Programa Agroindustria Familiar Fondo de Financiamiento de Inversiones FORMULARIO DE SOLICITUD DE PRESTAMO INDIVIDUAL CONSIDERACIONES GENERALES

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1 Programa Agroindustria Familiar Fondo de Financiamiento de Inversiones FORMULARIO DE SOLICITUD DE PRESTAMO INDIVIDUAL CONSIDERACIONES GENERALES DESTINATARIOS Emprendimientos familiares de producción agroindustrial que produzcan y/o agreguen valor a materias primas para su comercialización enmarcados en el Programa de Desarrollo Rural y Agricultura Familiar (Resol. 401/08 Ministerio de la Producción) que cumplan con los requisitos de la línea. Serán sujetos de financiamiento: a) Productores primarios: producen materias primas. b) Productores primarios y elaboradores: producen materias primas y agregan valor. c) Elaboradores: agregan valor con materias primas de terceros. d) Cooperativas de productores: agregan valor con materias primas propias o de terceros. Todos los solicitantes deben ser productores y/o elaboradores con una facturación mensual de hasta $ MONTO A OTORGAR El monto a solicitar tendrá un límite de acuerdo a cada categoría según el siguiente detalle: 1- Personales individuales hasta $ Asociativos de 2 a 4 miembros hasta $ Asociativos de 5 a 10 miembros hasta $ Cooperativas hasta $ PLAZO Se establecerá de acuerdo al proyecto y a propuesta del evaluador del mismo con un plazo máximo de veinticuatro (24) meses. Podrá otorgarse un período de gracia de hasta seis (6) meses contados desde la fecha de desembolso, sujeto a evaluación del Comité Coordinador e incluidos en el plazo de devolución. Este formulario tendrá que ser presentado por cada solicitante en carácter de declaración jurada, y deberá contar el aval técnico de un profesional idóneo. Deberá estar acompañado de: - Copia de DNI. - Certificado de domicilio. - Constancia de CUIT/CUIL. - Constancia de inscripción fiscal, habilitación municipal y de todos los registros correspondientes a la actividad desarrollada. - Aval/es de Instituciones. - Copia de títulos y documentación respaldatoria de los bienes que declare tener. 1 El criterio de selección establece una facturación mensual de hasta 60 canastas básicas totales, medidas en unidades de adulto equivalente al momento de la apertura de la convocatoria (INDEC).

2 I. INFORMACIÓN PERSONAL DEL SOLICITANTE NOMBRE y APELLIDO RAZON SOCIAL DNI DOMICILIO LOCALIDAD/CP TELÉFONO CORREO ELECTRONICO ESTADO CIVIL NOMBRE y APELLIDO del CÓNYUGE CANT. HIJOS NO EMANCIPADOS PROFESIÓN, OFICIO u OCUPACIÓN ESTUDIOS CURSADOS NOMBRE y APELLIDO RAZON SOCIAL DNI DOMICILIO LOCALIDAD/CP TELÉFONO CORREO ELECTRONICO ESTADO CIVIL NOMBRE y APELLIDO del CÓNYUGE CANT. HIJOS NO EMANCIPADOS PROFESIÓN, OFICIO u OCUPACIÓN ESTUDIOS CURSADOS NOMBRE y APELLIDO RAZON SOCIAL DNI DOMICILIO LOCALIDAD/CP TELÉFONO CORREO ELECTRONICO ESTADO CIVIL NOMBRE y APELLIDO del CÓNYUGE CANT. HIJOS NO EMANCIPADOS PROFESIÓN, OFICIO u OCUPACIÓN ESTUDIOS CURSADOS CUIL/CUIT CUIL/CUIT CUIL/CUIT

