Experiencia de seguimiento de tratamientos individualizados

Transcripción

1 Experiencia de seguimiento de tratamientos individualizados id d Dr. Andrés Carrillo López Dra. Iciar Martínez López Dra. Catalina Perelló Alomar Dra. Cristina Royo Villa Dr. Alberto Rodríguez Salgado

2 CONFLICTO INTERESES DAIICHI SANKYO LILLY ASTRAZENECA Contrato Patrocinio de colaboración para la gestión de los recursos destinados al proyecto de colaboración con los servicios de F y MI en el paciente coronario en el ámbito del HUSE.

3 PROYECTO DE MEJORA DEL PROCESO ASISTENCIAL INTEGRADO DEL SÍNDROME CORONARIO AGUDO: ADECUACIÓN DEL USO DE LOS NUEVOS INHIBIDORES ADP P 2 Y 12 A LAS RECOMENDACIONES APROBADAS POR LA COMISIÓN FARMACOTERAPÉUTICA AUTONÓMICA BALEAR. Implementación: Evaluación: Eficacia Efectividad Definición de contexto Seguridad d las condiciones Coste Eficacia Incremental de Uso Impacto Económico Beneficios sobre salud intervención Planificación del proceso Análisis del Identificación de barreras y facilidades Diseño de estrategias de Puesta en marcha EVALUACIÓN CONTINUA Nuevas evidencias Grado de cumplimiento Impacto a largo plazo: Eventos Trombóticos Eventos hemorrágicos Mortalidad

4 OBJETIVOS Mejora del proceso asistencial. Aumentar la eficiencia en el uso de los recursos del hospital Reducir la variabilidad en la práctica clínica. Estratificación sistemática del riesgo trombótico y hemorrágico. Grado de cumplimiento de las recomendaciones establecidas. Registro de eventos trombóticos e isquémicos, mortalidad y efectos adversos. Beneficio subgrupos de riesgo

5 MATERIAL Y MÉTODO Estudio prospectivo, observacional de 2 años de duración. Período de inclusión: Enero a Diciembre de Período de seguimiento: Enero a Diciembre de Criterio de inclusión: SCA al ingreso hospitalario en el centro de referencia del área de salud que requirieron doble antiagregación. Obtenciónde datos: historia clínica electrónica del área (Historia de Salud ) y del hospital de referencia (PowerChart Millenium y programa de Medicina Intensiva). Procedimentos: inclusión de pacientes: revisión diaria de los ingresos en los servicios de Medicina Intensiva, Cardiología, Urgencias y del dlárea de Hemodinámica. i Registro de los datos de los pacientes y el tratamiento antiagregante durante el ingreso y tras el alta hospitalaria en la base de datos de la Unidad Coronaria del Servicio de Medicina Intensiva. Esta herramienta incorpora una calculadora de riesgo de mortalidad intrahospitalaria y a los 6 meses (GRACE), riesgo trombótico (TIMI) y riesgo hemorrágico (CRUSADE). Estratificación de los pacientes según los estimadores pronósticos y los subgrupos descritos en el protocolo para la elección del tratamiento antiagregante de la Comunidad Autónoma. Seguiminto 1 a: revisión de la historia clínica electrónica del área (Historia de salud ), de Atención Primaria i (e SIAP ) y del hospital de referencia (PowerChart Millenium ) i del paciente Análisis estadístico, mediante el software SPSS, de variables combinadas de eficacia y variables de seguridad. Análisis por subgrupos de riesgo y de tratamiento. Evaluación de los resultados obtenidos y la adecuación del protocolo para la elección del tratamiento antiagregante.

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7 INTRODUCCIÓN Inhibición plaquetaria subóptima. Lenta respuesta a la dosis de carga Riesgo incrementado de episodios recurrentes, incluyendo trombosis stent. ReV Esp Cardiol 2011: 64 (Supl 1): 50-8

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9 Estimación del uso de estas nuevas moléculas en un 30% 1511 pacientes incluidos en el registro CI-IB desde 1/03/2008 al 12/11/2010

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16 Experiencia post-comercialización?

