ESTUDIO SOCIOECONÓMICO

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1 ESTUDIO SOCIOECONÓMICO FECHA: NOMBRE: EDAD: SEXO: ESTATURA: PESO: ESTADO CIVIL: DOMICILIO: CIUDAD: PROVINCIA: PAÍS: TELÉFONOS DE CONTACTO: OCUPACIÓN ACTUAL: LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: NIVEL MÁXIMO DE ESTUDIOS (ENVIAR CONSTANCIA): NOTA: ENVIAR FOTOGRAFÍA RECIENTE DE CUERPO COMPLETO.

2 I. INFORMACIÓN GENERAL 1. DETERMINE DE LA ESCALA DEL 1 AL 10: SU GUSTO POR LOS PERROS. (1 NO ME GUSTAN) (10 ME ENCANTAN) 2. SUFRE DE ALERGIA A LOS PERROS? USTED, FAMILIA O COMPAÑEROS DE TRABAJO? SÍ, QUIENES? NO 3. CONOCE LAS NECESIDADES BÁSICAS DE UN PERRO? SI NO DETERMINE CUALES 4. TIENE O HA TENIDO UNA MASCOTA? SÍ, DE QUÉ TIPO? NO, POR QUÉ? II. INFORMACIÓN DE REHABILITACIÓN 1. HA TENIDO REHABILITACIÓN EN ORIENTACIÓN Y MOVILIDAD Y EN ADTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA? SÍ, DÓNDE? NO, POR QUÉ? 2. MANEJA EL BASTÓN BLANCO? 3. MANEJA EL SISTEMA DE ESCRITURA BRAILLE?

3 III. INFORMACIÓN FAMILIAR 1. CUÁNTAS PERSONAS VIVEN EN SU CASA? DESCRIPCIÓN INDIVIDUAL NOMBRE: EDAD: PARENTESCO OCUPACIÓN: 2. ESTÁN TODOS LOS MIEMBROS DE LA FAMILIA DE ACUERDO EN QUE TENGA USTED UN PERRO GUÍA? SÍ, POR QUÉ? NO, POR QUÉ? 3. DATOS DEL PADRE O TUTOR (SI EL SOLICITANTE ES MENOR DE EDAD) NOMBRE: PROFESIÓN U OFICIO: NOMBRE DE LA EMPRESA: DIRECCIÓN: TELÉFONO: ANTIGÜEDAD EN EL TRABAJO: SALARIO:

4 IV. DATOS DE ALIMENTACIÓN 1. CUÁNTAS VECES A LA SEMANA CONSUME LOS SIGUIENTES ALIMENTOS? CARNE: POLLO: HUEVO: PESCADO: LECHE: LEGUMINOSAS: PAN: TORTILLAS: CEREALES: FRUTA: VERDURAS: REFRESCOS: 2. DESCRIBA SUS ALIMENTOS: DESAYUNO: COMIDA: CENA: V. DATOS DE VIVIENDA 1. QUÉ TIPO DE VIVIENDA ES? CASA SOLA DEPARTAMENTO PIEZA OTRO: 2. EL LUGAR DONDE HABITA ES: RENTADO PROPIO PRESTADO 3. CUÁNTAS HABITACIONES TIENE? (DESCRIPCIÓN) 4. CUENTA SU VIVIENDA CON UN PATIO O JARDÍN CERRADO?

5 5. CUÁNTO TIEMPO LLEVA VIVIENDO AHÍ? 6. POR CUÁNTO TIEMPO MÁS PIENSA VIVIR AHÍ? 7. CON QUÉ SERVICIOS CUENTA? LUZ AGUA DRENAJE PAVIMENTO TELÉFONO VI. EGRESOS 1. CUÁNTO GASTA MENSUALMENTE EN LOS SIGUIENTES SERVICIOS? LUZ: AGUA: GAS: PRED. O RENTA: ALIMENTOS: TRANSPORTE: TEL: MEDICINAS: TOTAL: VII. INGRESOS 1. CUÁNTAS PERSONAS APORTAN INGRESOS AL HOGAR? NOMBRE Y PARENTESCO DESCRIPCIÓN INDIVIDUAL SALARIO APORTACIÓN AL HOGAR 2. TIENE CONOCIMIENTO DEL COSTO BÁSICO DEL MANTENIMIENTO DE UN PERRO? DETERMINE: VETERINARIO COMIDA JUGUETES OTROS

6 VIII. INFORMACIÓN SOBRE EL PERRO GUÍA. 1. HA TENIDO ANTERIORMENTE PERRO GUÍA? SI CONTESTÓ AFIRMATIVAMENTE, PROPORCIONE UN RESUMEN DEL ENTRENAMIENTO, CON CUÁNTOS PERROS HA TRABAJADO EN EL PASADO, A QUÉ ESCUELA ASISTIÓ Y CUANDO: 2. POR QUÉ DESEA USTED UN PERRO-GUÍA? 3. QUÉ SABE SOBRE EL TRABAJO DE LOS PERROS-GUÍA?

