Autores: María Garatea Rodríguez, Teodoro Durá Travé, MªEugenia Yoldi Petri

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1 Autores: María Garatea Rodríguez, Teodoro Durá Travé, MªEugenia Yoldi Petri CONVULSIONES Y STATUS CONVULSIVO EN PEDIATRÍA CONSIDERACIONES INICIALES Las convulsiones son una causa muy frecuente de consulta en Urgencias de Pediatría y suponen un 1 % de todas las consultas realizadas en el servicio de urgencias. Puede ser debida a múltiples causas, entre ellas las crisis epilépticas. DEFINICIÓN Alteración súbita de la conciencia que implica cambio en el tono muscular (hiper o hipotonía) o movimientos anormales. SINTOMÁTICAS o Infecciosas: meningitis, encefalitis, encefalomielitis, absceso cerebral. o Traumática: hematoma subdural, hematoma epidural, hemorragia intracerebral. o Vascular: hemorragia, infarto, encefalopatía hipertensiva. o Metabólicas: hipoglucemia, alteraciones hidroelectrolíticas, déficit de vitamina B6. o Errores innatos del metabolismo. o Intoxicación: farmacológica o por productos tóxicos. o Tumores. o Otras: malformaciones cerebrales, síndromes neurocutáneos. CRIPTOGÉNICAS o Febriles. o No febriles. Un gran porcentaje de las convulsiones atendidas en urgencias son convulsiones febriles, se explican a continuación. Y dadas las características especiales haremos también mención aparte de las convulsiones en el periodo neonatal 1. CONVULSIONES FEBRILES Las convulsiones febriles se definen como crisis convulsivas ligadas a la edad, determinadas genéticamente y desencadenadas por un proceso febril agudo. Las convulsiones febriles se dividen en: Simples o típicas: crisis de duración inferior a 15 minutos, periodo postcrítico corto (inferior a una hora), en niños de edades comprendidas entre los 6 meses y los 5 años. Complejas o atípicas: convulsiones febriles focales, de duración superior a 15 minutos, múltiples (más de una en 24 horas), periodo postcrítico prolongado o niños menores de 6 meses o mayores de 5 años, acompañadas de anomalías neurológicas transitorias o permanentes. 2. CONVULSIONES EN EL PERIODO NEONATAL El periodo neonatal comprende desde el nacimiento hasta el mes de vida. Es el momento en el que el niño no tiene maduración metabólica ni del sistema nervioso y son múltiples las causas de convulsión, aunque la sintomatología es mucho más discreta. Encefalopatía hipoxicoisquémica, lesiones cerebrovasculares, secundarias a alteraciones metabólicas como hipoglucemia, hipocalcemia, hipomagnesemia, hiper/hiponatremia, hiperamoniemia, infecciones de SNC, malformaciones de SNC, errores congénitos del metabolismo. TRATAMIENTO El tratamiento de las convulsiones en periodo neonatal es radicalmente distinto al resto de las convulsiones. En este periodo es muy importante el tratamiento de la causa. Se comienza tratamiento con fenobarbital a /kg de dosis de carga y posteriormente 3-4 /kg de dosis de mantenimiento.

