Un hombre de 55 años es estudiado por un episodio nuevo de ascitis.

Transcripción

1 PICADILLO

2 HISTORIA CLÍNICA Un hombre de 55 años es estudiado por un episodio nuevo de ascitis. Tiene una historia de cirrosis secundaria a infección por virus de hepatitis C. Su única medicación es propranolol. En el examen físico, la frecuencia de pulso es 58/min; otros signos vitales son normales. El abdomen es blando y depresible, indoloro, y con distensión que tiene características semiológicas de ascitis. Los estudios de laboratorio muestran un nivel de albúmina sérica de 2.5 g/dl (25 g/l), bilirrubinemia de 3.6 mg/dl (61.6 µmol/l), y creatininemia de 1.4 mg/dl (123.8 µmol/l). La paracentésis con análisis del líquido de ascitis muestra un recuento leucocitario de 200/µL con 30% de neutrófilos, un nivel de albúmina de 0.4 g/dl (4 g/l), y un nivel de proteínas totales de 0.9 g/dl (9 g/l).

3 Cuál es la conducta más apropiada a tomar en primera instancia? A. Aumentar la dosis de propranolol B. Iniciar infusión de albúmina C. Iniciar ciprofloxacina D. Iniciar lisinopril

4 LA RESPUESTA CORRECTA..

5 Cuál es la conducta más apropiada a tomar en primera instancia? A. Aumentar la dosis de propranolol B. Iniciar infusión de albúmina C. Iniciar ciprofloxacina D. Iniciar lisinopril

6 COMENTARIOS Comenzar profilaxis primaria indefinida con ciprofloxacina es la conducta más adecuada en el manejo de este paciente. Los pacientes con ascitis están en riesgo de instalar una peritonitis bacteriana espontánea (PBE), una infección común en pacientes con cirrosis. La PBE tiene una mortalidad de 20%. La profilaxis primaria a largo plazo puede reducir la mortalidad en los pacientes con alto riesgo de PBE. Los criterios para definir alto riesgo de PBE incluyen un líquido de ascitis con proteínas totales < 1.5 g/dl (15 g/l) en conjunto con cualquiera de los siguientes hechos: natremia 130 meq/l (130 mmol/l), creatininemia de 1.2 mg/ dl (106.1 µmol/l), nitrógeno ureico en sangre 25 mg/dl (8.9 mmol/l) [azoemia mg/100ml], bilirrubinemia 3 mg/dl (51.3 µmol/l), o cirrosis con Score Child-Turcotte-Pugh clase B o C. Los pacientes que han tenido un episodio de PBE deben recibir profilaxis antibiótica de por vida para reducir el riesgo de recurrencia. En los casos de hemorragia variceal, está indicado un curso limitado de 7 días de antibióticos para prevenir las complicaciones infecciosas secundarias a traslocación bacteriana a nivel intestinal.

7 No está indicado incrementar la dosis de propranolol en este caso, porque, aunque la terapia betabloqueante puede reducir el riesgo de hemorragia variceal, el paciente tiene una frecuencia de pulso menor a 60/min. Los betabloqueantes no selectivos pueden asociarse con mayor sobrevida libre de trasplante (SLT) en pacientes con cirrosis, pero pueden disminuir la SLT en los primeros 6 meses luego de PBE o en pacientes con ascitis refractaria, y debe considerarse su discontinuación en estas situaciones clínicas. La infusión de Albúmina puede disminuir la frecuencia de síndrome hepatorenal, y mejora la sobrevida en pacientes con PBE, pero su rol en la profilaxis primaria de la misma no está definido, por lo que no está recomendado en esta situación.

8 La Presión Arterial sistémica disminuye en pacientes con cirrosis descompensada, lo cual reduce la perfusión renal y el filtrado glomerular. Esto produce niveles elevados de vasopresina, angiotensina y aldosterona. Los IECA, tales como el lisinopril, y los bloqueantes del receptor de angiotensina antagonizan estos mecanismos compensatorios para mantener la presión arterial y pueden empeorar la perfusión renal en ascitis secundariaa hipertensión portal; por tanto, el inicio de lisinopril es inapropiado en este paciente.

9 PUNTO CLAVE La antibioticoterapia profiláctica primaria está indicada en pacientes con alto riesgo de desarrollar peritonitis bacteriana espontánea, incluyendo pacientes con niveles de proteínas muy bajos en el líquido de ascitis y aquellos con insuficiencia hepática avanzada.