17 RESULTADOS 01 Enero 2013 al (7 meses) 415 pacientes 328 pacientes 11 p: Pérdidas 72 p: Sólo AAS(34 p: QC ingreso) 7 p: Ninguno 7 p: Muerte intrahosp.

18 Edad RESULTADOS CARACTERISTICAS BASALES TODOS CLOPIDOGREL TICA vs. PRASU p (328 p) (279 p, 85,1%) (49 p; 14,9%) 64,3 ± 12,6 65,3 ± 12,8 58,8 ±10 (32 90) (32 90) (35 77) 0,000 Sexo (V) 77,8% 77,4% 79,6% ns Peso (Kg) 77,9 ± 15,11 77,9 ± 15,11 77,9 ± 15,11 ns HTA 62,3% 64,5% 49% 0,037 DM 33,4% 31,5% 42,9% ns DLP 51,1% 53,4% 38,8% ns ACV 8,5% 9% 6,1% ns AF_C_isq 16,4% 15,1% 24,5% ns A_Co_p 25,5% 26,2% 22,4% ns Tabaquismo: Activo 40,4% 39,8% 44,9% ns ExF 22,8% 24,1% 14,3% ns EPOC/ EPOC/Asma/SAHOS 11,6% 11,8% 10,2% ns IRC <=4 8,2% 9% 2% ns ClCr<60 15,8% 18,5% 2,1% 0,002 Sang/Rieg 4% 10,8% 2% 0, AVK 4% 4,3% 0% Alérg.AAS 0,9% 0,4% 4,1% 0,011

19 RESULTADOS DIAGNÓSTICO INFLUYEENELTTO. EN EL ALALTA? ALTA? TODOS CLOPIDOGREL TICA vs. PRASU p (328 p) (279 p, 85,1%) (49 p; 14,9%) SCACEST 46,2% 42,1% 69,4% SCASEST AI 53,8% 57,9% 30,6% 0,001 ORnuevo AG SCACEST= 3,12; IC 95% (1,62 5,99);

20 RESULTADOS UNGRUPODE ESPECIAL INTERÉS DIABÉTICO TODOS CLOPIDOGREL TICA vs. PRASU p (328 p) (279 p) (49 p) SÍ 109 p 88 (80,7%) 21 (19,3%) NO 219 p 191 (87,2%) 28 (12,8%) 279 (85,1%) 49 (14,9%) ns 14,1% uso nuevos Inh.P2Y12 en el paciente diabético!!!! 20 de cada 3!!!!!

21 RESULTADOS ESTIMADORES DE RIESGO TODOS CLOPIDOGREL TICA vs. PRASU p (328 p) (279 p, 85,1%) (49 p; 14,9%) GRACE 143 ±36 141,9 ± 35,7 147,3 ± 33,8 ns >=140 ptos 52,3 % 51,1 % 59,2 % CRUSADE 21,4 ± 15,8 21,9 ±16 18 ± 12,6 ns >=41 ptos* 13,5% 15,5% 2% 0,006 *ORclopidogrel, riesgo alto = 8,8; IC 95% (1,18 65,6); p=0,006 ns

22 RESULTADOS SEGUIMIENTO Seguimiento pacientes dado de alta vivo bajo tratamiento con Inh. P2Y12: Pérdidas: 42 de 328 casos (12,8%) Seguimiento: 436,6 ± 157,5 (Mediana 482 días)

23 RESULTADOS COMPLICACIONES(Mortalidad) Mortalidad (6,4%) TODOS CLOPIDOGREL TICA vs. PRASU p (328 p) (279 p) (49 p) Mortalidad CV 13 (4 %) 12 (4,3 %) 1 (2 %) ns TODOS CLOPIDOGREL TICA vs. PRASU p (328 p) (279 p) (49 p) Mortalidad nocv 8 (2,4 %) 7 (2,5 %) 1 (2 %) ns Mortalidad Global = CV o no CV

