MÓDULO VIII Signos de alarma o de complicaciones en el embarazo gemelar monocorial

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1 Presentaciones online Miércoles 7 de mayo de 13:00 a 14:00 hs Horacio Aiello MÓDULO VIII Signos de alarma o de complicaciones en el embarazo gemelar monocorial

2 Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial SADIPT 14- Signos de alarma o de complicaciones Requieren evaluación por especialista

3 Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial SADIPT Embarazo Gemelar Monocorial No complicado Anatomía fetal normal en ambos fetos Concentraciones de Hemoglobina similar Crecimiento fetal similar Volumen de líquido amniótico similar Longitud cervical normal

4 Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial SADIPT Embarazo Gemelar Monocorial Discrepancias Complicado En la anatomía fetal En la concentración de Hemoglobina fetal En el crecimiento fetal En el volumen de líquido amniótico Acortamiento cervical

5 Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial SADIPT Signos de alarma Triple o mayor Corionicidad desconocida TN aumentada Anomalía fetal Monoamniótico Discrepancia de vejigas Discrepancia LA Imposibilidad de identificar la membrana intergemelar (MIG) flotando libremente Síndrome transfundido-transfusor Discrepancia de tamaño Peso fetal estimado < p10 Cérvix <25 mm Hidrops fetal Muerte de un gemelo en 2 o 3 trimestre Síntomas maternos que sugieran polihidramnios

6 Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial SADIPT Signos de alarma Triple o mayor Corionicidad desconocida TN aumentada Anomalía fetal Monoamniótico Discrepancia de vejigas Discrepancia LA Imposibilidad de identificar la membrana intergemelar (MIG) flotando libremente Síndrome transfundido-transfusor Discrepancia de tamaño Peso fetal estimado < p10 Cérvix <25 mm Hidrops fetal Muerte de un gemelo en 2 o 3 trimestre Síntomas maternos que sugieran polihidramnios

7 Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial SADIPT Signos de alarma Triple o mayor Mayor riesgo de todo ( > mortalidad perinatal, > prematurez, > índice de complicaciones maternas (por ejemplo preeclampsia), etc.)

8 Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial SADIPT Signos de alarma Triple o mayor Corionicidad desconocida TN aumentada Anomalía fetal Monoamniótico Discrepancia de vejigas Discrepancia LA Imposibilidad de identificar la membrana intergemelar (MIG) flotando libremente Síndrome Transfundido-transfusor Discrepancia de tamaño Peso fetal estimado < p10 Cérvix <25 mm Hidrops fetal Muerte de un gemelo en 2 o 3 trimestre Síntomas maternos que sugieran polihidramnios

9 Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial SADIPT Signos de alarma Corionicidad desconocida Bicorial vs monocorial Seguimiento diferente Complicaciones diferentes Pronóstico diferente Mismos hallazgos con posibles significados diferentes (por ejemplo discordancia de TN) Es un objetivo primordial establecer la corionicidad desde el primer trimestre

10 Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial SADIPT Signos de alarma 1er trimestre Diferencias de tamaño Diferencias de líquido amniótico Diferencias de translucencia nucal

11 Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial SADIPT Signos de alarma 1er trimestre Diferencias de tamaño y de LA Diferencia de la longitud cráneo-caudal (LCC) entre ambos fetos > 12 mm BVM-LA > 5 cm en un saco y < 3 cm en el otro Mayor riesgo de resultado adverso: STT RCIUs Muerte perinatal

12 Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial SADIPT Diferencias de tamaño Signos de alarma 1er trimestre CRL 83.8 mm CRL 61.3 mm Diferencia de la LCC entre ambos fetos > 12 mm

13 Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial SADIPT Diferencias de LA Signos de alarma 1er trimestre BVM-LA > 5 cm en un saco y < 3 cm en el otro

14 Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial SADIPT Signos de alarma Mayor riesgo de : Discordancia de TN > 20% STT Discordancia de TN = (TN> - TN<) x 100 / TN> TN 1,0 mm TN 3.0 mm Discordancia de TN 67 %

15 Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial SADIPT Signos de alarma Mayor riesgo de : Discordancia de TN > 20% STT Embarazo MC

16 Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial SADIPT Signos de alarma Semana 16 en adelante o o o.inserción velamentosa de un feto y excéntrica del otro (definido a más de 2 cm del fin de la placenta) y.discordancia en los BVM-LA.Discordancia en los BVM-LA y Mayor riesgo de resultado adverso : STT RCIUs Muerte.Diferencias en la circunferencia abdominal > 6 mm.inserción velamentosa de un feto y excéntrica del otro y.diferencias en la circunferencia abdominal > 13 mm.diferencia en la circunferencia abdominal > 24 mm Lewi et al. FTD 2010

