Hiperlipemias. mixtas. Caso 1. Congreso Nacional Laboratorio Clínico 2018

Transcripción

1 Hiperlipemias mixtas Caso 1

2 Motivo de consulta: Varón de 48 años, remitido a la consulta al detectarse en analítica de empresa cifras elevadas de glucosa, colesterol y triglicéridos. Antecedentes personales: Fumador de 40 cigarrillos/día(44 paquetes/año) Ingesta OH: 20 gr alcohol/día(vino tinto) Actividadfísica:camina2-3hlosfines desemana Trabajador en banco, come habitualmente en restaurantes No refiere HTA Antecedentes familiares: Padre con hipercolesterolemia fallecido a los 55 años (probable IAM). Madre de 77 años vive sana. Dos hermanos, mujer y varón de 55 y 43 años, éste en tratamiento hipolipemiante. Doshijosde20y15años No antecedentes conocidos de diabetes, obesidad

3 Exploración física Talla:1,61m Peso: 80kg IMC:31,5kg/m 2 Perímetro abdominal 105 cm (<102 cm) TA: 165/95 mm Hg (<130/85) No arco corneal, ni xantomas, ni xantelasmas, ni xantomas eruptivos, ni lipemia retinalis. Corazónrítmico, a94lpm, sinsoplos Abdomen blando y depresible. Hepatomegalia no dolorosa. No soplo aórtico. Resto exploración física normal. Pulsos carotídeos, radiales, braquiales, femorales, poplíteos, tibiales posteriores y pedios palpables y simétricos. No soplo femoral. Pruebas complementarias Radiografía de tórax normal Ecografía abdominal: hepatomegalia difusa compatible con datos de esteatosis hepática.

4 Pruebas laboratorio Glucosa Creatinina Filtrado glomerular (CKD-EPI) Transaminasas y CK normales TSH normal *122 mg/dl 1,01 mg/dl >90 ml/min/1.73 m2 Orina normal, con proteinuria y glucosuria negativas Perfil lipídico al diagnóstico inicial Colesterol *290 mg/dl Triglicéridos *320 mg/dl chdl *29 mg/dl cuál es el primer paso? Confirmar la dislipemia

5 Pruebas laboratorio Perfil lipídico Colesterol Triglicéridos chdl *295 mg/dl *360 mg/dl *32 mg/dl ApoB *155 mg/dl (N < 120 mg/dl) Marcadores riesgo CV Proteína C Reactiva *7,8 mg/l (N < 3 mg/l) Lipoproteína (a) Homocisteína *80 mg/d L (N < 30 mg/dl) *30 µmol/l (N < 15 µmol/l) Realizar una segunda extracción en condiciones estandarizadas 2-3 semanas después

6 Hiperlipemia mixta con chdl bajo Intolerancia glucosa/diabetes mellitus HTA Obesidad central Esteatosis hepática Diagnóstico Cuál será nuestra actitud en este momento? Establecer el fenotipo dislipemia

7 Fenotipo Lipoproteínas aumentadas Colesterol Triglicéridos Aterogenicidad I Quilomicrones Normal o No IIa LDL Normal IIb LDL y VLDL III IDL IV VLDL Normal o V Clasificación fenotípica de las VLDL y Quilomicrones dislipemias (Fredrickson-OMS 1970) Normal o

8 Descartar causas secundarias Dislipemia aterogénica (chdl bajo y TG altos) Obesidad abdominal HTA Posible hepatopatía o esteatosis hepática Hipotiroidismo Síndrome de Cushing Síndrome nefrótico Gammapatías monoclonales Fármacos: corticoides, diuréticos Componentes síndrome metabólico

9 Separación ultracentrifugación Sol d=1.006 Kg/L SUERO 290 mg/dl 1ml plasma 290 mg/dl UC 17h a rpm LDL = 175 mg/dl VLDL Quilomicrones Plasma sin Quilomicrones 290 mg/dl 80 mg/dl 209 mg/dl LDLHDL 34 mg/dl HDL

10 Colesterol Análisis lipoproteínas UC *290 mg/dl cqm 0 mg/dl 0 mg/dl cvldl *80 mg/dl <30 mg/dl chdl cldl *34 mg/dl *175 mg/dl cvldl/tg 0,22 < 0,30 Triglicéridos *360 mg/dl Apo B *155 mg/dl < 120 mg/dl cldl FF 184 mg/dl

11 Fenotipo Lipoproteínas aumentadas Colesterol Triglicéridos Aterogenicidad I Quilomicrones Normal o No IIa LDL Normal IIb LDL y VLDL III IDL IV VLDL Normal o V Clasificación fenotípica de las VLDL y Quilomicrones dislipemias (Fredrickson-OMS 1970) Normal o

