Psicopatología CAPITULO 4: CLASIFICACIÓN Y DIAGNÓSTICO EN PSICOPATOLOGÍA

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1 Psicopatología CAPITULO 4: CLASIFICACIÓN Y DIAGNÓSTICO EN PSICOPATOLOGÍA CUESTIONESBASICASSOBRELASCLASIFICACIONESNATURALES Clasificación:cualquierprocedimientoqueseutilizaparaformaragrupacionesocategoríasypara asignarentidades(ennuestrocasotrastornosoconductasanormales)adichascategorías,enbase aatributosorelacionescomunes. Identificación:procesodeasignacióndeunaentidadaunadeterminadacategoríadelsistemade clasificaciónenbiología. Diagnóstico: en medicina y psicopatología, proceso de asignación de determinados atributos clínicos, o de pacientes que manifiestan dichos atributos, a una categoría del sistema de clasificación. Taxonomía:estudiosistemáticodelprocesodeclasificación.Lalógica,losprincipiosylosmétodos utilizados en la construcción de un sistema clasificatorio, así como a las reglas utilizadas para la identificacióndelasentidades. Nosología:cuandolasentidadessonenfermedadesotrastornos,cuandosetratadeconstruiruna taxonomíadefenómenospatológicos. Toda categorización tiene una ventaja adaptativa porque reduce la información y facilita la codificación.laclasificaciónestáenelorigendecualquierintentodecomprenderlarealidad. Los principios básicos para formar categorías en un sistema clasificatorio son: favorecer la economíacognitivayestructuracióndelosdatos. Laclasificaciónpsicopatológicapretendedarimportantesventajas. Estosucedecuandosecumplenlosrequisitosmetodológicosqueexigetodataxonomía: aportar una nomenclatura y terminología común para facilitar la comunicación y la fiabilidad. servirdebaseacumulativadedocumentacióneinformaciónsobrecadacategoríaclínica. suministrarinformacióndescriptivadecadaunadelasentidadesclínicasbásicas. permitirhacerprediccionesdesdeunaperspectivalongitudinal. suministrarlosconceptosbásicosparahacerformulacionesteóricas. Laclasificacióndebetenerlossiguientespropósitos: laorganizacióndecomportamientoosíntomas. lacomunicaciónentreinvestigadoresyclínicos. ladeterminacióndeltratamientooprocedimientoterapéuticoparacadacategoría. ladeterminacióndelestatuslegaldelpaciente ladeterminacióndelreembolsoeconómicoalosprofesionalesporpartedelosseguroso agenciasexternas.

2 Psicopatología CAPITULO 4: CLASIFICACIÓN Y DIAGNÓSTICO EN PSICOPATOLOGÍA Elquehayacategoríasclínicassuponequeexisteunnúmerodecovariantescompartidos.Perola clasificación de sujetos en ciertas categorías por síntomas regulares no niega que existan otras diferenciasmutuas. Un determinado origen común y relaciones de consecuencia, aumentan la probabilidad de que determinadas características psicológicas se combinen con otras más específicas dando lugar a síndromesclínicos:conjuntosdesíntomasobservablesdeformarepetitiva. A.TIPOSDECLASIFICACIÓN Loselementossepuedendefinirdedosformas: extensiva:sehaceenumerandotodoslosmiembrosdeunaclase. intensiva:sehaceenumerandolascaracterísticasnecesariasparalapertenenciaaunacategoría. Elprincipioorganizadormásantiguoes esencia.hasidousadoporlinneoydarwin.laestrategia taxonómica se llama filética. Alternativamente están las taxonomías numéricas que basan la organización en la observación empírica y en el cómputo matemático del máximo número de característicascompartidasporlossujetos.aestaestrategiaselellamafenética. Lasclasificacionespuedenser: monotética: basada en una sola variable o en un escaso número de características. Ej: tabla periódica politética:basadaenlaexistenciadeundeterminadonúmerodecaracterísticascompartidaspor una proporción significativa de los miembros de una categoría, sin que se presuponga la homogeneidaddedichosmiembros. Esta diferenciación se corresponde con las también llamadas taxonomías clásicas y prototípicas. clásicas: incluyen categorías que se componen de entidades discretas y homogéneas en sus característicasdescriptivas. prototípicas: se apoyan en un prototipo o ideal teórico que sirve de referencia, y que es el conjuntodecaracterísticasmáscomunesdelosmiembrosdeunacategoría. Losprototipossonloscasosmásclarosdepertenenciaaunacategoríadefinidaoperacionalmente. Unmiembroseconsideraprototipocuantosmásatributoscompartaconlosdemásmiembrosdela categoría y menos con los de las categorías opuestas. Los miembros prototípicos representan la media de los atributos. Las características prototípicas afectan virtualmente a la mayoría de las principales variables dependientes utilizadas como medidas en investigación psicológica. La estructura prototípica tiene formato politético. Las modernas clasificaciones psiquiátricas son ejemplosdeclasificaciónprototípicaypolitética. Haydistintosefectosaladoptarunprincipiotaxonómicoclásicooprototípico: Clásico: en el ámbito patológico se tiende a exagerar las semejanzas, ignorar las diferencias y atenderselectivamentealascaracterísticasqueformanlacategoría. lossíndromesdeberíantenerfronterasdefinidas,síntomasclaros,necesariosysuficientes.

