ESTADO LIBRE ASOCIADO DE PUERTO RICO CÁMARA DE REPRESENTANTES. P. de la C DE NOVIEMBRE DE Presentado por la representante Méndez Silva

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1 ESTADO LIBRE ASOCIADO DE PUERTO RICO ma. Asamblea Legislativa ta. Sesión Ordinaria CÁMARA DE REPRESENTANTES P. de la C. DE NOVIEMBRE DE 0 Presentado por la representante Méndez Silva Referido a las Comisiones de lo Jurídico; y de Salud LEY Para requerir a toda persona natural en Puerto Rico que presente una reclamación de daños y perjuicios notificar a todo plan de salud autoasegurado, asegurador de salud o incapacidad u organización de servicios de salud cualquier acción judicial, extrajudicial o administrativa que presente contra un tercero que le haya causado daños y que dichos daños hayan sido total o parcialmente pagados por el plan de salud a favor del reclamante, de modo que dicho plan de salud autoasegurado, asegurador de salud o incapacidad u organización de servicios de salud pueda ejercer su derecho de subrogación, según pactados en la póliza o plan de cuidado de salud. EXPOSICIÓN DE MOTIVOS Es política pública del Estado Libre Asociado de Puerto Rico el procurar que las primas de planes de salud o de incapacidad puedan ser las más bajas posible para el beneficio del pueblo de Puerto Rico. De igual forma, es política pública en Puerto Rico buscar alternativas para reducir el fraude y el abuso contra los planes de salud y de incapacidad, así como poder maximizar el rendimiento y el uso adecuado de los fondos públicos para el beneficio de los usuarios de los planes de salud y de incapacidad que se nutren de los mismos. En Puerto Rico, cuando una persona, mediando culpa o negligencia, o incumpliendo con alguna obligación contractual, le provoca daños físicos, emocionales o mentales a otra, dichos daños son sufragados, en todo o en parte, por algún plan de salud o de incapacidad del cual la persona damnificada es beneficiaria. Algunos de dichos

2 planes de salud o incapacidad tienen cláusulas de subrogación en las cuales se reservan el derecho de recobrar del tercero causante del daño lo que hayan gastado en el pago de beneficios a favor de la persona perjudicada. Es preciso señalar, que tal derecho de subrogación hace que los planes de salud o incapacidad, como cuestión de derecho, tengan la opción de intervenir en dichos pleitos de conformidad con la Regla de las de Procedimiento Civil de Puerto Rico sobre Intervención, ya que una vez quedan estipuladas dichas cláusulas de subrogación y las mismas son aceptadas por las personas que se suscriben o contratan con planes de salud o de incapacidad por virtud de tal contrato, quedan obligadas a cumplir con todo lo estipulado en el mismo. Sin embargo, muchas veces este derecho de subrogación no se ejerce debido a que el plan de salud autoasegurado, el asegurador de salud o incapacidad u organización de servicios de salud nunca se entera de que los beneficios que ha pagado bajo el plan fueron consecuencia de actos u omisiones culposos o negligentes imputables a un tercero. Esta falta de notificación, además de impedir que el plan de salud autoasegurado, asegurador de salud o incapacidad u organización de servicios de salud pueda ejercer sus derechos en beneficio del plan, puede amenazar su solvencia actuarial y la del plan patronal o gubernamental; la cual es de suma importancia al momento de que los beneficiarios vayan a utilizar los servicios de salud para los cuales son contratados. Los planes de salud autoasegurados, aseguradores de salud o incapacidad u organizaciones de servicios de salud que se perjudican con la falta de notificación pueden ser tanto entidades privadas como públicas. Como regla general, actualmente, la mayoría de las personas que tienen un plan de salud o de incapacidad en Puerto Rico lo poseen como parte de sus beneficios patronales, sus beneficios como miembros de alguna organización cívica, asociación o colegio profesional, o bien porque son partícipes de algún plan de salud público (por ejemplo el Plan de Salud del Gobierno de Puerto Rico y Medicare) o uno privado financiado parcial o totalmente por el gobierno estatal o federal (como por ejemplo los planes Medicare Advantage, el plan de salud de los empleados del Gobierno Federal en Puerto Rico o el Plan de Salud de los Empleados del Gobierno de Puerto Rico y sus Municipios). Por tanto, el no darle la oportunidad a un plan de salud o de incapacidad, público o privado, para ejercer su derecho de subrogación, tiene un impacto significativo en varios programas gubernamentales, por lo que envuelve un asunto de alto interés público. Además, el que los planes de salud o de incapacidad privados o públicos, no puedan ejercer su derecho de subrogación trae efectos variados que impactan de forma directa o indirecta a todos los puertorriqueños. Entre los efectos nocivos de alto interés público que pueden ser identificados, se encuentran los siguientes: ) Las reclamaciones de servicios médicos u hospitalarios pagadas por un plan, que de otra manera podrían ser recuperadas, se reputan como gastos

