2ª REQUISITOS PARA LA COBERTURA DE LA ILT BAREMADA

Transcripción

1 CONDICIONES GENERALES PARA LA COBERTURA DE LA GARANTÍA DE INCAPACIDAD LA- BORAL TEMPORAL(ILT) BAREMADA POR ACCIDENTE O ENFERMEDAD, COMPLEMENTARIA A LA PÓLIZA DE SEGURO DE VIDA RIESGO EN SUS MODALIDADES DE SEGURO DE VIDA INDIVIDUAL Y SEGURO DE VIDA DE GRUPO 1ª OBJETO DEL SEGURO La cobertura de la garantía de Incapacidad Laboral Temporal (ILT) baremada, comporta el pago del importe previsto según el baremo de indemnización al que se alude en la Condición General nº 7, en caso de Incapacidad Laboral Temporal para el ejercicio de la actividad profesional del Asegurado, tanto a consecuencia de un accidente como de una enfermedad, y ya acaezcan en el ejercicio de su ocupación profesional o en el ámbito de su vida privada, todo ello en el bien entendido de que la vida del contrato haya superado el plazo de carencia establecido y únicamente por los días que excedan de la franquicia señalada en las Condiciones Particulares. 2ª REQUISITOS PARA LA COBERTURA DE LA ILT BAREMADA La edad del Asegurado deberá estar comprendida entre los 16 y los 65 años. El Asegurado requerirá estar dado de alta en cualquiera de los regímenes de la Seguridad Social. No será Asegurado quien se encuentre en situación de desempleo. 3ª EXCLUSIONES Además de las exclusiones generales que se establezcan en las Condiciones de la Póliza que recoja la garantía de ILT baremada, para ésta de forma específica se aplicarán las siguientes: Las neuropatías y algiopatías que no den síntomas objetivos que puedan ser comprobados clínicamente. El SIDA y de las enfermedades causadas por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH). Los siniestros o eventos derivados de las siguientes causas: De hechos causados voluntariamente por el Tomador, Asegurado o Beneficiario, o aquellos en que concurra dolo o culpa grave por parte de éstos. Consecuencias directas o indirectas de una enfermedad o accidente, lesiones, defectos o deformaciones congénitas o preexistentes a la fecha de efecto de la póliza, salvo que dichas enfermedades, lesiones, defectos o deformaciones hayan sido declaradas por el Tomador o Asegurado en el cuestionario de salud y expresamente aceptada su cobertura por el Asegurador en Condiciones Particulares. 1

2 A resultas de procesos de origen psiquiátrico, psicológico o neurológico, incluyendo el estrés y los procesos que únicamente cursan con dolor, sin que exista una causa demostrable con pruebas de diagnóstico médico. Por procesos derivados de alcoholismo crónico, adicción a drogas o psicofármacos de cualquier tipo, y de las lesiones producidas a causa de la embriaguez, riñas (salvo en legítima defensa), autolesiones o intento de suicidio o a consecuencia de imprudencia manifiestamente temeraria del Asegurado. Las lesiones o consecuencias de intervenciones quirúrgicas o tratamientos médicos que se lleven a cabo por razones diferentes a la sanidad, como por ejemplo, los procesos de cirugía estética, tratamiento de esterilidad o infertilidad. Los cuidados en reposo, termales o dietéticos y los chequeos médicos o controles de salud. 4ª PLAZO DE CARENCIA Definición: el plazo de carencia es el Intervalo de tiempo durante el cual la cobertura del seguro no tiene efectos. Se computa desde la fecha de inicio de efecto de la póliza. Supuestos: En caso de accidente, no existe plazo de carencia. En caso de enfermedad que requiera intervención quirúrgica, los primeros síntomas de la misma deben producirse una vez transcurridos 6 meses desde la fecha de efecto de la póliza, salvo prescripción médica de urgencia. Para los procesos de hernia discal, lumbalgias, dorsalgias y cervialgias, el plazo de carencia será de 12 meses. Para las restantes enfermedades, los primeros síntomas deben presentarse una vez transcurridos 2 meses desde la fecha de efecto de la póliza. Para el riesgo de parto, deben haber transcurrido 10 meses desde la inclusión de la Asegurada en la cobertura de la póliza 5ª PERÍODO DE FRANQUICIA Definición: es el número de días contados desde la fecha del siniestro o evento indemnizable con baja médica, durante los cuales el Asegurador no pagará ninguna indemnización. El período de franquicia figurará en las Condiciones Particulares de la Póliza y redundará en una minoración del precio del seguro contratado. 6ª INDEMNIZACIÓN. PARTICULARIDADES Definición: Se entiende por indemnización el Importe total abonado al Asegurado correspondiente a los días de baja del mismo que excedan el periodo de franquicia. A efectos de las Condiciones Particulares aparecerá definido como un capital diario a abonar por cada uno de los días de baja. 2