3 Psicopatología CAPITULO 4: CLASIFICACIÓN Y DIAGNÓSTICO EN PSICOPATOLOGÍA Prototípico: limitanlaestereotipia,permitenmásflexibilidadyrefuerzanlavariabilidadintragrupo.no exigensignosdistintivosopatognomónicos. lascaracterísticasquecompartennotienenporquéserlasmismasnecesariamente. Las distintas versiones del DSM son cada vez más politéticas, utilizan cada vez más las clasificacionesprototípicas. Otraimportantedistinciónenlasclasificaciones: empírico:selimitaestrictamentealoshechosobservables. inferencial:vamásalláyhacesuposicionessobrelascausasosucesossubyacentes.(tabla4.1) Anivelteóricosepuedeutilizarcualquieratributoconpropósitosclasificatorios. Enelámbitodelapsicología,losatributosmásutilizadosson: partes característicasfísicas conceptosrelacionales conceptosfuncionales Un enfoque distinto se utiliza en el modelo constructivista de Piaget. Se toma como unidad de análisislainteraccióndepersonasconlosobjetosysederivanatributosdedichainteracción. Los datos teóricamente utilizables en una clasificación psicopatológica podrían ser de tres tipos (Millon) atributos sustantivos, acordes con un determinado modelo teórico o escuela psicológica, como hábitos condicionados, expectativas cognitivas o disfunciones neuroquímicas. atributos longitudinales relativos a la etiología o la progresión de diversos fenómenos clínicoseneltiempoyenfuncióndelascircunstancias. atributos concurrentes características presentes en un momento dado. Sobretodo signosobjetivosysíntomassubjetivos. Habríaqueañadiratributosinferidos:rasgosdepersonalidad. Los sistemas de clasificación actuales se apoyan en atributos concurrentes que indican comportamientos desviados, derivados de cuatro fuentes distintas: biofísica, intrapsíquica, fenomenológicayconductual. (Completar?Pag96)

4 Psicopatología CAPITULO 4: CLASIFICACIÓN Y DIAGNÓSTICO EN PSICOPATOLOGÍA Tabla4.1.Tiposdeclasificaciones Según la estrategia Segúneltipodeproceso Segúnelproductofinal taxonómica cognitivoempleado Filética Empírica Monotética (esencialista) (Clásica) Fenética Inferencial Politética (taxonomíanumérica) (prototípica) MODELOSDEESTRUCTURATAXONOMICAENPSICOPATOLOGÍA Actualmente, las taxonomías están organizadas siguiendo una estructura vertical, horizontal o circular. Vertical: Conocidacomojerárquica.Lascategoríasestánorganizadasenárbolesdiagnósticos.Lasderango inferior están subsumidas en las de rango superior. La verticalidad es el nivel de inclusión de la categoría.cuantomásaltoeselnivel,mayoreselgradodeabstracción.ej:cie 10olostrastornos afectivosdeldsm IV. Horizontal: Se conoce como multiaxial. Ordena las distintas clases de atributos en categorías paralelas. Se segmentanlascategoríasdelmismoniveldeinclusividad.encontraposiciónalajerárquica,permite múltiples tipos de datos. DSM III y posteriores tienen una estructuras tanto multiaxial como jerárquica. Circular: Conocida como circumpleja. Es utilizada por los autores que ordenan los rasgos de personalidad. Lascategoríassimilaresestánsituadasenunlugarrelativamentemáscercano,enlossegmentosde uncírculo.lasrepresentadasopuestassonconsideradasantitéticas A.PROCEDIMIENTOSMULTIAXIALES Estos sistemas de clasificación han prosperado debido a sus múltiples ventajas. Los dos aspectos más habituales que han dado lugar a ejes son: la fenomenología y los factores etiológicos. Otros ejesfrecuentesson: síndromesysíntomaspsiquiátricos causa trastornosdelapersonalidad trastornosfísicos nivelintelectual duraciónycursodelaenfermedad estresorespsicosociales gravedadpsicopatológica/psicoticismo funcionamientoadaptativo rapidezdelcomienzodelaalteración.