3 de utilización que se incluyen como parte de la experiencia de un plan grupal o colectivo. ) Las primas de los planes de salud o de incapacidad, las cuales corresponden a los gastos de utilización, aumentan porque toman en cuenta estos gastos, los cuales pudieran de otra manera recobrarse. ) Impide que el plan de salud (como por ejemplo, el Plan de Salud Gubernamental) que es costeado con fondos públicos estatales o federales, o de incapacidad, pueda recuperar dichos gastos para reutilizar el dinero en beneficio de las poblaciones que atiende. En contraste, el problema actual que existe es que al no existir la obligación de notificación que se pretende establecer con esta Ley, personas se estarían beneficiando injustamente a costa del interés público, ya que el damnificado pudiera recibir doble indemnización por los mismos daños físicos, emocionales o mentales sufridos cuando recibe tanto los beneficios del plan como el cobro de una sentencia o transacción extrajudicial contra el causante del daño. También pudiera resultar en un aprovechamiento injusto a favor del tercero causante del daño, ya que transando alguna indemnización directamente a la persona damnificada, sin la intervención del plan de salud autoasegurado, asegurador de salud o incapacidad u organización de servicios de salud, se evita tener que negociar con este último el pago por los beneficios de los cuales es responsable al amparo del derecho de subrogación del plan. Por lo cual, esta Asamblea Legislativa entiende meritorio que se establezca la obligación a toda parte demandante y a su abogado, de notificar al plan de salud autoasegurado, asegurador de salud o incapacidad u organización de servicios de salud cuando se presente un litigio mediante el cual reclame indemnización de daños físicos o mentales que hayan sido sufragados, en todo o en parte, por el plan de salud o incapacidad que haya actuado como una fuente colateral de indemnización, lo cual contribuye a la estabilidad de las primas y que, en el caso del Plan de Salud del Gobierno de Puerto Rico, el erario público pueda recobrar dinero del causante del daño. De la misma manera, esta Asamblea Legislativa entiende que las agencias administrativas y los Tribunales de Justicia en Puerto Rico deben colaborar para la consecución de los propósitos de esta Ley, como parte de su función en la administración de la justicia. DECRÉTASE POR LA ASAMBLEA LEGISLATIVA DE PUERTO RICO: Artículo.-Toda persona natural que en Puerto Rico reclame indemnización de parte de otra persona natural o jurídica por daños físicos o mentales sufridos a consecuencia de algún acto culposo o negligente por parte de dicha otra persona, o a