24 Hochholzer W et al. Circulation 2011; 123: : La hemorragia grave se asocia a un incremento significativo en mortalidad (HR 5,85; IC 95% 4,11 8,29)

25 RESULTADOS COMPLICACIONES(Seguimiento) Complicaciones Hemorrágicas: Influencia de la edad y la función renal TODOS >=75 años < 75 años p (286 p) (71 p) (215 p) C_Hemorrag 41 (14,3%) 16 (22,5%) 25 (11,6%) 0,031 OR>=75a = 2,2; IC 95% (1,1 4,4) TODOS ClCr< 60 ClCr >60 >=60 p (283 p) (49 p) (234 p) C_Hemorrag 41 (14,5%) 21 (42,9%) 20 (8,5%) 0,000 ORClCr<60 = 8; IC 95% (3,9 16,6) DM, Peso no asociación (Datos no mostrados) Hochholzer W et al. Circulation 2011; 123: : La hemorragia grave se asocia a un incremento significativo en mortalidad (HR 5,85; IC 95% 4,11 8,29)

26 RESULTADOS COMPLICACIONES(Seguimiento) Complicaciones Hemorrágicas: Influencia Edad OR>=75a = 2,2; IC 95% (1,1-4,4) Hochholzer W et al. Circulation 2011; 123: : La hemorragia grave se asocia a un incremento significativo en mortalidad (HR 5,85; IC 95% 4,11 8,29)

27 RESULTADOS COMPLICACIONES(Seguimiento) Complicaciones Hemorrágicas: Influencia ClCr ORClCr<60 = 8; IC 95% (3,9-16,6) Hochholzer W et al. Circulation 2011; 123: : La hemorragia grave se asocia a un incremento significativo en mortalidad (HR 5,85; IC 95% 4,11 8,29)

28 RESULTADOS COMPLICACIONES(Seguimiento) Complicaciones Hemorrágicas TODOS CLOPIDOGREL TICA vs. PRASU p (286 p) (244 p) (42 p) C_Hemorrágica 42 (14,3%) 37 (15,2%) 4 (9,5%) ns ORclopidogrel = 1,7; IC 95% (0,57 5) C_Hemorrágica = Sangrado que ocasiones deterioro HD y requiera intervención, sangrado que requiera transfusión, necesidad de transfusión, hemoptisis, epistaxis... Hochholzer W et al. Circulation 2011; 123: : La hemorragia grave se asocia a un incremento significativo en mortalidad (HR 5,85; IC 95% 4,11 8,29)

29 RESULTADOS COMPLICACIONES(Seguimiento) Complicaciones Hemorrágicas Otros grupos de riesgo TODOS CLOPIDOGREL TICA vs. PRASU p (71 p) (69 p) (2 p) Edad >=75a 16 (22,5%) 16 (23,2%) 0 (0%) ns (26 p) (25 p) (1p) Peso<60 Kg 6 (23,1%) 6 (24%) 0 (0%) ns (26 p) (25 p) (1p) ClCr<60 ml/min 6 (23,1%) 6 (24%) 0 (0%) ns (24 p) (21 p) (3p) Antec_Ictus 6 (25%) 6 (23,8%) 1 (33,3%) ns p p p Hochholzer W et al. Circulation 2011; 123: : La hemorragia grave se asocia a un incremento significativo en mortalidad (HR 5,85; IC 95% 4,11 8,29)

30 RESULTADOS COMPLICACIONES(Seguimiento) Complicaciones Isquémicas TODOS CLOPIDOGREL TICA vs. PRASU p (286 p) (244 p) (42 p) C_Isquémica 50 (17,5%) 41 (16,8%) 9 (22%) ns ORnuevo AG = 1,4; IC 95% (0,62 3,14) C_Isquémica =