2 En convulsiones neonatales que no ceden es importante probar con piridoxina (50 vía parenteral) ya que algunas convulsiones están provocadas por déficit de piridoxina. Posteriormente si la convulsión continúa iniciar o Valproato sódico 15 /Kg en dosis única, en 5 minutos, seguida de dosis de o mantenimiento en infusión continua a 1-2 /kg/h ó Fenitoína a 15 /kg/dosis (diluida y administración lenta), con posterior dosis de mantenimiento a 7 /kg/día en 2 dosis o 3 dosis vo. Si no ceden las convulsiones Lidocaina 3 /kg en dosis única y posterior dosis de mantenimiento a 1-6 /kg/h junto a fenobarbital. Si finalmente no cede Tiopental (3 /kg de carga y 1-6 /kg/h de mantenimiento), teniendo en cuenta el soporte respiratorio y cerebral. STATUS CONVULSIVO DEFINICIÓN El estado convulsivo es una crisis convulsiva de duración superior a 30 minutos o bien sucesión de crisis que se repiten en el espacio de 30 minutos sin recuperar la consciencia durante ese intervalo. El estado epiléptico refractario es aquel que, generalmente con una duración mayor de 60 minutos en el que no hay respuesta al tratamiento secuencial. Neonato: hipoxia perinatal, anomalías congénitas del metabolismo, hipoglucemia, alteraciones electrolíticas (hipocalcemia, hiponatremia, hipomagnesemia), meningitis, encefalítis, déficit de piridoxina. Lactantes y niños: causas neonatales, convulsiones febriles, tumores, traumatismos, síndromes neurocutáneos. Adolescentes: epilepsia mal controlada, supresión del anticonvulsivante, enfermedades degenerativas, traumatismo, infección, tumores. TRATAMIENTO Los objetivos del tratamiento son mantener las constantes vitales, yugular la crisis y itar complicaciones inmediatas. Las medidas generales son prioritarias Vía aérea permeable y administración de oxígeno para mantener saturación de oxígeno por encima del 95 %, si no es posible conseguirlo con gafas nasales o mascarilla habrá que proceder a intubación traqueal. Vía venosa: es preferible contar con 2 vías venosas, una para la administración de fármacos y la segunda para la extracción de las muestras o Análisis de sangre: hemograma, glucosa, ionograma, calcio, magnesio, gasometría, urea y creatinina. Nivel de fármacos anticonvulsivantes (si niño epiléptico conocido en tratamiento) Monitorización: frecuencia cardiaca, ECG, saturación de oxígeno y temperatura. Colocar sonda nasogástrica para itar aspiración Tomar muestra de tóxicos en orina TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Se puede usar inicialmente diazepam por via rectal si no se dispone de una vía venosa (0.3 a 0.5 /kg, máximo 10 /kg), si no cede se puede repetir la misma dosis por via rectal y después por via endovenosa (0.3 /kg) Otra alternativa es el uso de midazolam intranasal ( /kg) o intravenoso (0.1 /kg- máximo 5 a un ritmo de 1 /min) En caso de persistir la crisis se puede administrar: Fenitoína endovenosa: 20 /kg diluida en 20 cc de suero fisiológico, es incompatible con sueros glucosados (Pasar en 20 minutos y con monitorización electrocardiográfica porque puede producir arritmias)

3 Acido Valproico endovenoso: 20 /kg (Administrar en 5-10 minutos) y después continuar con 1-2 /kg/h Fosfofenitoína: 20 /kg (todavía no comercializada en España) Si continuara con la crisis se recomienda midazolam en perfusión o propofol Coma barbitúrico con tiopental ALGORITMO DE ACTUACIÓN 5 15 En primer lugar se administra una benzodiazepina. El diazepam puede ser administrado por vía rectal ( /kg). El midazolam (0.2 /kg) puede ser administrado por via intranasal. Si después de 2 dosis la crisis no cede se administra diazepam (0.3 /kg) o midazolam (0.1 /kg) endovenosos. 20 Si con esto no cede administrar una de las siguientes: fenitoína : 20 /kg (diluida en 20 cc de suero fisiológico, en 20 minutos) fenobarbital : /kg (administrar en 5 minutos). Valproato sódico: 20 /kg (Administrar en 5-10 minutos) y después continuar con 1-2 /kg/h Se puede administrar una segunda dosis de fenitoina y fenobarbital. Sedación: produce depresión respiratoria por lo que puede precisar intubación y estancia en cuidados intensivos pediátricos. Midazolam en infusión continua: carga de 1-2 /kg seguida de una perfusión continua de 0.05 /kg/h que puede aumentarse hasta 1 /kg/h. Propofol: carga de 2-3 /kg endovenoso, seguido de perfusión continua de 2 /kg/h que puede aumentarse hasta 10 /kg/h. Coma barbitúrico: supone ventilación mecánica y monitorización hemodinámica invasiva. Tiopental: 5 /kg cada 3-5 minutos. Pentobarbital: /kg seguida de 0.5 /kg/h. EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA POSTERIOR Después de la valoración inicial rápida, si no prosigue convulsionando comenzaremos con la anamnesis Características de las crisis: duración, tipo y localización de los movimientos, alteración de la conciencia, relajación de esfínteres, estado postcrítico. Acontecimientos prios a la crisis: traumatismo craneoencefálico, aura, cuadro infeccioso prio, medicación. Antecedentes personales: convulsiones prias (febriles y no febriles), periodo perinatal, desarrollo psicomotor. Antecedentes familiares: convulsiones o epilepsia. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS Análisis de sangre: hemograma, glucosa, ionograma, calcio, magnesio, gasometría, urea y creatinina. Tóxicos en orina. Nivel de fármacos anticomiciales (si niño epiléptico conocido en tratamiento)