7 IX. DESCRIPCIÓN DEL ÁREA DE TRABAJO 1. DEFINA EL LUGAR DONDE USTED VIVE CIUDAD PUEBLO BARRIO VALLES 2. MARQUE LO QUE MEJOR DESCRIBA EL ÁREA DONDE TRABAJARÁ CON SU PERRO: CIUDAD CAMPO SIN ACERAS ACOTAMIENTO ESCUELA O CAMPUS ZONA RESIDENCIAL CON ACERAS ACERAS DISCONTINUAS O ROTAS CAMINOS NO PAVIMENTADOS CAMINOS SIN ACOTAMIENTOS NI ACERAS 3. CÓMO CONSIDERA LAS CONDICIONES DE TRÁNSITO EN EL ÁREA DONDE NORMALMENTE SE DESPLAZA? PESADO MODERADO LIGERO 4. INFORMACIÓN ADICIONAL O DESCRIPCIÓN DEL ÁREA EN QUE ESTARÁ TRABAJANDO CON EL PERRO-GUÍA:

8 FIRMAS FIRMA, HUELLA O SELLO DEL SOLICITANTE FIRMA DEL PADRE O TUTOR (EN CASO DE SER MENOR DE EDAD)

9 REFERENCIAS PERSONALES NOMBRE CALLE: CIUDAD Y PROVINCIA: TELÉFONO : OCUPACIÓN: HACE CUÁNTO TIEMPO QUE CONOCE AL SOLICITANTE? NOMBRE CALLE: CIUDAD Y PROVINCIA: TELÉFONO : OCUPACIÓN: HACE CUÁNTO TIEMPO QUE CONOCE AL SOLICITANTE? NOMBRE CALLE: CIUDAD Y PROVINCIA: TELÉFONO : OCUPACIÓN: HACE CUÁNTO TIEMPO QUE CONOCE AL SOLICITANTE? NOMBRE CALLE: CIUDAD Y PROVINCIA: TELÉFONO : OCUPACIÓN: HACE CUÁNTO TIEMPO QUE CONOCE AL SOLICITANTE?

10 AVISO DE CONFIDENCIALIDAD La protección de sus datos personales es muy importante en ESCUELA DE PERROS GUÍA ECUATORIANOS, EPGE. razón por la cual, este AVISO DE CONFIDENCIALIDAD, elaborado para dar cumplimiento a la LEY, tiene como fin informarle el tipo de datos personales que recabamos de Usted, cómo los usamos, manejamos y aprovechamos, y con quien los compartimos. Como voluntario, donante, beneficiario, benefactor o usuario de alguno de nuestros servicios le podemos solicitar información personal que varía según el caso, relativa a: Su nombre, dirección, fecha de nacimiento, C.C, o RUC. Su correo electrónico y número telefónico. Comprobantes oficiales que acrediten su identidad y la información que Usted declara. Esta Institución de Asistencia Privada recaba y usa sus datos personales para el cumplimiento de las siguientes finalidades: Confirmar su identidad. Llevar un control de voluntarios, donantes, beneficiarios, benefactores o usuarios. Entender y atender sus necesidades para brindarle los servicios requeridos por usted. Cumplir con los requerimientos legales que le son aplicables. Verificar la información que nos proporciona. Sus datos personales solo son tratados por el personal de esta Institución de Asistencia Privada a efecto de elaborar las solicitudes, formatos y demás documentos necesarios e inherentes para llevar el control de la actividad de los voluntarios; el control de los ingresos captados como donativos y sus donantes; el control de los beneficiarios y el control de los clientes para la identificación de sus necesidades por lo cual, sus datos personales no se transfieren a ningún tercero ajeno a ésta, salvo para el cumplimiento de obligaciones legales ante las autoridades competentes, las autoridades tributarias, así como las autoridades administrativas. Usted puede limitar el uso y divulgación de su información personal a través de los siguientes medios que hemos instrumentado: Presentando su solicitud personalmente en nuestra oficina administrativa dirigido al Director Administrativo, que es la persona encargada de la privacidad en esta Institución.

11 Enviando correo electrónico a la siguiente dirección electrónica: info@perrosguiaecuatorianos.org.ec Llamando al número telefónico: (5932) (5932) El ejercicio de los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición o la revocación del consentimiento, podrán efectuarse presentando solicitud por escrito en nuestro domicilio dirigida al Director Administrativo, que es la persona encargada de la privacidad en esta Institución, o bien, vía correo electrónico a info@perrosguiaecuatorianos.org.ec o llamando al número telefónico: (5932) (5932) , en el entendido de que una vez asentados sus datos en las solicitudes, formatos y demás documentos necesarios e inherentes para llevar el control de la actividad de los voluntarios; el control de los ingresos captados como donativos y sus donantes; y el control de los clientes para la identificación de sus necesidades, no podrá usted ejercer sobre ellos ninguno de los referidos derechos, pudiendo hacerlo solamente respecto de los que se conservan en la base de datos de esta Institución. El presente aviso de privacidad puede sufrir modificaciones, cambios o actualizaciones por lo cual nos comprometemos a mantenerlo informado de tal situación a través de alguno de los siguientes medios: Nuestra página web: Notificación a su correo electrónico. En la primera comunicación que tengamos con usted después del cambio. Si usted tiene alguna duda sobre el presente aviso de privacidad, puede dirigirla a: La dirección electrónica: info@perrosguiaecuatorianos.org.ec La dirección de correo postal, dirigida al Director Administrativo. que es la persona encargada de la privacidad en esta Institución. Al teléfono: (5932) (5932) Asimismo, ponemos a su entera disposición copias del presente aviso de privacidad en nuestro domicilio y en nuestra página web: Actualizaciones del Aviso de Confidencialidad. Última versión: Octubre de ESCUELA DE PERROS GUÍA ECUATORIANOS, EPGE.