3 NOMBRE y APELLIDO RAZON SOCIAL DNI DOMICILIO LOCALIDAD/CP TELÉFONO CORREO ELECTRONICO ESTADO CIVIL NOMBRE y APELLIDO del CÓNYUGE CANT. HIJOS NO EMANCIPADOS PROFESIÓN, OFICIO u OCUPACIÓN ESTUDIOS CURSADOS CUIL/CUIT II. INFORMACIÓN PERSONAL DEL RESPONSABLE TÉCNICO DEL PROYECTO DE ASISTENCIA TÉCNICA COMPLEMENTARIO NOMBRE y APELLIDO DNI DOMICILIO LOCALIDAD/CP TELÉFONO CORREO ELECTRONICO PROFESIÓN Nº de MATRÍCULA INSTITUCIÓN de REFERENCIA III. AVAL INSTITUCIONAL (Repetir en caso de ser necesario) NOMBRE INSTITUCIÓN PERSONA de CONTACTO DOMICILIO LOCALIDAD/CP TELÉFONO CORREO ELECTRONICO IV. SITUACIÓN PRODUCTIVA ACTUAL Características productivas de la empresa familiar. (Describa, máximo 300 palabras). Agrícola: Detalle de cultivos. Superficie por año. Rendimientos. Frutihortícola: Tipo y variedades de la plantación. Cantidad de plantas. Edad. Ganadero: Tipo de explotación: lechera/invernada/cría/engorde a corral/otras. Cantidad de cabezas por categoría. Apícola: Cantidad de colmenas. Ubicación. Producción/colmena.

4 Agroindustriales: Principales actividades de la empresa. Capacidad de producción por tipo de producto agroindustrial. Tipo de tecnología aplicada. Otros: Detallar su modelo productivo y volumen. En caso de ser servicios explicitar sus principales factores de calidad y su modelo de negocio. En caso de ampliar la información deberá adicionarla como anexo al presente formulario. V. LOCALIZACIÓN DE LA PRODUCCIÓN y DOMICILIO DEL PROYECTO CAMPO/TERRENO DOMICILIO/LOCALIDAD Ha/m² INVERSIÓN PROPIO ARRENDADO CEDIDO COMODATO OTRO Describa el lugar (casa, habitaciones, galpón, local, servicios, accesos, etc.), más alguna información que considere pertinente en la descripción.. VI. TÍTULO DEL PROYECTO: VII. DESTINO DE LAS INVERSIONES A REALIZARSE

5 DESTINO DE LAS INVERSIONES DETALLE de las INVERSIONES y GASTOS a REALIZAR con el PRÉSTAMO ACTIVO FIJO (Maquinarias, equipos, herramientas, instalaciones, otros) NUEVO/ DESCRIPCIÓN CANTIDAD $/UNIDAD TOTAL ($) TRIMESTRE USADO MAQUINARIAS y EQUIPOS (Detalle) Herramientas (Detalle) Instalaciones y muebles (Detalle) Otros (Detalle) TOTAL EN ACTIVO FIJO 0 CAPITAL DE TRABAJO (Insumos, materiales, otros) NUEVO/ DESCRIPCIÓN CANTIDAD $/UNIDAD TOTAL ($) TRIMESTRE USADO Insumos (Detalle)

6 Materiales (Detalle) Otros (Detalle) TOTAL EN CAPITAL DE TRABAJO 0 TOTAL PRÉSTAMO (ACTIVO FIJO + CAPITAL DE TRABAJO) 0 DESTINO DE LAS INVERSIONES DETALLE de las INVERSIONES y GASTOS a REALIZARSE por el SOLICITANTE ACTIVO FIJO (Maquinarias, equipos, herramientas, instalaciones, otros) NUEVO/ DESCRIPCIÓN CANTIDAD $/UNIDAD TOTAL ($) TRIMESTRE USADO MAQUINARIAS y EQUIPOS (Detalle) Herramientas (Detalle) Instalaciones y muebles (Detalle)

7 Otros (Detalle) TOTAL EN ACTIVO FIJO 0 CAPITAL DE TRABAJO (Insumos, materiales, otros) NUEVO/ DESCRIPCIÓN CANTIDAD $/UNIDAD TOTAL ($) TRIMESTRE USADO Insumos (Detalle) Materiales (Detalle) Otros (Detalle) TOTAL EN CAPITAL DE TRABAJO 0 TOTAL APORTE PROPIO (ACTIVO FIJO + CAPITAL DE TRABAJO) 0 VIII. RESUMEN DE INVERSIONES RESUMEN DE INVERSIONES RUBRO FINANCIAMIENTO ($) CONTRAPARTE ($) TOTAL PROYECTO ($) MAQUINARIAS y EQUIPOS HERRAMIENTAS 0 0 0