4 Punción lumbar: indicada con la presencia de signos meníngeos, en lactantes menores de 6 meses que convulsionan o en recurrencia en menos de 24 horas, siempre después de comprobar que no hay hipertensión intracraneal. Electroencefalograma: indicado en status refractario y posteriormente en las convulsiones que requieren ingreso. En una convulsión febril típica no tiene ningún valor. CRITERIOS DE INGRESO CF atípica, niño con mal estado general, infección del SNC (meningitis, encefalitis, absceso cerebral), angustia familiar, crisis convulsiva afebril. FÁRMACOS ANTICONVULSIVANTES FÁRMACO VÍA DOSIS OBSERVA CIONES 0.3 /kg DIAZEPAM rectal 0.5 /kg rectal Max:10 / dosis MIDAZOLAM nasal rectal /kg /kg (rectal, nasal) Perfusión: /kg/h PRESENTACION Ampollas 10 Sup 5 y 10 Enemas 5 y 10 Ampollas 5 ml= 15 EFECTOS SECUNDARIOS Somnolencia, depresión resp, tolerancia, dependencia Somnolencia, amnesia retrograda, hipota, depresion resp, bradicardia FENITOÍNA vo Bolo: /kg Mantenimiento: -RN 4-6 /kg/día 4-20 /kg/día vo -Lactantes y niños 4-7 /kg /d cada 12h Adm en 20 NO sueros glucosados Sol 5 ml= 250 Ampollas 5ml= 250 Arritmias HipoTA (si adm rápida) Confusión, náuseas, vómitos FENOBARBITAL Bolo: /kg Mantenimiento: -RN 2-5 /kg/día -Lactantes 5-8 /kg/d -Niños 3-5 /kg/d Max: 40 /kg Ampollas 1ml= 200 Apnea, somnolencia, hipota, irritabilidad, erupción cutánea ACIDO VALPROICO TIOPENTAL Bolo: 15 /kg/ en 3-5 Perfusión: /kg/h Bolo: 3-5 /kg Perfusión: 1-5 /kg/h Bolo 2-3 /kg PROPOFOL Perfusión: 2-10 /kg/h TA= tensión anterial Vial 400 =4ml Vial 0.5, 1 g Vial 50 ml = 500 Disfunción plaquetar, hepatitis fulminante, pancreatitis, náuseas, vómitos, estupor, ataxia Depresión resp, hipota,broncospasmo laringoespasmo, reacción anafiláctica Depresión respiratoria, hipota

5 BIBLIOGRAFÍA 1. Judith C.D, Broord MD, Koen FM, Joosten MD. Status epilepticus: Clinical analysis of a treatment Protocol Based on Midazolam and Phenytoin. J Child Neurol 2005;20: Baltodano Agüero A, Rivera Brenes R. Estado epiléptico. En Manual de Cuidados Intensivos Pediátricos, 2ª edición, Publimed 3. Fernandez Santervas Y. Crisis epilépticas. En Tratado de Urgencias de Pediatría. Ergón Campistol J. Convulsiones neonatales. En Protocolos diagnósticos y terapéuticos en Pediatría de la AEP Campistol J, Fernández A, Ortega J. Estado de mal convulsivo en el niño. Experiencia con valproato endovenoso. Actualización del protocolo de tratamiento. R Neurol 1999; 29 (4):

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