Resumen de Beneficios

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1 1.º de enero de 2016 al 31 de diciembre de 2016 Resumen de Beneficios S S Y0001_2016_S5768_188_SP Accepted 09/2015

2 Resumen de Beneficios 1.º de enero de 2016 al 31 de diciembre de 2016 Este folleto le brinda un resumen sobre los servicios que tienen cobertura y lo que usted debe pagar. No detalla todos los servicios que cubrimos ni todas las limitaciones o exclusiones. Si desea recibir una lista completa de los servicios que tienen cobertura, llámenos y solicite la "Evidencia de Cobertura". Hay varias opciones que puede utilizar para obtener los beneficios de medicamentos recetados de Medicare 1 Una opción es obtener la cobertura de medicamentos con receta a través de un Plan de Medicamentos Recetados de Medicare, como. 1 Otra opción es obtener su cobertura de medicamentos recetados a través de un Plan Medicare Advantage (como un HMO o PPO) u otro plan de salud de Medicare que ofrezca cobertura de medicamentos recetados de Medicare. A través de estos planes usted obtiene toda la cobertura de la Parte A y la Parte B, y la cobertura de los medicamentos recetados (Parte D). Consejos para comparar sus opciones de Medicare Este Resumen de Beneficios le informa, de forma resumida, qué cubre el plan First Health Part D Premier Plus (PDP) y qué debe pagar usted. 1 Si desea comparar nuestro plan con otros planes de salud de Medicare, solicite a esos planes que le envíen sus folletos de Resumen de Beneficios. O bien, utilice la opción "Medicare Plan Finder" (Buscador de Planes de Medicare) en 1 Si desea obtener más información sobre la cobertura y los costos del plan Medicare original, lea el manual "Medicare y Usted" vigente. Búsquelos en línea en o solicite una copia llamando al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al Las secciones del folleto 1 Lo que debe saber sobre First Health Part D Premier Plus (PDP) 1 Prima Mensual, Deducible y Límites de Montos a su Cargo por Servicios Cubiertos 1 Beneficios de Medicamentos Recetados Este documento se encuentra disponible en otros formatos como Braille y en letra grande. También puede solicitarlo en otros idiomas, aparte del inglés. Para obtener información adicional, llámenos al , TTY: 711. Lo que debe saber sobre First Health Part D Premier Plus (PDP) Horario de atención 1 Puede comunicarse con nosotros las 24 horas del día, los siete días de la semana. Números telefónicos y sitio web de First Health Part D Premier Plus (PDP) 1 Si está afiliado al plan, llame gratis al , TTY: 711.

3 1 Si no está afiliado al plan, llame gratis al , TTY: Nuestro sitio web: O bien, llámenos y le enviaremos una copia del directorio de farmacias. Quiénes pueden incorporarse al plan? Para incorporarse al plan First Health Part D Premier Plus (PDP), debe tener derecho a Medicare Parte A, estar inscrito en Medicare Parte B y vivir en nuestra área de servicio. Nuestra área de servicio incluye: Florida. Qué medicamentos están cubiertos? Puede consultar el formulario completo del plan (lista de medicamentos recetados de la Parte D) y cualquier otra restricción en nuestro sitio web ( O bien llámenos y le enviaremos una copia del formulario. Cómo puedo determinar mis gastos en medicamentos? Nuestro plan clasifica todos los medicamentos en cinco "niveles". Para determinar cuánto gastará en un medicamento, debe utilizar su formulario para averiguar en qué nivel se encuentra el medicamento correspondiente. El monto que pague depende del nivel del medicamento y en qué etapa de beneficios se encuentra. En páginas más avanzadas del documento, se explican las etapas de beneficios que hay: Cobertura Inicial, Brecha de Cobertura y Cobertura Catastrófica. Qué farmacias puedo utilizar? Tenemos una red de farmacias y, por lo general, debe recurrir a estas farmacias para surtir sus recetas de medicamentos cubiertos de la Parte D. Alguna de las farmacias de nuestra red tienen gastos compartidos preferidos. Puede que gaste menos si usa estas farmacias. Puede ver el directorio de farmacias de nuestro plan en nuestro sitio web (