17 Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial SADIPT Inserción velamentosa (anormal) de un feto y normal del otro (definido a más de 2 cm del borde de la placenta) y Discordancia en los BVM-LA Inserción velamentosa (anormal) Discordancia en los BVM-LA Inserción normal (central o excéntrica) Lewi et al. FTD 2010

18 Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial SADIPT Discordancia en los BVM-LA y Diferencias en la circunferencia abdominal > 6 mm Diferencia en circunferencia abdominal > 6 mm Discordancia en los BVM-LA Lewi et al. FTD 2010

19 Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial SADIPT Inserción velamentosa de un feto y normal del otro y Diferencias en la circunferencia abdominal > 13 mm Inserción velamentosa (anormal) Diferencia en circunferencia abdominal > 13 mm Inserción normal (central o excéntrica) Lewi et al. FTD 2010

20 Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial SADIPT Diferencia en la circunferencia abdominal > 24 mm Lewi et al. FTD 2010

21 segundo trimestre: signos de alarma Derivada a las 15 semanas por embarazo gemelar MCMA BVM 22 mm 53 mm CRL 87 y 100 mm

22 Segundo trimestre: signos de alarma Inserción marginal Inserción central

23 Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial SADIPT Signos de alarma Otros marcadores Mayor riesgo de resultado adverso: STT RCIUs Muerte Discordancia evidente y persistente en el tamaño de las vejigas (más de 30 ) Falta de visualización de la membrana intergemelar (MIG) entre semanas 16 y 24. Plegamiento de la MIG y/o cordón umbilical pegado en gran parte de su trayecto al cuerpo fetal (como signo de oligoamnios severo un gemelo)

24 Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial SADIPT Signos de alarma Mayor riesgo de : Otros marcadores STT Discordancia evidente y persistente en el tamaño de las vejigas (más de 30 ) Falta de visualización de la membrana intergemelar (MIG) entre semanas 16 y 24 Plegamiento de la MIG y/o cordón umbilical pegado en gran parte de su trayecto al cuerpo fetal (como signo de oligoamnios severo un gemelo)

25 Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial SADIPT Signos de alarma Mayor riesgo de : Discordancia evidente y persistente en el tamaño de las vejigas STT

26 Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial SADIPT Signos de alarma Mayor riesgo de : Discordancia evidente y persistente en el tamaño de las vejigas STT Vejiga presente Ausencia de vejiga

27 STT + Láser Embarazo gemelar MCBA: seguimiento CRL: 54.9 mm 45.3 mm TN: 1.7 mm 1.5 mm 17 sem 214 gr (p88) 172 gr (p27) Discrepancia de peso: 19% BVM 87 mm 31 mm

28 STT + Láser BVM 97,5 mm BVM 16 mm 17,3 semanas 17.4 sem: Fetoscopía

29 STT + Láser 35 semanas: Cesárea electiva Feto 1 (ex receptor): 2340 gr Feto 2 (ex donante): 2210 gr Internación conjunta Alta a las 72 hs

30 Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial SADIPT Signos de alarma Mayor riesgo de : Otros marcadores STT RCIUs Es decir, mayor riesgo de : Prematurez Daño neurológico Muerte Discordancia evidente y persistente en el tamaño de las vejigas (más de 30 ) Falta de visualización de la membrana intergemelar (MIG) entre semanas 16 y 24 Plegamiento de la MIG y/o cordón umbilical pegado en gran parte de su trayecto al cuerpo fetal (como signo de oligoamnios severo un gemelo)

31 Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial SADIPT Signos de alarma Mayor riesgo de : Falta de visualización de la MIG flotando libremente STT RCIUs MIG flotando libremente MIG flotando libremente

32 Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial SADIPT Signos de alarma Mayor riesgo de : Otros marcadores STT RCIUs Es decir, mayor riesgo de : Prematurez Daño neurológico Muerte Discordancia evidente y persistente en el tamaño de las vejigas (más de 30 ) Falta de visualización de la membrana intergemelar (MIG) entre semanas 16 y 24 Plegamiento de la MIG y/o cordón umbilical pegado en gran parte de su trayecto al cuerpo fetal (como signo de oligoamnios severo un gemelo)

33 Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial SADIPT Signos de alarma Mayor riesgo de : Cordón pegado al feto STT RCIUs

34 Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial SADIPT Signos de alarma Mayor riesgo de : Plegamiento de la MIG STT RCIUs Plegamiento de la MIG, la cual no se encuentra flotando libremente