31 RESULTADOS COMPLICACIONES(Seguimiento) Necesidad CNG NO programada tras el alta TODOS CLOPIDOGREL TICA vs. PRASU p (286 p) (244 p) (42 p) CNCNG C_N_CNG 38 (13,3%) 3%) 31 (12,7%) 7 (16,7%) ns ORnuevo AG = 1,37; IC 95% (0,56 3,36) C_N_CNG = Necesidad CNG NO Programada

32 RESULTADOS COMPLICACIONES(Seguimiento) Necesidad Cirugía Cardiaca NO programada tras el alta TODOS CLOPIDOGREL TICA vs. PRASU p (286 p) (244 p) (42 p) C_N_tto_QC 4 (1,4%) 3 (1,2%) 1 (2,4%) ns ORnuevo AG = 2; IC 95% (0,20 19,7) C_N_Tto_QC = Necesidad Cirugía Cardiaca NO Programada

33 RESULTADOS COMPLICACIONES(Neurológica) TODOS CLOPIDOGREL TICA vs. PRASU p (286 p) (244 p) (42 p) C_Neurológica 5 (1,7%) 5 (2 %) 0 (0 %) ns C_Neurológica = ACV (isquémico o hemorrágico), AIT

34 RESULTADOS COMPLICACIONES(Trombótica) TODOS CLOPIDOGREL TICAvs vs. PRASU p (286 p) (244 p) (42 p) C_trombótica 83 (29%) 61 (25,1%) 12 (29,3%) ns ORnuevo AG = 1,23; IC 95% (0,59 2,57) C_trombótica = Muerte CV o Complicación Isquémica o Necesidad de QC o CNG no programada o PCR o Complicación Neurológica

35 RESULTADOS COMPLICACIONES(Trombótica) SCACEST SCASEST C_trombótica = Muerte CV o Complicación Isquémica o Necesidad de QC o CNG no programada o PCR o Complicación Neurológica

36 Cuál es el grado de cumplimiento de los protocolos? Unidad Coronaria 35,9%

37 65,8% IC95% (61,4 70,2) *Dudas diagnóstica, sospecha complicación mecánica, shock cardiogénico: NO DAR NADA n=90 IAMCEST* n= 151 p Grado cumplimiento: n= 106 p (70,2%) NO ALTO No ictus previo y 60Kg y <75 años, en especial en la población DM, infarto previo o trombosis stent, stent TCI (Individualizar en DM 75 a) n=67 (C44,P16,T7) ICP primaria Riesgo de sangrado ClCr <60 ml/min o necesidad no urgente de cirugía coronaria de bypass Ictus previo o <60Kg o 75 años. n=20 (C17;P1;T2) n=3 23,9% (C1,P1;T1) 33,3% 10% PRASUGREL TICAGRELOR** 31,4% Necesidad Tto. Anticoagulación crónica n= 4 p (4C,0P,0T) ALTO ( 41 ptos) n= 11 p (10C,1T) **Precaución: EPOC-Asmático, disfunción sinusal, bloqueo AV 2º3er. 90,9% 100% CLOPIDOGREL C=67,9%; P= 24,5%; T 7,5% C=80%; P= 8%; T 12% C=93,33%; P= 0%; T 6,66%

38 *Dudas diagnóstica, sospecha complicación mecánica, shock cardiogénico: NO DAR NADA IAMCEST* TROMBOLISIS N=31 p (20,5%) Grado cumplimiento: 12,9% 21,8% IC95% (18 25,6) *Precaución: EPOC-Asmático, disfunción sinusal, bloqueo AV 2º3er. CLOPIDOGREL N=31 p Si cateterismo posterior y dependiendo del resultado, procedimiento realizado, riesgo trombótico N=30 p NO ALTO Riesgo de sangrado ALTO( 41 ptos) N=1 p No ictus previo y 60Kg y <75 años, en especial en la población DM, infarto previo o trombosis stent, stent TCI (Individualizar en DM 75 a) N=23 p C21; P2; T0 N=0 p N=7 p C5,P1;T1 Ictus previo o <60Kg o 75 años. ClCr <60 ml/min; necesidad no urgente de cirugía coronaria de bypass 100% PRASUGREL TICAGRELOR* CLOPIDOGREL C=91,3%; P= 8,7%; T 0% C=71,4%; P= 14,3%; T 14,3% C=100%; P= 0%; T 0%