5 Psicopatología CAPITULO 4: CLASIFICACIÓN Y DIAGNÓSTICO EN PSICOPATOLOGÍA EjesDSM IIIypropuestosporMezzichycols.Tabla4.2 EJES EJESDSM III EJESPROPUESTOS I Síndromespsiquiátricos Síndromespsiquiátricoscalificadosen función en función de la gravedad/psicoticismo,cursoclínicoy etiología II Trastornosdelapersonalidadydeldesarrollo Alteraciones conductuales estables (trastornos de la personalidad, trastornos específicos del desarrollo, retrasomental) III Trastornosfísicos Trastornos físicos (con mejores instrucciones) IV Gravedadglobaldelosestresorespsicosociales Estresores/situaciones psicosociales específicos (incluyendo falta de soportes) V Nivel más alto de funcionamiento adaptativo en el año Funcionamientoadaptativoactual anterior Sehasugeridolaincorporacióndeotrosejes.Destacanlosquevaloranlosmecanismosdedefensa omodosdeafrontamientoyeltipodefuncionamientofamiliar. Losmecanismosdedefensasonprocesospsicológicosquemodificanlapercepcióndelarealidad. Susfuncionesson: mantener los afectos dentro de unos límites soportables durante las súbitas alteraciones de la vidaemocional. restaurarlahomeostasispsicológica. disponerdeuntiempoparaadaptarsealoscambiosbruscosenlapropiaimagencuandonoes posibleintegrarladeformainmediata. manejarconflictosconpersonassignificativas. resolverladisonanciacognoscitiva. adaptarseacambiosbruscosdelarealidadexterna. Esnecesariodefiniroperacionalmentelosmodosdeafrontamiento.Sediferencian: Defensasmaduras: sublimación supresión anticipación altruismo humor Defensasneuróticasointermedias: desplazamiento represión aislamiento formaciónreactiva

6 Psicopatología CAPITULO 4: CLASIFICACIÓN Y DIAGNÓSTICO EN PSICOPATOLOGÍA Defensasinmaduras: proyección fantasíaesquizoide masoquismo acting out hipocondrías negaciónneurótica También se aconseja prestar atención a los sistemas de relación social y al contexto social, sobre todoenlasaludydisfuncióndelafamilia.serecomiendaunareestructuracióndelejeivdeldsm. Para la valoración específica de la psicopatología infantojuvenil se ha desarrollado un sistema multiaxialllamadoaseba.incluyecincoejesdeinformaciónpropios: 1) Informesparentales.Historiaevolutiva. 2) Informesescolares.Rendimientoyotrosdatos. 3) Valoraciónintelectualycognitiva 4) Valoraciónfísica 5) Evaluacióndirecta:autoinformes,test. B.CLASIFICACIONESCATEGORIALESODIMENSIONALES Controversia en cuanto al método que debe prevalecer en la clasificación de las conductas anormales. Skinner,señala3MODELOSBÁSICOS: o MODELOCATEGORIALódistincióncualitativa: Seasociaaconceptoscomocategoría,conjunto,clase,clusterotipo. Ventajas: Facilitalacomunicaciónolacreacióndediseñosparalainvestigación. Esfácilmentememorizable. Respondemejoralasexigenciasdeunaorganizacióninstitucionalasistencial(administracióny archivo de historias clínicas, planificación de servicios y realización de estudios epidemiológicos). Daunidadalapsicopatologíamanifestadaporunapersona(integradiversoselementosenuna únicaconfiguración). Desventajas: Contribuyenalacreenciadequelosprocesospsicopatológicosincluyenentidadesdiscretas. Plantean la duda de si las categorías son artificiales o derivadas empíricamente (riesgo de imponerunosdatosaunaestructuraquenoexista). No incluyen aspectos de la conducta ante la necesidad de restringir en número de atributos (pérdidadeinformación). Obligan a desarrollar criterios diagnósticos restrictivos para incrementar la homogeneidad en losmiembrosdecadaclase,acostadeañadircategoríasmixtas(cajonesdesastre).

