FORMULARIO DE RIESGO AMBIENTAL Principios de Ecuador (Monto del préstamo igual o mayor a u$s )

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1 Banco de Galicia y Buenos Aires S.A.U. CUIT: Domicilio: Tte. Gral. Juan D. Perón CABA FORMULARIO DE RIESGO AMBIENTAL Principios de Ecuador (Monto del préstamo igual o mayor a u$s ) Nombre / Razón Social Dirección Partido / Departamento Teléfono Responsable de la firma Cargo Objeto del crédito solicitado (marque con una x) Información del Cliente Información del Proyecto Fecha / / C.U.I.T Código Postal Provincia Fax ( A ) Ampliación y/o Modificación ( B ) Nuevo Emprendimiento 1. Indique el Rubro/Actividad de la Empresa (o Rubro/Actividad del Proyecto si difiere del de la empresa) Descripción: 2. Efluentes y Residuos (marque con una x) Gaseosos a)componentes naturales del aire, vapor de agua, gases de combustión de gas natural b) Gases de combustión de hidrocarburos líquidos. c) Otros. Líquidos d) Agua sin aditivos, lavado de planta a temperatura ambiente. e) Agua de proceso con aditivos / Agua de lavado sin residuos peligrosos / De plantas de tratamiento en óptimo funcionamiento. f) Con residuos peligrosos o que puedan generarlos. Que necesita más de un tratamiento. 3. Riesgos (marque con una x las situaciones posibles de riesgo) Sólidos y Semisólidos g) Asimilables a domiciliarios (RSU). h) Resultante del tratamiento de efluentes líquidos u otros que no contengan residuos peligrosos. i) Que contengan sustancias peligrosas o que puedan generar residuos peligrosos. a) Por aparato sometido a presión c) Por sustancias químicas e) De incendio b) Acústico d) De explosión f) Otros 4. Dimensionamiento a) Cantidad de personal total c)consumo anual de energía eléctrica en MWh b) Potencia instalada y/o a instalar en HP e) Superficie cubierta en m 2 d) Superficie total en m 2 F /5 v 09/2018 Pág. 1 de 7

2 5. Localización (marque con una x) a) Parque Industrial b) Industrial exclusiva Información del Proyecto c) Rural d) Otras 6. Infraestructura faltante (marque con una x exclusivamente aquellas faltantes) a) Agua b) Cloaca c) Energía eléctrica d) Gas 7-A. Para NUEVOS EMPRENDIMIENTOS (marque con una x) A) Posee el Certificado de Aptitud Ambiental expedido por la autoridad competente B) Ha sido analizado y asegurado el cumplimiento de la normativa aplicable en el desarrollo del proyecto y en su operación C) Se encuentra en etapa de ejecución el desarrollo de un Sistema de Gestión Ambiental D) Está previsto un departamento o gerencia específica para cuestiones ambientales E) Se ha realizado una Evaluación de Impacto Ambiental (EIA) para el establecimiento F) Existen estudios de pasivos ambientales G) Se ha asignado personal, adoptado medidas y/o planes de acción correctivos sobre potenciales impactos H) Existe algún tipo de contaminación hídrica o de suelos en el predio donde se ejecutará el proyecto I) Está previsto un Sistema Integral de Gestión de Residuos J) Está previsto el control de calidad de los residuos y efluentes que se generen K) Posee las inscripciones en registros de residuos según normativa nacional y/o provincial L) El sitio de disposición final de residuos está autorizado por las autoridades de M) Existe probabilidad de transporte de residuos fuera de la provincia N) Se contará con flota propia para el transporte de residuos industriales O) Se estiman impactos ambientales interjurisdiccionales P) Está prevista la toma de seguros ambientales Q) Posee los correspondientes permisos de desmonte otorgados por la autoridad de R) Posee los correspondientes permisos de riego otorgados por la autoridad de S) Utilizará sustancias químicas o tóxicas en el proceso (incluye fertilizantes, plaguicidas, etc) SS) Utilización de agroquímicos de manera regulada y responsable con el medio ambiente T) Se encuentra en proceso algún plan de utilización de Buenas Practicas para la reducción en el consumo de agua y/o energía U) Ha habido reclamos del público (empleados, comunidad, ONGs, etc) V) Se han realizado consultas a la comunidad afectada respecto del proyecto W) Se ha implementado un mecanismo de queja disponible al público X) El proyecto ha requerido o requiere adquisición de tierras y consecuente reasentamiento involuntario Y) Existen comunidades indígenas o grupos vulnerables en el área de influencia del proyecto Z) Existen en el área de influencia del proyecto formas tangibles del patrimonio cultural (sitios con valor histórico, arqueológico, religioso, etc) ZZ) Biodiversidad: Existen impactos sobre especies en peligro de extinción; especies exóticas, hábitats o áreas legalmente protegidas; servicios del ecosistema Si En trámite No N/A F /5 v 09/2018 Pág. 2 de 7