39 *Dudas diagnóstica, sospecha complicación mecánica, shock cardiogénico: NO DAR NADA IAMCEST* No terapia de revascularización Grado cumplimiento: 28,6% N=14 p 12,4% IC95% (9,3 15,5) NO ALTO N=11 p Riesgo de sangrado No ictus previo y 60Kg y <75 años, en Ictus previo o especial en la población DM, infarto <60Kg o 75 años. previo o trombosis stent, stent TCI N=2 p (Individualizar en DM 75 a) C2;P0;T0 N=8 p C6;P1;T1 ClCr <60 ml/min; necesidad no urgente de N=1 p cirugía coronaria de bypass C1;P0;T0 ALTO( 41 ptos*) N=3 p C3;P0;T0 TICAGRELOR* CLOPIDOGREL C=83,33%; P= 8,33%; T 8,33% C=100%; P= 0%; T 0% *Precaución: EPOC-Asmático, disfunción sinusal, bloqueo AV 2º3er. *Escala CRUSADE

40 *Dudas diagnóstica, sospecha complicación mecánica, shock cardiogénico: NO DAR NADA N=176 p

41 N=176 p RESULTADOS NUEVO ANTIAGREGANTES CLOPIDOGREL PRASUGREL TICAGRELOR (n= 161 p, 91,5%) (n= 8 p, 4,5%) (n= 7 p, 4%) Edad: <75a >=75a 88,1% 100% 6,3% 0% 5,6% 0% Peso: <60 Kg 100% 0% 0% >=60 >60 Kg 90,7% 5% 43% 4,3% Ictus: Sí 94,4% 0% 5,6% No 91,1% 1% 51% 5,1% 38% 3,8% DM: Sí 87,3% 8,5% 4,2% No 94,3% 19% 1,9% 38% 3,8%

42 En el SCACEST: 1 de 4 pacientes cumplimos lo pactado (24,3%)

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44 SWITCHING 14% 3%1% 82% Prasugrel Ticagrelor Clopidogrel Switch N=450 pacientes (48,4% SCACEST)

45 5% SWITCHING 6% 3% 5% 30% 51% C Prasugrel C Ticagrelor Tica Prasu Tica Clopi Prasu Clopi Multiple l 14% 3%1% N=450 pacientes (48,4% SCACEST) 82% Prasugrel Ticagrelor Clopidogrel Switch

46 SWITCHING C T P P T C 33% 67% 5% 6% 3% 5% 30% 51% 14% 3%1% C Prasugrel C Ticagrelor Tica Prasu Tica Clopi Prasu Clopi Multiple N=450 pacientes (48,4% SCACEST) 82% Prasugrel Ticagrelor Clopidogrel Switch

47 LIMITACIONES Estudio observacional no aleatorizado. Tamaño muestral pequeño Bajocumplimiento recomendaciones Se desconoce el tratamiento que recibe el paciente a largo plazo Se realizan cambios tras el alta?

48 CONCLUSIONES La población que recibe clopidogrel es más añosa, HTA, deterioro función renal, consumo AVK, sangradoprevio previo... SCACEST tiene casi 3 veces más de oportunidades de recibir una de las nuevas moléculas frente al SCASEST. Bajo Cumplimiento recomendaciones (1 de 4) En especial en el grupo de mayor riesgo (diabéticos) (1 de 20) Beneficio clínico post comercialización por definir Parecen seguras. No incremento complicaciones hemorrágicas No incremento complicaciones trombóticas Necesidad de monitorización de la actividad asistencial y grado de adhesión a protocolos/guías Contratos de gestión Crear herramientas informáticas que faciliten la aplicación de los protocolos. Potenciar el switching en los casos indicados (3 de casi 20)