4 Resumen de Beneficios 1.º de enero de 2016 al 31 de diciembre de 2016 Prima Mensual, Deducible y Límites de Montos a su Cargo por Servicios Cubiertos Cuánto cuesta la prima mensual? Cuál es el monto del deducible? $81.70 al mes. Este plan no tiene deducible. Aetna Medicare en un plan PDP, HMO, PPO con un contrato con Medicare. Nuestros SNP también tienen contratos con Programas Estatales de Medicaid. La inscripción en nuestros planes está sujeta a la renovación del contrato. Cobertura Inicial Beneficios de Medicamentos Recetados Usted paga los siguientes montos hasta que sus gastos anuales en medicamentos asciendan a los $3,310. Los gastos anuales en medicamentos son los gastos totales en medicamentos abonados por usted y nuestro plan para la Parte D. Puede conseguir sus medicamentos en farmacias minoristas de la red y farmacias de orden por correo. Gasto Minorista Compartido Estándar un dos tres mes 1 (Genéricos 2 3 Copago de $6 Copago de $7 Copago de $12 Copago de $14 Copago de $18 Copago de $21 de Copago de $40 Marcas Preferidas) 4 Copago de $80 Copago de $120 de Marca No 5 de 33% del costo Especializado)

5 Cobertura Inicial Gasto Minorista Compartido Preferido un dos tres mes 1 (Genéricos 2 3 Copago de $1 Copago de $2 Copago de $2 Copago de $4 Copago de $3 Copago de $6 de Copago de $40 Marcas Preferidas) 4 Copago de $80 Copago de $120 de Marca No 5 de Especializado) 33% del costo Gasto Compartido Estándar de Orden por Correo un dos tres mes 1 (Genéricos 2 3 Copago de $6 Copago de $7 Copago de $12 Copago de $14 Copago de $18 Copago de $21 de Copago de $40 Marcas preferidas) 4 Copago de $80 Copago de $120 de Marca No 5 de Especializado) 33% del costo Si reside en un centro de atención prolongada, paga lo mismo que en una farmacia minorista.

6 Cobertura Inicial Brecha de Cobertura Es posible que pueda adquirir medicamentos en una farmacia fuera de la red y pagar lo mismo que en una farmacia de la red, pero la cantidad será menor. La mayoría de los planes de medicamentos de Medicare tienen una brecha de cobertura (también llamada en inglés "the donut hole" (el hueco de la dona)). Esto significa que hay un cambio temporal en lo que debe pagar por sus medicamentos. La brecha de cobertura comienza después de que el total de gastos anuales en medicamentos (que incluye lo que usted y el plan han abonado) llegue a $3,310. Después de ingresar en la brecha de cobertura, paga el del plan para los medicamentos de marca y el 58% del costo del plan para los medicamentos genéricos cubiertos hasta que el total ascienda a $4,850, que es el final de la brecha de cobertura. No todas las personas ingresarán en la brecha de cobertura. Bajo este plan, usted puede pagar incluso menos por los medicamentos genéricos y de marca que figuran en el formulario. Sus gastos varían por nivel. Deberá usar el formulario para encontrar el nivel de su medicamento. Consulte el cuadro a continuación para saber cuánto le costará el medicamento. Gasto Minorista Compartido Estándar Medicamentos con Cobertura un mes 1 (Genéricos Todos 2 Todos 4 de Marca No Algunos Gasto Minorista Compartido Preferido 1 (Genéricos Medicamentos con Cobertura un mes Todos dos tres Copago de $6 Copago de $12Copago de $18 Copago de $7 Copago de $14Copago de $21 dos tres Copago de $1 Copago de $2 Copago de $3

7 Brecha de Cobertura Cobertura Catastrófica Medicamentos con Cobertura un mes 2 Todos Copago de $2 4 de Marca No Algunos Gasto Compartido Estándar de Orden por Correo Medicamentos con Cobertura un mes 1 (Genéricos Todos 2 Todos 4 de Marca No Algunos dos tres Copago de $4 Copago de $6 dos tres Copago de $6 Copago de $12Copago de $18 Copago de $7 Copago de $14Copago de $21 Una vez que sus costos de bolsillo anuales en medicamentos (incluidos los medicamentos comprados a través de farmacias minoristas y orden por correo) asciendan a $4,850, usted pagará el monto más alto de los siguientes: 1 5% del costo, o 1 un copago de $2.95 por medicamentos genéricos (incluidos los medicamentos de marca tratados como genéricos) y un copago de $7.40 por todos los demás medicamentos.

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