8 INSTALACIONES y MUEBLES MATERIALES y INSUMOS OTROS TOTAL ($) IX. PLAZO, PERIODO DE GRACIA, FRECUENCIA DE PAGO y GARANTÍA PERIODO de GRACIA (meses) FRECUENCIA de DEVOLUCION PLAZO (meses) GARANTÍA X. SITUACIÓN PRODUCTIVA-FINANCIERA ACTUAL SITUACIÓN PRODUCTIVA-FINANCIERA ACTUAL INGRESOS MONETARIOS PREDIALES ANUALES ACTIVIDAD (Productos) MB ($/año) GASTOS ($/año) IN ($/año) AGRÍCOLAS PECUARIOS AGROINDUSTRIA y ARTESANALES SERVICIOS (Detalle) OTRO (Detalle) TOTAL DE INGRESOS MONETARIOS PREDIALES 0 INGRESOS MONETARIOS EXTRAPREDIALES $/año TRABAJO TEMPORARIO y/o PERMANENTE 0 JUBILACIÓN/PENSIONES 0 PLANES SOCIALES (Detalle) OTRO (Detalle) 0 TOTAL DE INGRESOS MONETARIOS EXTRAPREDIALES 0 TOTAL DE INGRESOS MONETARIOS ANUALES ($) XI. COMERCIALIZACIÓN DE PRODUCTOS ACTUALES y PROYECTADOS EN RELACIÓN AL PROYECTO DE INVERSIÓN [Producto, Precio, Costo ($/Unidad sin IVA)] PRODUCTOS ACTUALES RELACIONADOS AL PROYECTO DE INVERSIÓN PRODUCTO CANTIDAD PRECIO ($) COSTO ($) MB ($) (Detalle) 0

9 TOTAL ($) 0 PRODUCTO ó SERVICIO COMPARACIÓN VENTAS MENSUALES ACTUALES y PROYECTADAS VENTA PROMEDIO MENSUAL ACTUAL VENTA PROMEDIO MENSUAL PROYECTADA CANTIDAD PRECIO ($) TOTAL ($) CANTIDAD PRECIO ($) TOTAL ($) TOTAL MENSUAL ($) 0 TOTAL MENSUAL ($) 0 DATOS DE MERCADO TIPO de CLIENTE Minorista y Mayorista PLAZO de COBRO ACTUAL/ NUEVO DIRECCIÓN/LOCALIDAD TELÉFONO XII. XIII. Justifique la proyección de ventas (marque con una cruz la/s opción/es elegida/s). Mayor cantidad de productos:. Mayor cantidad de clientes:. Mayores ventas por cliente:. Nuevas zonas geográficas:. Otra/s (Detalle):... FLUJO DE FONDOS

10 FLUJO DE FONDOS 1º AÑO MENSUAL-1º AÑO CONCEPTO MES 1 MES 2 MES 3 MES 4 MES 5 MES 6 MES 7 MES 8 MES 9 MES 10 MES 11 MES 12 Saldo Inicial INGRESOS VENTAS Otros Ingresos TOTAL INGRESOS (A) EGRESOS Insumos y materiales Salarios, comisiones Materiales de oficina Servicios Tasas inmobiliarias Combustible y flete Seguros Alquileres Impuestos Amortizaciones Otros Gastos Retiro Personal Cuota Crédito 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0 TOTAL EGRESOS (B) BALANCE (A-B) TOTAL ($) FLUJO DE FONDOS 2º AÑO

11 MENSUAL-2º AÑO Proyecto CONCEPTO MES 13 MES 14 MES 15 MES 16 MES 17 MES 18 MES 19 MES 20 MES 21 MES 22 MES 23 MES 24 TOTAL ($) Saldo Inicial INGRESOS VENTAS Otros Ingresos TOTAL INGRESOS (A) EGRESOS Insumos y materiales Salarios y comisiones Materiales de oficina Servicios Tasas inmobiliarias Combustible y flete Seguros Alquileres Impuestos Amortizaciones Otros Gastos Retiro Personal Cuota Crédito 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0 TOTAL EGRESOS (B) BALANCE (A-B)