3 Período máximo de indemnización: Lo será, con carácter general, de 365 días por proceso o diagnóstico. En cualquier caso, ya sea de un modo consecutivo o en distintos periodos con intervalos de salud, ningún Asegurado podrá devengar subsidios por enfermedad o accidente de un mismo proceso o diagnóstico por tiempo superior al periodo máximo de indemnización establecido en 365 días. En diagnósticos de hernia discal, lumbalgia, dorsalgia y cervialgia, el período máximo de indemnización será de 120 días. En caso de coincidencias de varias patologías el importe diario de prestación seguirá siendo el mismo que si se tratase de una única patología pero se aplicará el baremo de la patología de mayor duración. 7ª BAREMO DE INDEMNIZACIÓN El baremo de indemnización por Incapacidad Laboral Temporal derivada de accidente o enfermedad, que se anexa a las presentes Condiciones Generales, recoge la relación de patologías con sus correspondientes días de duración media estimada de incapacidad temporal, que suponen el número de días por los que será indemnizado el Asegurado. Al número de días indicado en el baremo habrá que restarle el periodo de franquicia que se haya contratado para obtener el número de días real de la indemnización económica. Para las enfermedades o afecciones que no aparecen en el baremo, los días de baja se establecerán por analogías con otras de similar o igual gravedad. 8ª ALCANCE DE LA PRESTACIÓN POR ILT BAREMADA El derecho al devengo de la prestación por ILT baremada se extinguirá en los siguientes casos: Si en el momento del siniestro o evento indemnizable el Asegurado se encontrase en situación de incapacidad temporal. En el momento en que el Asegurado no facilite al Asegurador la información médica precisa para el trámite del siniestro o evento indemnizable, o impida o se niegue a ser reconocido por los profesionales designados por el Asegurador. Por contravenir el Asegurado una prescripción facultativa, ya sea un tratamiento o indicación terapéutica o ausentarse del domicilio en caso de haberle prescrito reposo domiciliario. Cuando se determine que el Asegurado se halla en situación de invalidez permanente para el ejercicio de su actividad laboral o profesional por dicha causa. En el momento en que el Asegurado pueda reanudar sus actividades laborales o profesionales, aún cuando no haya alcanzado su total curación. 3

