Dislipemias: clasificación y orientación diagnóstica

Transcripción

1 Dislipemias: clasificación y orientación diagnóstica Amada Guimón Bardesi Endocrinología Hospital Urdúliz. Bizkaia

2 Dislipemias Concentración anormalmente alta o baja de lipoproteínas Alteración en la composición de lipoproteínas

3 Dislipemias Perfil general: colesterol total y triglicéridos Perfil lipídico: colesterol total, triglicéridos, colesterol HDL y calculo del colesterol LDL (fórmula de Friedewald) Colesterol no HDL: triglicéridos 200 mg/dl, diabetes mellitus, disbetalipoprotinemia

4 Hipercolesterolemia Diagnóstico fenotípico Hipertrigliceridemia Hiperlipemia mixta o combinada Alteraciones de HDL (hipo e hiperalfalipoproteinemia)

5 ESTUDIO DRECE Edad Colesterol total Colesterol LDL P95 Varón P95 Mujer P95 Varón P95 Mujer

6 ESTUDIO DRECE Edad Triglicéridos Colesterol HDL P95 Varón P95 Mujer P95 Varón P95 Mujer

7 Fenotipo Lipoproteínas aumentadas Colesterol Triglicéridos Aterogenicidad I Quilomicrones Normal o No IIa LDL Normal +++ IIb LDL y VLDL +++ III IDL +++ IV VLDL Normal o + V Clasificación fenotípica de las dislipemias (Fredrickson-OMS 1970) VLDL y Quilomicrones Normal o +

8 Fenotipo Clasificación fenotípica de las dislipemias (Fredrickson-OMS 1970) Lipoproteínas aumentadas Aspecto del suero I Quilomicrones Lechoso. Capa cremosa superior. Infranadante transparente IIa LDL Transparente IIb LDL y VLDL Transparente o ligeramente opalescente III IDL Opalescente. Fina capa cremosa tras reposo IV VLDL Opalescente. No capa cremosa tras reposo V VLDL y Quilomicrones Opaco. Capa cremosa superior. Infranadante opalescente

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10 Clasificaciónetiológica Primarias(ogenéticas) Secundarias

11 Hipotiroidismo Dislipemias secundarias: Síndrome nefrótico Colestasis Anorexia nerviosa hipercolesterolemia Fármacos(ciclosporina, progestágenos, tiazidas, anabolizantes, glucocorticoides) Hepatocarcinoma Porfiria aguda intermitente

12 Alcohol Dislipemias secundarias: Obesidad y síndrome metabólico Diabetes mellitus hipertrigliceridemias Fármacos (estrógenos, isotretionina, tamoxifeno, glucocorticodes, ciclofosfamida, beta-bloqueantes, sirolimus, antipsicóticos atípicos, etc) Hepatitis aguda Pancreatitis aguda Sida e inhibidores de proteasa Enfermedad renal (proteinuria, insuficiencia renal) Lupus eritematoso sistémico Síndrome de Cushing Acromegalia Lipodistrofias Glucogenosis Disgammaglobulinemias

13 Dislipemias secundarias Glucemia, HbA1c Creatinina, filtrado glomerular Perfil hepático TSH Orina y sedimento

14 Patologías que confieren un riesgo vascular aumentado En ausencia de dichas enfermedades, el perfil lipídico de estos pacientes sería normal. Se requiere intervención sobre dichos niveles lipídicos«normales». Diabetes mellitus, presencia de enfermedad cardiovascular, HIV, enfermedades inflamatorias

15 Dislipemiasprimarias Monogénicas(mutaciones dominantes o recesivas) Poligénicas Genéticas complejas Polimorfismos y SNPs

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17 Dislipemiasprimarias Hiperlipidemias Hipercolesterolemias Hiperlipidemias mixtas Hipertrigliceridemias Hipolipidemias Hipocolesterolemias Hipotrigliceridemias

18 Hiperlipemiasprimarias Alteraciones del metabolismo de las lipoproteínas de origen genético Afectanal5%delapoblación Agregación familiar Aumento de las concentraciones de colesterol y/o triglicéridos Riesgos de enfermedad cardiovascular prematura

19 Importancia del diagnostico precoz: Detectar familiares afectos Iniciar tratamiento lo antes posible Retrasar aparición de enfermedad coronaria Reducción de mortalidad

20 Importancia del diagnóstico etiológico Dislipemia: manifestación de una enfermedad Tratamiento eficaz diagnóstico innecesario Según la causa varía el riesgo de arteriosclerosis y el territorio vascular afectado Si existe, es preferible un tratamiento etiológico Implicaciones económicas para el paciente