3 Información del Proyecto 7-B. Para AMPLIACIÓN o MODIFICACIÓN (marque con una x) A) Posee el Certificado de Aptitud Ambiental expedido por la autoridad competente B) Ha sido analizada y asegurado el cumplimiento de la normativa aplicable en el desarrollo del proyecto y en la operación C) Posee un Sistema de Gestión Ambiental en ejecución D) Se ha realizado una Evaluación de Impacto Ambiental (EIA) para el establecimiento con anterioridad E) Se ha previsto la actualización de la EIA en función del nuevo desarrollo F) Se han realizado estudios de pasivos ambientales G) Se ha asignado personal, adoptado medidas y/o planes de acción correctivos sobre potenciales impactos H) Existe algún tipo de contaminación hídrica o de suelos en el predio I) Se han enterrado residuos en el predio durante operaciones pasadas J) Ha habido algún incidente ambiental significativo en los últimos 10 años K) Tiene en ejecución un Sistema Integral de Gestión de Residuos L) Se llevan registros de la generación de residuos M) Se realiza o prevé realizar el control de calidad de los residuos y efluentes que se generen N) Posee las inscripciones en registros de residuos según normativa nacional y/o provincial O) El sitio de disposición final de residuos está autorizado por las autoridades de P) Se transportan residuos fuera de la provincia o está previsto en el nuevo desarrollo Q) Posee flota propia para el transporte de residuos industriales R) Se cuenta con certificados habilitantes de transportistas, tratadores y operadores de residuos S) Se estiman impactos ambientales interjurisdiccionales T) Tiene el establecimiento seguros por responsabilidad ambiental U) Se da cumplimiento a lo dispuesto en la Ley Nacional de Higiene y Seguridad en el Trabajo N V) Posee los correspondientes permisos de desmonte otorgados por la autoridad competente W) Posee los correspondientes permisos de riego otorgados por la autoridad de X) Utilizará sustancias químicas o tóxicas en el proceso (incluye fertilizantes, plaguicidas, etc) XX) Utilización de agroquímicos de manera regulada y responsable con el medio ambiente Y) Se Utilizará agua proveniente de acuíferos subterráneos de más de una perforación en el proceso Z) Se prevén mejoras destinadas a fomentar la reducción de emisiones de Gases de Efecto Invernadero (GEI) AA) Se encuentra en proceso algún plan de utilización de Buenas Practicas para la reducción en el consumo de agua y/o energía BB) Han habido reclamos o juicios contra la empresa por cuestiones sociales o ambientales CC) Se han realizado consultas a la comunidad afectada respecto del proyecto DD) Se ha implementado un mecanismo de queja disponible al público EE) El proyecto ha requerido o requiere adquisición de tierras y consecuente reasentamiento involuntario FF) Existen comunidades indígenas o grupos vulnerables en el área de influencia del proyecto GG) Existen en el área de influencia del proyecto formas tangibles del patrimonio cultural (sitios con valor histórico, arqueológico, religioso, etc) HH) Biodiversidad: podrían existir impactos sobre especies en peligro de extinción; especies exóticas, hábitats o áreas legalmente protegidas; servicios del ecosistema. Si En trámite No N/A F /5 v 09/2018 Pág. 3 de 7

4 8. Comentarios 9. Declaraciones Manifiesto con carácter de declaración jurada lo siguiente: I - Dar estricto y acabado cumplimiento a la totalidad de la normativa ambiental vigente (en los ámbitos Nacional, Provincial y Municipal); II - Asumir el compromiso de adoptar las medidas mitigadoras y de control correspondientes en caso de verificarse (durante la ejecución del proyecto), posibles y/o eventuales riesgos ambientales y/o a la salud humana; III - Asumir el compromiso de cumplir la totalidad de las normas de seguridad e higiene industrial de la Superintendencia de Riesgos de Trabajo - S.R.T. (Ley y complementarias) y demás normativa aplicable emanada del Ministerio de Trabajo, Empleo y Seguridad Social de la Nación (Ley Nº y reglamentarias y complementarias) Firma ( * ) Aclaración y carácter legal ( * ) El presente formulario reviste el carácter de Declaración Jurada, debiendo estar firmado por el/los Titular/es o Firmante/s autorizado/s para realizar la operación. F /5 v 09/2018 Pág. 4 de 7

