presentacion de caso

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1 Tratamiento quirurgico de osteosarcoma con injerto oseo intercalar de tibia en edad pediatrica. Presentacion de caso Descripción del caso Paciente femenina de 11 años de edad, sin antecedentes patológicos conocidos, consulta por dolor y tumoración en pierna derecha de 6 meses de evolución. Niega episodio traumatico. Antecedentes vinculados con la enfermedad actual Paciente en buen estado de salud, afebril, con dolor en pierna derecha de 6 meses de evolución que empeora con la actividad física y durante el sueño nocturno, en el ultimo mes se vuelve de carácter continuo, no cede con analgésicos comunes. Examen físico Presenta masa palpable en región anteromedial de pierna derecha, de consistencia duro-elástica, mal definida, adherida a planos profundos, dolorosa a la palpación, sin signos de edema ni flogosis, miembro sin cambios tróficos, no se observa circulación colateral, rango de movilidad articular de rodilla y tobillo normales. Exámenes complementarios Se realizo tomografía computada de cráneo, tórax, abdomen y pelvis para estadificacion inicial, sin evidencia de lesiones a distancia. Centellograma oseo corporal total, con hipercaptación a nivel de tibia derecha. La resonancia nuclear magnética, solicitada para evaluar extensión a partes blandas y planificación prequirurgica informo extensa lesión que compromete médula osea metafisodiafisaria respetando cartílago de crecimiento y epífisis, con extensión a partes blandas, sin afectación neurovascular. Figura 1. Radiografía de pierna, frente.

2 Figura 2. Radiografía de pierna, de perfil. Diagnóstico presuntivo En paciente en edad pediátrica con clínica y radiografiá concordante se establece como primer diagnostico osteosarcoma. El osteosarcoma o sarcoma osteogénico es el tumor óseo maligno más frecuente en edad pediátrica con predominio en la segunda década de la vida. Se producen huesos largos de crecimiento rápido como metáfisis y diáfisis. El dolor es el síntoma principal de consulta, de varios meses de evolución, que al principio mejora con medidas conservadora y modificaciones de la actividad. El carácter nocturno esta presente en un 25% de los pacientes. Las imágenes radiográficas pueden ser muy variables, el aspecto mas frecuente es el de una lesión agresiva blástica/lítica combinada, de bordes mal definidos, con invasión de partes blandas al momento de la consulta. Figura 3. RNM STIR de pierna, corte coronal, compromiso diafisario con invasion a partes blandas, se respeta cartilago de crecimiento.

3 Diagnóstico diferencial El primer diagnostico planteado fue el sarcoma de Ewing, neoplasia de alta agresividad, segunda en frecuencia (después del osteosarcoma) en el rango etario de 5-25 años, la localización mas frecuente es metáfisis de huesos largos (por lo general con extensión a la diáfisis), el síntoma principal es el dolor, de carácter moderado e intermitente para luego hacerse continuo. En la radiografiá se aprecia una imagen destructiva con reacción perióstica en capas de cebolla. La osteomielitis subaguda se produce con mayor frecuencia en edad pediátrica. Las causas pueden ser múltiples como traumatismo localizados, enfermedades crónicas desnutrición o defectos del sistema inmunológico. La metáfisis de los huesos largos en crecimiento rápido son los mas afectados. Los signos radiográficos encontrados son destrucción cortical y reacción perióstica. Los estudios de laboratorio son por lo general inespecificos y no reflejan la gravedad de la infección. El Linfoma con afectación osea, si bien puede ocurrir a cualquier edad con un pico en la sexta década de vida, es uno de los diagnósticos a descartar. Afecta predominantemente a metafisis y diáfisis de huesos largos (70%) destacando fémur, tibia, húmero y clavícula como los cuatro más habituales, el paciente se presenta con dolor óseo insidioso e intermitente y tumefacción local con o sin masa palpable. Las fracturas patológicas como debut de la enfermedad acontecen hasta en un 10%. Plan diagnóstico Se realizo biopsia osea incisional, en primera instancia para certificación de diagnostico. Informe: Los cortes evidencian espículas osteo-cartilaginosas que incluyen proliferación de células atípicas, fusadas, con núcleos hipercrómicos, dispuestas en haces y otras redondas, pleomóficas, con abundante material compatible con osteoide tumoral y depósitos cálcicos. Hay escaso material necrótico y células gigantes tipo osteoclastos compatible con Osteosarcoma (moderada diferenciación). Plan terapéutico El tratamiento de los osteosarcomas consiste en quimioterapia neoadyudante, cirugía amplia o radical y tratamiento adyuvante. La quimioterapia incluyo 6 ciclos de neoadyudancia según protocolo Glato. El tratamiento traumatologico realizado fue reseccion amplia, injerto oseo intercalar con aloinjerto de banco, osteosintesis con doble placa 4,5mm. Mediante anestesia raquidea, se realizo abordaje anterior amplio, divulsion hasta plano oseo, osteotomia de tibia, reseccion de pieza osea de 22cm, osteosintesis de injerto oseo con placa proximal en T 4.5mm, y placa distal LCDCP de 3.5mm, control hemostasia, lavado profuso y cierre por planos. Luego continuo con 6 ciclos de quimioterapia.

4 Figura 3. Pieza osea resecada, injerto oseo de banco. figura 4. Radiografiá de pierna, frente, postoperatorio inmediato. El tratamiento quirúrgico de los sarcomas óseos consiste, actualmente en la preservación de la extremidad afectada. Como la mayoría de los pacientes se encuentran en edad pediátrica, y el tumor se encuentra en una extremidad, el mayor reto para el cirujano es reconstruir la extremidad con el procedimiento más duradero con la menor discrepancia de longitud. Existen opciones de reconstrucción como ser prótesis expansibles, distracción osteogénica, injertos autologos o aloinjerto. En nuestro caso, sin afectación de cartílago de crecimiento, realizamos la reconstrucción con aloinjerto. Actualmente la paciente se encuentra en 3er año postoperatorio, presenta movilidad completa de miembro sin dolor, sin discrepancia de longitud, radiografiás evidencia integración completa de injerto, libre de enfermedad.

5 Figura 5, Radiografia de pierna, frente y perfil, 3 años postoperatorio.

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