4 0 0 consecuencia del incumplimiento de dicha otra persona con alguna obligación contractual, los cuales puedan haber sido sufragados en todo o en parte por un plan de salud o de incapacidad, del cual el reclamante hubiere sido beneficiario al momento de los hechos, está obligado a notificarle por escrito al plan de salud autoasegurado, asegurador de salud o incapacidad u organización de servicios de salud, que ha instado una reclamación administrativa o judicial contra el causante de los daños, o que mediante negociación extrajudicial con el causante de los daños, se propone llegar a un acuerdo para transar su reclamación. La obligación que impone esta Ley al asegurado se extiende al abogado que lo representa en la reclamación extrajudicial, judicial o administrativa. La obligación del asegurado y del abogado de notificar será independiente de si el plan de salud autoasegurado, asegurador de salud o incapacidad, u organización de servicios de salud, haya reservado su derecho a subrogarse por escrito. Artículo.-La notificación se hará mediante correo certificado con acuse de recibo a la dirección que haya dispuesto el plan de salud autoasegurado, el asegurador de salud o incapacidad u organización de servicios de salud para estos propósitos, y de no haber sido designada tal dirección, la notificación se hará a la oficina principal del plan de salud autoasegurado, asegurador de salud o incapacidad u organización de servicios de salud, o a su agente general designado para recibir emplazamientos en Puerto Rico. En los casos en que se haya instado contra el tercero que se alegue ser el causante de los daños una acción administrativa o judicial, se deberá incluir copia de la misma junto con la notificación. Artículo.-La notificación deberá contener, cuando menos:

5 0 0 a) el nombre completo del reclamante, b) número de póliza, contrato o identificación del plan, c) la fecha de los hechos que dan lugar a la reclamación, d) el nombre y la dirección de la persona o entidad contra la cual se hace la reclamación, e) una relación de los hechos que dan origen a la reclamación, f) una descripción de las lesiones físicas, mentales o emocionales recibidas a consecuencia de los hechos que se alegan contra el reclamado y g) una expresión de que la notificación se está haciendo en virtud de esta ley. Artículo.-El plan de salud autoasegurado, asegurador de salud o incapacidad u organización de servicios de salud tendrá la obligación de responder a dicha notificación dentro de un término que no excederá de cuarenta y cinco () días a partir de la fecha del matasellos o de recibo en caso de que se haya enviado mediante mensajero o medios electrónicos. En su respuesta, el plan de salud autoasegurado, asegurador de salud o incapacidad u organización de servicios de salud proveerá al reclamante: a) un desglose de los beneficios de salud o de incapacidad pagados que estén relacionados con el incidente, y b) copia del documento en el cual ampare su derecho a reclamar indemnización contra el tercero por dichos gastos. Si el plan de salud autoasegurado, asegurador de salud o incapacidad u organización de servicios de salud que hubiere sido apropiadamente notificado fallare en responder a la notificación dentro del término de cuarenta y cinco () días establecido

6 0 0 en este Artículo, se entenderá que ha renunciado a su derecho de subrogación y no podrá reclamar dicho derecho de manera judicial, extrajudicial o administrativa. Por tanto, un plan de salud autoasegurado, asegurador de salud o incapacidad u organización de servicios de salud que haya respondido a una notificación al amparo de lo establecido en esta Ley, habrá salvaguardado su derecho a exigir indemnización por lo que haya pagado bajo el plan a manera de beneficios, y podrá reclamar dicho derecho de manera judicial, extrajudicial o administrativa. Artículo.-Un plan de salud autoasegurado, asegurador de salud o incapacidad u organización de servicios de salud que haya sido notificado de acuerdo a los términos de esta Ley, o que haya advenido en conocimiento de algún otro modo de la existencia de una reclamación administrativa o judicial en la cual pueda tener interés bajo su derecho a subrogarse, podrá solicitar intervención en dicho pleito y se le deberá reconocer su derecho a intervenir de conformidad con la Regla. de Procedimiento Civil de Puerto Rico sobre la intervención como cuestión de derecho, siempre que presente ante el foro en cuestión, como evidencia prima facie, prueba acreditativa de que tiene tal derecho a subrogarse y de que ha pagado beneficios de salud o incapacidad que pueden estar relacionados con los hechos que se alegan en el pleito. La decisión de un plan de salud autoasegurado, asegurador de salud o incapacidad u organización de servicios de salud de no intervenir en un pleito no se interpretará, por sí sola, como una renuncia a sus derechos de subrogación. Artículo.-Toda persona natural que presente una acción administrativa o judicial en la cual reclame daños físicos o mentales según cubiertos por esta ley deberá presentar