12 XIV. MANIFESTACIÓN DE BIENES. A la fecha: de de SOLICITANTE: DETALLE Valor de Mercado ($) Activo Disponibilidades Efectivo Depósito en cuentas Cuentas a cobrar Existencia de mercaderías / materias primas Bienes de uso Maquinarias e instalaciones (detallar) Rodados (detallar) Inmuebles (detallar) Total del activo (A) Pasivo Deudas comerciales (detallar) Deudas fiscales y sociales (detallar) Bancarias y financieras (detallar) Otras (detallar) Total del pasivo (B) Patrimonio (A B) A la fecha: de de SOLICITANTE: DETALLE Valor de Mercado ($) Activo Disponibilidades Efectivo

13 Depósito en cuentas Cuentas a cobrar Existencia de mercaderías / materias primas Bienes de uso Maquinarias e instalaciones (detallar) Rodados (detallar) Inmuebles (detallar) Total del activo (A) Pasivo Deudas comerciales (detallar) Deudas fiscales y sociales (detallar) Bancarias y financieras (detallar) Otras (detallar) Total del pasivo (B) Patrimonio (A B) A la fecha: de de SOLICITANTE: DETALLE Valor de Mercado ($) Activo Disponibilidades Efectivo Depósito en cuentas Cuentas a cobrar Existencia de mercaderías / materias primas Bienes de uso Maquinarias e instalaciones (detallar)

14 Rodados (detallar) Inmuebles (detallar) Total del activo (A) Pasivo Deudas comerciales (detallar) Deudas fiscales y sociales (detallar) Bancarias y financieras (detallar) Otras (detallar) Total del pasivo (B) Patrimonio (A B) A la fecha: de de SOLICITANTE: DETALLE Valor de Mercado ($) Activo Disponibilidades Efectivo Depósito en cuentas Cuentas a cobrar Existencia de mercaderías / materias primas Bienes de uso Maquinarias e instalaciones (detallar) Rodados (detallar) Inmuebles (detallar) Total del activo (A) Pasivo Deudas comerciales (detallar)

15 Deudas fiscales y sociales (detallar) Bancarias y financieras (detallar) Otras (detallar) Total del pasivo (B) Patrimonio (A B) XV. DECLARACIÓN JURADA DEL SOLICITANTE Declaro que todos los datos consignados en el presente Formulario son fidedignos y me comprometo a facilitar la documentación adicional que se me solicite para acreditarlos como verdaderos. Lugar y Fecha:... Firma:. Aclaración:. DNI: (No olvidar firmar todas las hojas del presente formulario) Declaro que todos los datos consignados en el presente Formulario son fidedignos y me comprometo a facilitar la documentación adicional que se me solicite para acreditarlos como verdaderos. Lugar y Fecha:... Firma:. Aclaración:. DNI: (No olvidar firmar todas las hojas del presente formulario)

16 Declaro que todos los datos consignados en el presente Formulario son fidedignos y me comprometo a facilitar la documentación adicional que se me solicite para acreditarlos como verdaderos. Lugar y Fecha:... Firma:. Aclaración:. DNI: (No olvidar firmar todas las hojas del presente formulario) Declaro que todos los datos consignados en el presente Formulario son fidedignos y me comprometo a facilitar la documentación adicional que se me solicite para acreditarlos como verdaderos. Lugar y Fecha:... Firma:. Aclaración:. DNI: (No olvidar firmar todas las hojas del presente formulario) Aval técnico. (A cargo del profesional responsable del plan de asistencia técnica complementario) Implica a la viabilidad técnica y económica del Proyecto y no significa dar aval a la información sobre la situación actual productiva, económica y financiera declarada por el solicitante. Lugar y Fecha:... Firma:. Aclaración:. DNI: (No olvidar firmar todas las hojas del presente formulario)