Mujer de 81 años a anemia y astenia

Transcripción

1 Mujer de 81 años a con anemia y astenia Vanesa de la Cuesta Esteban Paloma Gil Martinez Servicio de Medicina Interna. Hospital de La Princesa 20 de Abril del 2012

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3 ANTECEDENTES PERSONALES Mujer de 80 años, -No alergias medicamentosas conocidas. -Hipertensión arterial. -Probable petit mal inactivo. -Insuficiencia renal crónica moderada. -Epitelioma basocelular sólido ct1n0m0 en punta nasal izquierda y superficial en raíz nasal derecha tratado con radioterapia en SITUACIÓN BASAL: Vive sola con una cuidadora y es independiente para las actividades básicas de la vida diaria.

4 2010 NOV Asintomática. IgM CMV PERSISTENTEMENTE positiva.igg 1/512 Antigenemia para CMV negativa Subpoblaciones linfocitarias: Compatible con proceso reactivo en el contexto de INFECCIÓN POR CMV Acs positivos: DIATÉSIS AUTOINMUNE BAJO GRADO DIC 2011 MAYO 2011 OCT Hb 8,5 INGRESO Anemia, astenia, sudoración ocasional. No artritis. Hb 11,7 Elevación de RFA, alteración perfil hepático ANAs 1/160, antidna positivo.. AMAs positivo Pico monoclonal IgG kappa e hipergammaglobulinemia policlonal. VEB: EBNA,VCA +. CMV: IgG 1/2048 IgM positivo Astenia leve. Hb 10,2. Elevación RFA.

5 INGRESO Astenia Elevación de RFA Anemia microcítica Pico monoclonal IgG kappa Infección aguda por CMV Sin alteraciones en la exploración, salvo tendencia a la hipotensión y linfedema en MMII 2011 NOV Hb 8,5 mg/dl Hcto 28,3% VCM 78,8% fl Hierro 16 Transferrina 140 Ferritina 1240 Saturación de transferrina 10% b2microglobulina 8834

6 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Hemograma: Hb 8,5 mg/dl Hcto 28,3% VCM 78,8% fl, RDW 18,2% Plaquetas /mm3 Leucocitos /mm3 Neutrófilos 81% Linfocitos 7,4% Monocitos 9,9% Eosinófilos 1,3% Basófilos 0,2% Bioquímica: Urea 54,4 mg/dl Cr 1,17 mg/dl Hierro 16 Transferrina 140 Ferritina 1240 Saturación de transferrina 10% b2microglobulina 8834 Proteinograma: Albumina 2,03 g/dl(35%), alfa1 0,72 g/dl (12,6%) alfa2 1,2 g/dl (21%) Beta 0,64 g/dl (11%) Gamma 1,09 g/dl (19,2%) Inmunofijación en suero: Componente monoclonal IgG kappa Inmunofenotipo: Inversión cociente CD4/CD8.Aumento de expresión de CD 57 en los linfocitos T CD4 y disminución de la expresión CD7.En los linfocitos T CD8 se objetiva disminución de los CD5 CD 57 y CD7.Compatible con síndrome linfoproliferativo crónico u otras patologías reactivas Inmunidad: ANAs negativos. ANOEs negativos salvo AMAs 1/80. Ig M 376.Resto de las Igs dentro de la normalidad. Complemento normal. Microbiología: Serología para VIH,VHC,VHB negativos. IgM CMV negativa. IgG CMV positiva. Mantoux negativo. Cultivo de Micobacterias en orina negativo (FALTA VEB)

7 MICROBIOLOGÍA:IgM CMV negativa. IgG CMV positiva. Mantoux negativo. Cultivo de Micobacterias en orina negativo VIH,VHC,VHB negativo PROTEINOGRAMA Inmunofijación en suero: Componente monoclonal IgG kappa Inmunofenotipo: Compatible con síndrome linfoproliferativo crónico u otras patologías reactivas Inmunoglobulinas: Ig M 376.Resto de las Igs dentro de la normalidad Inmunidad: ANAs negativos. ANOEs negativos salvo AMAs 1/80

8 TAC TORACO-ABDOMINAL

9 TAC TORACO-ABDOMINAL

10 TAC TORACO-ABDOMINAL

11 FIBROBRONCOSCOPIA No se objetivan lesiones endobronquiales. BAS: Negativo BAL: Negativo Biopsia transbronquial:sin alteraciones

12 COLONOSCOPIA No se objetivan lesiones en colon descendente ni lesiones en mucosa ni claras compresiones extrínsecas aparte de la tortuosidad de la zona. PAAF MÉDULA OSEA Hallazgos de aplasia selectiva de serie eritroide.

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14 INGRESO Proceso linfoproliferativo B asociado a VEB, compatible con linfoma B difuso de células grandes B VEB+ subtipo 2011 NOV-DIC 2012 ENERO polimorfo relacionado con edad avanzada. BAG: Tejido fibroso hialinizado con escaso componente linfoide de fenotipo T, insuficiente para diagnóstico Laparoscopia: Gran conglomerado adenopático periaórtico próximo a la salida de la arteria mesentérica inferior.

15 LINFOMA NO HODGKIN DE CÉLULAS GRANDES B Es la neoplasia linfoide más frecuente. Constituye el 25% de todos los LNH. Incidencia en Europa: 3 casos/ personas/año. Deriva de un linfocito maduro B (centroblasto ó inmunoblasto). Puede ser la etapa final de otras entidades (LLC, linfoma linfoplasmocítico, linfoma folicular, linfoma MALT, linfoma esplénico de la zona marginal). Lancet oncol 2011 May;12(5): Epub 2011 Apr 7. Oncologist 2011;16(1): Epub 2011 Jan 6

16 -El 60% se diagnostican en estadios avanzados. -La M.O está afectada en el 30%. -La LDH está elevada en la mitad de los casos. -Presentan síntomas B (30%) -Existe afectación extranodal (40%), siendo el sitio más común el tracto GI (aunque se puede afectar cualquier tejido) -Pronóstico: IPI ajustado a recibir Rituximab. -Tratamiento: R-CHOP Lancet oncol 2011 May;12(5): Epub 2011 Apr 7. Oncologist 2011;16(1): Epub 2011 Jan 6

17 LNH VEB+ DEL ANCIANO -Descrito en Incluido como entidad propia en Pacientes mayores de 50 años. -Se relaciona con la inmunosenescencia y se asocia con inflamación crónica. -El 70% tienen afectación extranodal. Más del 50% presentan enfermedad avanzada. -Corta supervivencia (2 años) -Presentan peor respuesta al tratamiento. J.Castillo.Epstein-Barr Virus positive Diffuse Large B-Cell Lymphoma of the elderly:what we know so far. The onoclogist 2011;16:87-96 Elaine S. Aggressive B-Cell Lymphomas: A Review of New and Old Entities in the WHO Classification Hematology 2011

18 CITOMEGALOVIRUS Varani and Landini Cytomegalovirus-induced immunopathology and its clinical consequences Herpesviridae 2011, 2:6 Jindrich Cinat Molecular mechanisms of the modulatory effects of HCMV infection in tumor cell biology,trends in Molecular Medicine Vol.10 No.1 January 2004

19 Fenómenos autoinmunes y CMV Varani and Landini Herpesviridae 20

20 EVOLUCIÓN 1ER CICLO MINICHOP-R 2012 FEB 2012 MAR ESTUDIO DE EXTENSIÓN: TAC C-T-A: Progresión adenopatías M.O: Series sin alteraciones. No infiltrada por linfoma.

21 G R A C I A S