5 Anexo Formulario de Riesgo Ambiental 4683 Proyectos Sustentables En caso de tratarse de proyectos de Energías Renovables / Eficiencia Energética / Eficiencia en agua / Construcción Sustentable, u otra categoría climática, adjuntar detalle del proyecto y completar lo siguiente: Nombre del proyecto Monto de la $/u$s Información general del proyecto Plazo del préstamo Monto de financiamiento $/u$s Descripción del proyecto Completar según el tipo de proyecto que corresponda: a) Energías renovables Tipo de tecnología Solar Eólica Biocombustible Geotérmica Otros Biomasa (materia prima) Biomasa (residuos) Hidroeléctrica Capacidad a instalar Generación anual anticipada unidad de medida: unidad de medida: Se vende la energía renovable generada a la red eléctrica? Si % / NO En caso de un proyecto de biomasa indicar lo siguiente (proyectado): - Tipo de insumo utilizado para el proyecto: - Cantidad anual / unidad de medida del insumo: - Listado de proveedores : F /5 v 09/2018 Pág. 5 de 7

6 b) Eficiencia energética En caso que se trate de reemplazo de equipo/maquinaria/etc.: Describa el equipo/maquinaria antes de la (información técnica, marca, modelo, año, etc.): Describa el equipo/maquinaria después de la (información técnica, marca, modelo, año etc.): Forma de energía Consumo actual anual Consumo anual después de la Electricidad Mw/ Kw Mw/ Kw Calor Gj / Kcal / Btu Gj / Kcal / Btu Gas natural Litro / m3 / Tn. Litro / m3 / Tn. Petróleo Crudo Litro / m3 / Tn. Litro / m3 / Tn. Gasolina Litro / m3 / Tn. Litro / m3 / Tn. Diésel Litro / m3 / Tn. Litro / m3 / Tn. Biodiesel Kg / Tn. Kg / Tn. Bioetanol m3 / kg / Tn m3 / kg / Tn Carbón Kg / Tn. Kg / Tn. Gas Natural comprimido Kg / Tn. Kg / Tn. Gas licuado de petróleo Litro / m3 / Tn. Litro / m3 / Tn. Biomasa Gj / Kcal / Btu Gj / Kcal / Btu En caso que se trate de incorporación de nuevos equipos/maquinaria etc. (no reemplazo) debe contar con sello /certificación de eficiencia energética SI (adjunte certificación) / NO Incremento de producción derivado de la El nuevo proyecto impacta en mayor producción por unidad de energía consumida? SI / NO (en caso afirmativo, completar los siguientes ítems) Producción anual antes de la Producción anual después de la (Tn / Kg / Litros, etc.) (Tn / Kg / Litros, etc.) F /5 v 09/2018 Pág. 6 de 7

7 Tipo de construcción Nombre del desarrollo Estado de la construcción Terreno Propio c) Construcciones sustentables Comercial Hotel Hospital Industrial Oficina Residencial SI / NO (detalle) Área total (m2) Tipo de certificación sustentable n identificación de certificado Nota: Adjunte documento de certificación Área de construcción (m2) Estado de la certificación Reducción esperada CO2 por año d) Eficiencia en agua Describa el equipo/maquinaria antes de la (información técnica, marca, modelo, año, etc.): Describa el equipo/maquinaria después de la (información técnica, marca, modelo, año, etc.): Consumo antes de la Forma de uso de agua (ltrs./año) % total de uso (antes) Antes de la Consumo después de la Volumen total de uso de agua (ltr/año) % total de uso. (ltrs./año) Después de la Volumen total de uso de agua (ltr/año) Agua subterránea % Ltr/año % Ltr/año Agua reciclada % Ltr/año % Ltr/año Agua de lluvia % Ltr/año % Ltr/año Agua suministrada por la red % Ltr/año % Ltr/año Firma (*) Aclaración y carácter legal (*) El presente formulario reviste el carácter de Declaración Jurada, debiendo estar firmado por el/los Titular/es o Firmante/s autorizado/s para realizar la operación. "Este formulario se encuentra impreso con papel procedente de prácticas forestales social y ambientalmente responsables" F /5 v 09/2018 Pág. 7 de 7