21 HIPERCOLESTEROLEMIAS MONOGÉNICAS Hipercolesterolemia familiar ApoB-100 defectuosa familiar Hipercolesterolemia asociada a PCSK9 Hipercolesterolemia autosómica recesiva Genes Fenotipo Riesgo cardiovascular LDLr (HC) (IIa) +++ ApoB (HC) (IIa) +++ Rasgos Xantomas Xantelasmas Arco corneal ECV precoz PCSK9 (HC) (IIa) LDLRAP1 (HC) (IIa) Hiperlipoproteinemia (a) Lp(a) (HC) (IIa) Hipercolesterolemia asociada a sistosterolemia Deficiencia de colesterol- 7-α-hidroxilasa Hiper-α-lipoproteinemia déficit CEPT ABCG5 y ABCG8 (HC) (IIa) +++ Xantomas Arco corneal ECV precoz CYP7A1 (HC) (IIa) +++ CEPT - -

22 HIPERLIPEMIAS MIXTAS MONOGÉNICAS Disbetalipoproteinemia familiar Deficiencia de lipasa ácida lisosomal A HIPERTRIGLICERIDEMIA FAMILIAR Déficit familiar de lipoprotein-lipasa Déficit de ApoC-II, de Apo A-V, de GPIHBP1, de LMF1 Genes Fenotipo Riesgo cardiovascular Rasgos ApoE (HC y HTg) +++ Xantomas palmares Xantomas eruptivos LIPA (HC y HTg) ++ Xantomas tuboeruptivos xantelasmas Genes Fenotipo Riesgo Rasgos LPL QM, HTg Pancreatitis ++ Pancreatitis Xantomas tuberosos ApoCII, ApoA5, GPIHBP1, LMF1 HTg, QM Pancreatitis +++ Xantomas eruptivos Lipemia retinalis

23 HIPOCOLESTEROLEMIAS MONOGÉNICAS Hipoαlipoproteinemia familiar Deficiencia familiar de HDL y enfermedad de Tangier Deficiencia de lecitina colesterol acil tranferasa (LCAT) Aβlipoproteinemia hipoβlipoproteinemia Genes Fenotipo ApoA ABCA1 LCAT ApoB HDL disminuido HDL disminuido, LDL disminuido, Tgelevados HDLbaja, LDL normal, Tgelevados Colesterol disminuido, Tgelevados Riesgo cardiovascular Rasgos +++ ECV precoz - Organomegalia A-β-lipoproteinemia: retraso mental, esteatosis, coagulopatía, neuropatía hipo-β-lipoproteinemia: parece protección cardiovascular

24 HIPOTRIGLICERIDEMIAS MONOGÉNICAS Genes Fenotipo Riesgo cardiovascular Déficit de ApoCIII ApoCIII Tg disminuidos Disminuido - Mutaciones de ANGPTL3 y ANGPTL4 ANGPTL3 y ANGPTL4 Hipotrigliceridemia grave Rasgos - -

25 DISLIPEMIAS PRIMARIAS POLIGÉNICAS HIPERCOLESTEROLEMIAS Hipercolesterolemia poligénica Hiperlipemiafamiliar combinada HIPERTRIGLICERIDEMIAS Hipertrigliceridemia familiar poligénica Genes Fenotipo Riesgo cardiovascular Múltiples genes <10% familiares primer grado Múltiples genes, incremento síntesis ApoB GWAS, ApoCII, ApoAV, ApoAIV (HC) IIa +++ ApoBelevada, VLDL pequeñas, HDL disminuído Tgelevadas, HDL disminuido, asociación con apob baja Rasgos Mayor frecuencia +++ Cardiopatía isquémica familiar % familiares primer grado Tg similares HiperQMsi factores estresantes

26 Dislipemiasgenéticas o primarias: prevalencia Hipercolesterolemia poligénica(> 5%) Hipercolesterolemia familiar monogénica(het. 0,2%) Defecto familiar de apob(rara) Hiperlipemia familiar combinada(1-3 %) Disbetalipoproteinemia(0,01-0,02%); homocigotos E2/E2 1,5-1,8 % Hipertrigliceridemia familiar(0,1-0,2%) Hiperquilomicronemia(raras)

27 Cuándo hay que sospechar una hiperlipemiaprimaria? Hipercolesterolemia severa (colesterol total >300 mg/dl) Triglicéridos >400 mg/dl (descartar previamente causa secundaria) Elevación conjunta del colesterol y de los triglicéridos

28 Cuándo hay que sospechar una hiperlipidemia primaria? Antecedentes familiares de cardiopatía isquémica precoz (antes de los de los 65 años en mujeres y antes de los 55 en varones). Antecedentes familiares de dislipemia Xantomas

29 Objetivos diagnósticos en hiperlipemias Descartar causas de hiperlipemia secundaria Análisis del árbol familiar Pruebas específicas para dislipemia Estimación del riesgo cardiovascular global

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