7 0 0 ante el foro en cuestión, no más tarde de treinta (0) días a partir de la presentación de dicha acción, una moción informativa juramentada en la que acredite que ha cumplido con el requisito de notificación dispuesto en esta Ley, incluyendo copia de dicha notificación y del acuse de recibo, o por el contrario, deberá incluir una declaración jurada expresando que no tiene obligación de notificar ya que no tenía cubierta bajo ningún plan de salud o de incapacidad a la fecha de los hechos que se alegan en la reclamación. La agencia o tribunal, a instancia de parte o por iniciativa propia, podrá desestimar la reclamación si el reclamante no pudiera acreditar el cumplimiento oportuno con esta disposición. La agencia o tribunal tendrán discreción para permitir la continuación de los procedimientos sin haberse cumplido con el requisito de notificación cuando exista justa causa que haga imposible el cumplimiento del reclamante con su obligación de notificar. En tal caso, se deberá dar fiel cumplimiento con el requisito de notificación tan pronto como las circunstancias permitan dicho cumplimiento. La desestimación de una reclamación bajo estas disposiciones será sin perjuicio del derecho de subrogación del plan de salud autoasegurado, asegurador de salud o incapacidad u organización de servicios de salud. En adición, la obligación impuesta bajo esta Ley al asegurado se extiende también al abogado que lo representa en la reclamación extrajudicial, judicial o administrativa. Artículo.-Ninguna agencia administrativa o tribunal en Puerto Rico aprobará un acuerdo transaccional que culmine una controversia en las cuales se aleguen daños físicos o mentales según cubiertos por esta ley, ni emitirá una resolución o sentencia poniendo fin a tal controversia, hasta que se haya acreditado el cumplimiento del reclamante con

8 0 0 su obligación de notificación exigido por esta ley, y se haya expirado el término concedido al plan de salud autoasegurado, asegurador de salud o incapacidad u organización de servicios de salud para contestar o intervenir en el pleito. Si existieren circunstancias extraordinarias en las cuales se hubiere hecho imposible el cumplimiento del reclamante con dicha obligación de notificación, la agencia o tribunal emitirá su resolución o sentencia exponiendo sus determinaciones de los hechos que hayan rendido imposible el cumplimiento, y expresando que en interés de la justicia, procede que se dicte la sentencia o resolución poniendo fin a la controversia. Las siguientes causales constituirán justa causa para la falta de notificación oportuna: a) El plan de salud autoasegurado, asegurador u organización de servicios de salud ya no tiene operaciones en Puerto Rico, o b) El plan de salud autoasegurado, asegurador u organización de servicios de salud está bajo un proceso de quiebra, rehabilitación o liquidación y no se ha podido identificar o contactar al administrador o liquidador a cargo de la operación. Artículo.-No se podrá otorgar ningún acuerdo extrajudicial en Puerto Rico que ponga fin a una controversia en la cual estuvieren envueltas reclamaciones de daños físicos o mentales que hubieren sido sufragadas en todo o en parte por un plan de salud o de incapacidad, sin que se haya cumplido con la obligación de notificación establecida por esta Ley y se haya dado oportunidad al plan de salud, asegurador u organización de servicios de salud de intervenir en las negociaciones y reclamar sus derechos contra el

9 0 tercero causante de los daños. Todo acuerdo transaccional otorgado en violación de estas disposiciones será nulo respecto a la exoneración de responsabilidad contenido en el acuerdo que afecte los derechos del plan de salud o de incapacidad para reclamar contra el tercero causante del daño o contra el reclamante que haya sido indemnizado por éste. En este último caso, la reclamación del plan de salud autoasegurado, asegurador de salud o incapacidad u organización de servicios de salud contra el reclamante que haya sido indemnizado por el tercero causante del daño se limitará a la cantidad pagada por éste último bajo el acuerdo, sin perjuicio del derecho del plan de salud autoasegurado, asegurador u organización de servicios de salud de recobrar del tercero cualquier cantidad que reste para completar la suma total pagada a manera de beneficios bajo el plan. Artículo.-Esta Ley comenzará a regir inmediatamente luego de su aprobación y será de aplicación a todo litigio o acción ante una agencia administrativa que comience o sea radicada luego de la aprobación de esta Ley.