35 Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial SADIPT Signos de alarma Triple o mayor Corionicidad desconocida TN aumentada Anomalía fetal Monoamniótico Discrepancia de vejigas Discrepancia LA Imposibilidad de identificar la membrana intergemelar (MIG) flotando libremente Síndrome Transfundido-transfusor Discrepancia de tamaño Peso fetal estimado < p10 Cérvix <25 mm Hidrops fetal Muerte de un gemelo en 2 o 3 trimestre Síntomas maternos que sugieran polihidramnios

36 Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial SADIPT Signos de alarma Anomalía fetal Los gemelos monocoriales (monocigotas) presentan mayor riesgo de defectos congénitos que los embarazos únicos En la mayoría de los casos, uno solo de los gemelos está afectado

37 Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial SADIPT Defectos mayores con alta letalidad intrauterina TRAP Anencefalia y otros DTN craneanos Cardiopatías y defectos con descompensación hemodinámica (teratoma, MAQ, hidrotórax) Defectos mayores con baja letalidad intrauterina Espina bífida Onfalocele Signos de alarma Anomalía fetal Defectos que no comprometen la vitalidad fetal Riñón multiquístico unilateral, fisura labial

38 Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial SADIPT Signos de alarma Anomalía fetal Mayor riesgo de muerte de 1 feto Es decir, mayor riesgo para el otro feto de: Prematurez Daño neurológico Muerte Defectos mayores con alta letalidad intrauterina TRAP Anencefalia y otros DTN craneanos Cardiopatías y defectos con descompensación hemodinámica (teratoma, MAQ, hidrotórax) Defectos mayores con baja letalidad intrauterina Espina bífida Onfalocele, gastrosquisis Defectos que no comprometen la vitalidad fetal Riñón multiquístico unilateral, fisura labial

39 Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial SADIPT Signos de alarma TRAP * * Mayor riesgo para el cogemelo de: Prematurez Daño neurológico Muerte (*) gemelo acárdico-acéfalo

40 TRAP Derivada a las 23 semanas con diagnóstico de MCBA con secuencia TRAP

41 TRAP Ablación láser

42 Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial SADIPT Signos de alarma Triple o mayor Corionicidad desconocida TN aumentada Anomalía fetal Monoamniótico Discrepancia de vejigas Discrepancia LA Imposibilidad de identificar la membrana intergemelar (MIG) flotando libremente Síndrome Transfundido-transfusor Discrepancia de tamaño Peso fetal estimado < p10 Cérvix <25 mm Hidrops fetal Muerte de un gemelo en 2 o 3 trimestre Síntomas maternos que sugieran polihidramnios

43 Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial SADIPT Signos de alarma Monoamniótico Mayor riesgo de: Prematurez Daño neurológico Muerte (entrecruzamiento de cordones) Entrecruzamiento de cordones

44 MCMA Derivada a las 18 semanas para control de embarazo gemelar monocorial monoamniótico Ambos con RCIU, diferencia de peso del 36%. Feto mas grande: Atresia pulmonar con CIV Cariotipo: 46,XX FISH 22q: normal

45

46 Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial SADIPT Signos de alarma Triple o mayor Corionicidad desconocida TN aumentada Anomalía fetal Monoamniótico Discrepancia de vejigas Discrepancia LA Imposibilidad de identificar la membrana intergemelar (MIG) flotando libremente Síndrome Transfundido-transfusor Discrepancia de tamaño Peso fetal estimado < p10 Cérvix <25 mm Hidrops fetal Muerte de un gemelo en 2 o 3 trimestre Síntomas maternos que sugieran polihidramnios

47 Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial SADIPT Signos de alarma LC acortada (< 25 mm) Mayor riesgo de: Prematurez OCI OCE Ecografía transvaginal

48 Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial SADIPT Signos de alarma Mayor riesgo de: Anemia y policitemia TAPS (anemia-policitemia) Definición postnatal [Hb] < 5g/dL + Hto > 65% Prematurez Daño neurológico Muerte Anémico Policitémico Definición prenatal PS-ACM: > 1,5 MoM + < 0,8 MoM Anémico Policitémico Evaluación del PS-ACM (pico sistólico arteria cerebral media)

49 Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial SADIPT TAPS: Diferencia en el PS-ACM Diferencia en ecogenicidad placentaria

50 STT + Amniorreducción Derivada a las 23 semanas por sospecha de STT Estadio I con BVM-LA en el receptor de 185 mm, acortamiento cervical y despegamiento de la membrana corioamniótica. Amnioreducciones seriadas 23.4 semanas: 3L 25.2 semanas: 4.3L 26.6 semanas: 3L