4 Los siniestros sucesivos no devengarán derecho a prestación si no hubiera transcurrido como mínimo un número de días equivalente a los indemnizados, desde el momento del inicio de la patología que devengó el pago. Los siniestros sucesivos debidos o relacionados a la misma patología, con idéntico o equivalente diagnóstico, no devengarán derecho a prestación si no ha transcurrido un periodo de 90 días desde el inicio del proceso que devengó el primer pago. 9ª SELECCIÓN MÉDICA Para la aceptación de Pólizas con cobertura de indemnización diaria será necesario cumplimentar en todos sus apartados la Solicitud y el Cuestionario sobre el estado de salud del Asegurado, debidamente firmados por el Tomador del Seguro y por el propio Asegurado. Es muy importante que los cuestionarios de salud no contengan apartados en blanco o respuestas afirmativas sin ampliación de información puesto que la información en ellos contenida es la que va a determinar la viabilidad de los contratos de seguro así como el equilibrio de los riesgos contratados. 10ª TRAMITACIÓN DE SINIESTROS O EVENTOS INDEMNIZABLES El Asegurador deberá disponer del historial clínico del proceso que generó la baja. Si ésta fuese consecuencia de un accidente, se requerirá informe de las circunstancias y causas que lo originaron. En todo caso el Asegurado deberá aportar Certificado Médico de baja, Partes de Confirmación y Certificado Médico de alta emitidos por la Seguridad Social y relativos al proceso indemnizable. El Asegurador podrá disponer las visitas de inspección que estime convenientes para comprobar el estado del Asegurado y solicitar cuantos documentos y certificados crea necesarios para la precisa verificación del siniestro o evento indemnizable, pudiendo adoptar las medidas que considere oportunas. Será el Asegurador quién determine en última instancia el motivo real de la baja y quién aplique por tanto el baremo indemnizatorio correspondiente. Aportado el Certificado Médico de alta emitido por la Seguridad Social y que da por finalizado el proceso, el Asegurador procederá a la liquidación de la prestación, de acuerdo con las Condiciones Particulares del contrato. A petición del Asegurado o del Tomador, se podrán realizar liquidaciones parciales a meses vencidos durante la duración del proceso. 11ª GARANTÍA DE INDEMNIZACIÓN DIARIA POR HOSPITALIZACIÓN Siempre como complemento a la contratación de la garantía de Incapacidad Laboral Temporal Baremada, el Asegurado podrá solicitar la inclusión de la garantía de Indemnización Diaria por Hospitalización, a la que será de aplicación en consecuencia las Condiciones Generales anteriores. De recogerse en las Condiciones 4

5 Particulares, el Asegurador garantizará el pago de la suma diaria asegurada cuando, a consecuencia de un accidente o enfermedad cubierto y por prescripción facultativa, el Asegurado deba ser internado en un Centro Hospitalario para recibir tratamiento médico. Se entiende por Hospitalización la situación que implica el registro de entrada del Asegurado en un Centro Hospitalario como paciente y su permanencia durante un mínimo de 24 horas y de forma ininterrumpida. La Indemnización Diaria por Hospitalización cesará cuando se produzca alguna de las siguientes circunstancias: El alta del Asegurado como paciente del Centro Hospitalario. Por el transcurso de 120 días desde la fecha de entrada en el Centro Hospitalario. Las hospitalizaciones sucesivas por el mismo proceso o causas relacionadas con éste, tendrán la consideración de un solo período de hospitalización a los efectos del cómputo del plazo máximo garantizado, que constituye el período de cobertura. Se consideran expresamente excluidas de la cobertura de la garantía de Indemnización Diaria por Hospitalización: Las hospitalizaciones que deriven de los riesgos excluidos descritos en las Condiciones Generales de la cobertura principal y en las de la garantía de Incapacidad Laboral Temporal Baremada. Las hospitalizaciones debidas a exámenes o tratamientos médicos periódicos, chequeos y estancias en asilos, geriátricos, balnearios y sanatorios de reposo o de tratamientos mentales, de rehabilitación o similares en su actividad a todos los mencionados. Las hospitalizaciones por cirugía plástica o reparadora, salvo que sea necesaria como consecuencia de un accidente ocurrido durante la vigencia de la Póliza y para reparar el daño causado. Las hospitalizaciones para tratamientos adelgazantes, para esterilizaciones de ambos sexos, para la fertilización in vitro y para la inseminación artificial. Para poder tener derecho al devengo de los subsidios diarios por hospitalización contratados, el Asegurado deberá comunicar al Asegurador los datos e información relativa al siniestro. A los efectos de establecer la duración de los subsidios, el Asegurado deberá acompañar el informe de Alta hospitalaria del centro sanitario, clínica u hospital y una declaración expedida por la dirección o administración del mismo acreditativa de la causa de la hospitalización y de la duración de ésta, con expresión de las fechas de ingreso y salida, no computándose esta última para el cálculo de los días de indemnización. 5