7 Psicopatología CAPITULO 4: CLASIFICACIÓN Y DIAGNÓSTICO EN PSICOPATOLOGÍA Elnúmerodecategoríassuelesermuyinferioralasdiferenciasinterindividuales. o MODELODIMENSIONALódistincióncuantitativa: La clasificación no se hace en base a criterios disyuntivos sino que se apoya en un conjunto de dimensionesquepermitenvisualizarlasrelacionesentrelosobjetos. Las dimensiones generalmente son estimadas a través de ecuaciones lineales, combinando las variablesobservadas. Unarepresentacióndimensionaldeberíaincluirsólounapocasdimensiones. Lasdescripcionesdimensionalesutilizanmetáforasespaciales. Ventajas: Permite combinar diversos atributos clínicos en una representación multifactorial (pérdida mínimadeinformación). Favorecelainterpretacióndelapsicopatologíaylanormalidadcomoextremosdeuncontinuo. Permiteapreciarconfacilidadloscambiosexperimentadosporlosindividuos. Inconvenientes: Desacuerdo en cuanto a cuál debe ser el número de dimensiones para representar los problemaspsicológicos. o MODELOSHÍBRIDOSóenfoqueclase cuantitativo: Lasvaloracionestratandeformularse,enprimerlugar,entérminoscategorialesocualitativos,y,en segundo lugar, diferenciando cuantitativamente dichos rasgos mediante dimensiones, para representardiversosgradosderelevanciaclínica. Ejemplo:Clasificacióncategorial/dimensionaldelostrastornosdelapersonalidad(Milton). Técnicasestadísticasenpsicopatología: 1. Métodosexploratorios:Empleadosparacrearsistemasdeclasificación: AnálisisfactorialinversotipoQ. Análisisdecluster(categorial). Escalamientomultidimensional. 2. Métodosconfirmatorios:Paraprobaroevaluarlossistemasdeclasificación: Análisisdiscriminante. Análisismultivariado. Correlacióncanónica. Regresiónmúltiple. Ejemplo: La técnica del análisis factorial confirmatorio (AFC) del sistema LISREL, se utiliza para determinarsilascovarianzasdelamuestraestimadaspartiendodeunmodeloteóricoapriori,son consistentes con las covarianzas actuales de la muestra, o si los datos confirman el modelo de estructuralatente.

8 Psicopatología CAPITULO 4: CLASIFICACIÓN Y DIAGNÓSTICO EN PSICOPATOLOGÍA C.OPCIONESENLACONSTRUCCIONDELASCLASIFICACIONES Según que enfoque conceptual y metodológico se siga puede haber tres tipos distintos de entidadesclínicas. Trastornos de base clínica: se ha seguido un procedimiento observacional o una epistemología empirista respecto a la covariancia de los signos y síntomas observados. UsadodesdeHipócrateshastaKraepelin. Constructos de deducción teórica: resultan de aplicar un principio organizador o modelo teóricoalosdatosobservados. Loquedistingueaunaclasificacióncientíficaesquetengaéxitoenlaagrupacióndesuselementos de acuerdo con proposiciones teóricas explicativas. Éstas se forman cuando se demuestra que algunosatributostienenrelacioneslógicasocausalesconotrosatributosocategorías. Hempeldicequelacaracterísticafundamentaldeunaclasificacióncientíficaessuvalorsistemático: permitelacomprensióndeunconjuntodeatributosyfacilitaderivardeduccionesquepreviamente resultaríanimposibles. Seaplicananálisismatemáticosparaevitarsesgoshumanosperonopresuponesuausenciaenla recogidadedatosoenlosconceptosquesemanejanapriori. Eldesarrollodeunateoríacientíficavaprogresandodesdeunestadoinicialenelquepredomina unadescripciónempíricahaciaestadiosposterioresmásteóricos. DESARROLLODELASMODERNASCLASIFICACIONESPSICOPATOLÓGICAS La psicopatología descriptiva tiene como objetivo el estudio de los signos de la enfermedad consideradoscomomanifestacionesexternasreales. A.PROLEGÓMENOSALOSSISTEMASDSMYCIE (Nosécómoresumiresto) B.LACORRIENTENEO KRAEPELINIANA En la década de los años 70 renace en EEUU el interés por la obra de Kraepelin. El nuevo movimiento se llamó neo kraepeliniano. Actualmente son figuras centrales en la investigación psiquiátricayenelliderazgodelaapa. Primera aportación: publicación de los Criterios Feighner prototipo de un sistema taxonómico basado en definiciones precisas de las categorías diagnósticas más frecuentes. Para mejorar la fiabilidad y la validez de los trastornos, describieron detalladamente los criterios de inclusión y exclusiónnecesariosparadiagnosticarlassiguientesalteraciones:esquizofrenia,depresión,manía, trastornos afectivos secundarios, neurosis de ansiedad, neurosis obsesivocompulsiva, neurosis fóbica, histeria, trastorno de la personalidad antisocial, alcoholismo, dependencia de drogas, retrasomental,síndromeorgánicocerebral,homosexualidad,transexualismoyanorexianerviosa.