51 STT + Amniorreducción Receptor: hipertrofia de VD, derrame pericárdico y DV reverso Cesárea electiva las 31 semanas Receptor: 1470g HTO: 48,0% Tranfusor: 1360g HTO: 47,5%

52 STT + Amniorreducción Estenosis pulmonar: valvuloplastia

53 STT + Amniorreducción

54 Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial SADIPT Signos de alarma Requieren evaluación por especialista

55 Muchas gracias por su atención! Responderemos las preguntas que se hagan por el chat durante los próximos 20 Todos los módulos de la Guía podrán ser vistos y escuchados en nuestra página: Próximamente: Aparecerá el 2 nro de Newsletter SADIPT. Anunciaremos nuestros próximos encuentros online: Screening en medicina fetal y perinatología? Será posible inscribirse a los cursos online de Medicina Fetal Barcelona con 15% de descuento para los socios de SADIPT Muy importante! Está abierta la inscripción a SADIPT del año en

56 Primer trimestre: signos de alarma Derivada a las 15 semanas por embarazo gemelar MCMA BVM 22 mm 53 mm CRL 87 y 100 mm

57 Primer trimestre: signos de alarma Inserción marginal Inserción central

58 Primer trimestre: signos de alarma Ecografía 12 semanas TN 0.7 mm TN 3.4 mm

59 TRAP Derivada a las 23 semanas con diagnóstico de MCBA con secuencia TRAP

60 TRAP Ablación láser

61 STT + Láser Embarazo gemelar MCBA: seguimiento TN: 1.5 mm 1.7 mm CRL: 54.9 mm 55.3 mm 17 sem 214 gr (p88) 172 gr (p27) BVM 87 mm 31 mm Discrepancia de peso: 19%

62 STT + Láser BVM 97,5 mm BVM 16 mm 17,3 semanas 17.4 sem: Fetoscopía

63 STT + Láser 35 semanas: Cesárea electiva Feto 1 (ex receptor): 2340 gr Feto 2 (ex donante): 2210 gr Internación conjunta Alta a las 72 hs

64 STT + Amniorreducción Derivada a las 23 semanas por sospecha de STT Estadio I con BVM-LA en el receptor de 185 mm, acortamiento cervical y despegamiento de la membrana corioamniótica. Amnioreducciones seriadas 23.4 semanas: 3L 25.2 semanas: 4.3L 26.6 semanas: 3L

65 STT + Amniorreducción Receptor: DV reverso y derrame pericárdico Cesárea electiva las 31 semanas Receptor: Tranfusor: 1470g HTO: g HTO: 47,5% Estenosis pulmonar: valvuloplastia

66 MCMA Derivada a las 18 semanas para control de embarazo gemelar monocorial monoamniótico Ambos con RCIU, diferencia de peso del 36%. Feto mas grande: Atresia pulmonar con CIV Cariotipo: 46, XX FISH 22q: normal

67 MCMA 29.5 semanas: muerte fetal de ambos gemelos 750g 970g

68 RCIUs Embarazo MCBA de 18.5 semanas Diferencia de peso: 28% RCIU selectivo RCIU selectivo tipo III

69 RCIUs Diferencia de peso: 34% Feto 1: p<3 + oligoamnios Maduración pulmonar fetal 29 semanas: cesárea electiva Feto 1: 1270g HTO 48% Feto 2: 1710g HTO 53%

70 Discrepancia de LA Screening de primer trimestre Feto 1 Feto2 CRL TN HN Si Si VT DV Norm Norm Norm Norm BVM-LA Inserción cordón 15.3 semanas Centr al Margin al 66 mm 17 mm Sema nas BVM- LA Peso mm 24% mm 32% mm 27% mm 27% 22 Embarazo 2 mm en curso 25% 24 1 mm 24% 145 gr (p84) y 117 gr (p23) Diferencia de peso 19 % 27 5 mm 12% 29 3 mm 22%

71 Muchas gracias por su atención! Responderemos las preguntas que se hagan por el chat durante los próximos 20 Todos los módulos de la Guía podrán ser vistos y escuchados en nuestra página: Próximamente: Aparecerá el 2 nro de Newsletter SADIPT. Anunciaremos nuestros próximos encuentros online: Screening en medicina fetal y perinatología? Será posible inscribirse a los cursos online de Medicina Fetal Barcelona con 15% de descuento para los socios de SADIPT Muy importante! Está abierta la inscripción a SADIPT del año en

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