12 Antecedentes familiares Fallecido a los 55 años 55 años CT 260 Tg90 HDL 35 Caso Indice 48 años 77 años 26 años 23 años. 20 años 15 años CT 248 Tg años CT 220 Tg90 HDL 45

13 LPL Sintesis Apo B VLDL IDL Hiperlipemiafamiliar combinada LDL LDL Hiperlipemia familiar combinada MODO de TRANSMISIÓN Autosómica dominante

14 Herencia de la HFC Fenotipo variable: efecto de un gen o de varios? Alteración genética heterogénea: Locus cromosoma 11q23-q24 (cluster apo AI-CIII-AIV) Asociación gen apo AV con cluster apo AI-CIII-AIV USF1 Influencia de factores adquiridos (alimentación, obesidad, resistencia insulina, diabetes)

15 LPL Sintesis Apo B Hiperlipemiafamiliar combinada VLDL IDL LDL LDL Hiperlipemia familiar combinada MODO de TRANSMISIÓN Autosómica dominante PREVALENCIA Población general (1-2 %). IAM < 60 a. (11-20 %) 40 % de supervivientes de IAM RIESGO ATEROGÉNICO Elevado, sobre todo coronaria, precoz (40-50 años), también otros territorios SIGNOS CLÍNICOS No suele detectarse antes de los 25-30a. No suele expresar estigmas cutáneos. Con frecuencia síndrome metabólico. APARIENCIA DEL PLASMA Opalescente o transparente

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17 LPL Sintesis Apo B Hiperlipemiafamiliar combinada VLDL IDL LDL LDL Hiperlipemia familiar combinada MODO de TRANSMISIÓN Autosómica dominante PREVALENCIA Población general (1-2%). IAM < 60 a. (11-20%) 40% de supervivientes de IAM RIESGO ATEROGÉNICO Elevado, sobre todo coronaria, precoz (40-50 años), también otros territorios SIGNOS CLÍNICOS No suele detectarse antes de los 25-30a. No suele expresar estigmas cutáneos. Con frecuencia síndrome metabólico. APARIENCIA DEL PLASMA Opalescente o transparente LIPOPROTEÍNAS ALTERADAS Aumento de VLDL, LDL o ambas lipoproteínas DEFECTO BIOQUÍMICO Desconocido FENOTIPO Aumento de colesterol, triglicéridos o ambos, cambiante en el paciente a lo largo de la vida, o en familiares

18 E 1 C II Hiperlipemiafamiliar combinada B 100 LPL Sintesis Apo B C III B 100 E 2 C II E C II E C II B 100 C III E C III C II C II B 100 C II E C III C II B 100 E E VLDL 3 IDL B 100 LDL LDL

19 Diagnóstico de hiperlipemiafamiliar combinada: criterios de inclusión Colesterol total y/o triglicéridos > percentil 90: Adultos de familias con HFC: colesterol total 240 mg/dl (LDL 160 mg/dl) y/o triglicéridos 200 mg/dl con apob > 120mg/dl. En menores de 20 años: colesterol total >200 mg/dl (LDL >130 mg/dl) y/o triglicéridos >120 mg/dl.

20 Diagnóstico de hiperlipemiafamiliar combinada: criterios de inclusión Dos o más familiares de primer grado afectos de: Hiperlipemia IIb o Combinaciones entre IIa, IIb y IV Afectación del 50 % de los familiares de primer grado adultos Arteriosclerosis precoz en familiares de primer grado (<55 años en hombres y <65 años en mujeres)

21 Diagnóstico de hiperlipemiafamiliar combinada: criterios de exclusión Presencia de xantomas en familiares de primer grado Hipercolesterolemia pura en niños Cifras de c-ldl >300 mg/dl en dos o más familiares de primer grado con fenotipo IIa Presencia de una causa secundaria de hiperlipemia en el paciente o familiares afectos (obesidad grave, diabetes mellitus tipo 2 no controlada en sujetos con fenotipo IIb o IV, consumo excesivo de alcohol, hipotiroidismo no controlado, etc) Genotipo de apo E: E2/E2

22 Hiperlipemiafamiliar combinada: fenotipocambiante-variabilidad Seguimiento familias HFC originales durante 20 años. De los inicialmente diagnosticados según CT y TG > 90 th : 30% cambiaron de fenotipo apob 100: parámetro menos variable McNeely MJ, et al. Atherosclerosis. 2001;159:

23 Cambios estilo de vida: Tratamiento Dieta hipocalórica, disminución de grasas e hidratos de carbono Abstención de alcohol Ejercicio Tratamiento farmacológico: Estatinas Fibratos

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25 En un paciente con sospecha de hiperlipemia familiar combinada, cuál de los siguientes, no se suele encontrar: Riesgo cardiovascular alto VLDL aumentadas LDL pequeñas y densas Apo baja

26 La prevalencia de la hiperlipemiafamiliar combinada es de: 10% 1-2% 1/ de los supervivientes de IAM