9 Psicopatología CAPITULO 4: CLASIFICACIÓN Y DIAGNÓSTICO EN PSICOPATOLOGÍA No especifican las operaciones a realizar para formar juicios clínicos. Se compararon con las clasificaciones DSM anteriores y se vio que eran más fiables aunque tenían menor amplitud de diagnóstico Segundaaportación:desarrollodelosCriteriosDiagnósticosdeInvestigación(RDC) catálogocon ladefiniciónoperativade25trastornosclínicos.sondescriptivos.nodanexplicacionesetiológicas. Delimitan una sintomatología fundamental, una asociada y unos criterios de exclusión para cada entidaddiagnósticarecogida.loscriteriosespecíficoshacenreferenciaasíntomas,duración,curso delaenfermedadyniveldegravedad.losrdcrompenconlotradicionalalprescindirdeconceptos comoneurosisopsicosis,desapareciendolareferenciaa enfermedad parahablarde trastorno. Terceraaportación:Seelaboróunaentrevistasemiestructuradaparareunirinformaciónrelevante sobre cada categoría. Protocolo para Trastornos Afectivos y Esquizofrenia (SADS) para ser utilizada por profesionales con experiencia. La SADS se completó con otras modalidades de entrevistamásespecífica. C.LASVERSIONESDSM III FuelaextensióndelosprincipiosadoptadosenlosCriteriosFeighnerYRDCaunnúmeromucho mayordeentidadesdiagnósticas. Cambiosrespectoalasdosversionesanteriores: 1. Supresióndetérminosantesfrecuentesbajolajustificacióndedarlugaraunsistema"ateórico ydescriptivo". Algunos autores ven en ello la intención de apartarse de interpretaciones psicológicas de los trastornosmentales,paraacentuarlasinterpretacionesbiologicistasparamejorarelestatusde lapsiquiatría. 2. Definicióndecategoríasdiagnósticasmediantecriteriosexplícitos,tantodeinclusióncomode exclusión(consideradoporklermancomounnuevoparadigmaenpsicopatología) La distinción entre "características esenciales" y "características asociadas" suele dar lugar a discusión. El uso de criterios diagnósticos operativos, respondió al deseo de hacer más científica la clasificaciónclínica,facilitólacuantificacióndelosfenómenosylainvestigaciónfarmacológica. Con excepción de los trastornos orgánicos (por alteraciones del SN), los criterios se basan exclusivamente en signos, síntomas y rasgos observables o inferidos, y no en explicaciones o modelosetiológicos. ElDSMIII,pretendióconvertirse,nosoloenunvademecumdeusoclínico,sinotambiénenun manualacadémico.aportadatosepidemiológicos,nocionesteóricasrelativasacadasíndrome yunglosariodetérminos,ademásdeloscriteriosdiagnósticosespecíficosparacadatrastorno. Consecuenciasdelcambiohaciadefinicionesoperacionales: Incrementoenlosíndicesdefiabilidaddiagnóstica.

10 Psicopatología CAPITULO 4: CLASIFICACIÓN Y DIAGNÓSTICO EN PSICOPATOLOGÍA Modificación de las tasas de incidencia y prevalencia anteriores de cada trastorno, especialmenteenlastasasdeesquizofrenia(definiciónmuchomásrestrictiva). Necesidad de introducir nuevas categorías diagnósticas para incluir sujetos que no se ajustabanalosprototiposdefinidosoperacionalmente. 3. Introducción de un sistema diagnóstico multiaxial (con varios ejes), para organizar la informaciónrelativaadiversasfacetasdecadatrastorno. 3ejescategorialesocualitativosotipológicos EJEI Trastornospsiquiátricos. EJEII Trastornosdeldesarrollo. EJEIII Problemasfísicos. 2ejesdimensionalesocuantitativos EJEIV Pararegistrarlainfluenciadeestresorespsicosociales. EJEV Elniveldeadaptacióndelsujetoensuentorno. 4. Laorganizaciónmultiaxialsecombinaconunaestructurajerárquica,queevitadarmásdeun diagnósticoaunúnicopaciente. Organizacióninspiradaporlosprincipiosdeparsimoniaydejerarquía. PRINCIPIODEPARSIMONIA:Convenienciadebuscarunúnicodiagnósticoqueseaelmássimple, económicoyeficiente,quepuedaexplicartodoslosdatosdisponibles. PRINCIPIODEJERARQUÍA:Existenciadeunárbolsindrómicoenelquelostrastornostiendena disminuirengravedaddearribahaciaabajo(articuladoporprimeravezporjaspers). Boyd y cols: "No siempre existe una verdadera independencia entre síndromes, sino que demuestran una tendencia a la co ocurrencia de trastornos (manifestar un trastornos aumentaríalaprobabilidaddepresentarotros). Foulds y Bedford:Se centraron en los síntomas y no tanto en los síndromes patológicos. Su concepto de jerarquía se desvía del de DSM III y de la tradición kraepeliniana. Situando de arribaabajo: Deliriosdedesintegración. Deliriosintegrados(persecución,grandezaycontrición). Síntomasneuróticos(deconversión,disociativos,fóbicosyderumiación). Estadosdistímicos(ansiedad,depresiónyelación). PRINCIPIO DE RELACIÓN INCLUSIVA NO REFLEXIVA de las categorías clínicas o clases diagnósticas:unacategoríajerárquicasuperiordeberáincluiralgunossíntomaspertenecientes alascategoríasinferiores,ynoalrevés. La mejoría también debería presentarse de arriba abajo: remitir primero los síntomas más gravesyluegolosdeordeninferior. Estos autores crearon un instrumento de valoración clínica: El DSSI, intentando verificar sus hipótesissobrelaestructurajerárquica.

11 Psicopatología CAPITULO 4: CLASIFICACIÓN Y DIAGNÓSTICO EN PSICOPATOLOGÍA 5. Creación de una descripción amplia de cada trastorno incluyendo características esenciales y correlacionales: Edad de comienzo del trastorno, deterioro, complicaciones, factores predisponentes,tasas,patronesfamiliaresycriteriosparaundiagnosticodiferencial. AdemásHaynesyO BrienreconocenMEJORÍASENLOSSIGUIENTESASPECTOS: a) Mayorfiabilidadinterjuecesyestabilidadtemporaldelasmedidas. b) Mayorhomogeneidadintracategoriasyheterogeneidadinterclase. c) Mayor precisión en las definiciones operacionales y en el proceso de toma de decisión diagnóstica. d) Mejoresestudiosdecampoparasuvalidación. e) Mayorpredisposiciónhaciapuntosdevistaconductualesespecialmenteenlosproblemasdela infancia. ElDSMIIIfueobjetoderevisiónen1987,apareciendoelDSM III R MODIFICACIONES: Desaparicióndeladistinciónentre"Abusodesustancias"y"Dependenciadesustancias". Supresióndela"Homosexualidadegodistónica",comocategoríaespecífica. Supresióndeladiferenciaciónentre"Trastornospordéficitdeatenciónconosinhiperactividad". Reordenacióndelostrastornosafectivosa"Trastornosdelestadodeánimo". MejoríadelEjeIVdistinguiendoentre"Sucesosestresantesagudos"y"Circunstanciasestresantes duraderas". CambiosenelejeV:Cambiodeladenominación"Nivelmáximodeadaptaciónenelúltimoaño" por"gaf:escaladeevaluaciónglobaldefuncionamiento". El DSM III R, ha conseguido una mayor aceptación que el CIE, aunque siguen considerandose problemáticoslosejesii,ivyv. Todavíaenalgunospaíses,seutilizanotrasnomenclaturaspsiquiátricas(Dinamarca:CIE8,Francia: INSERM,coninfluenciadeelementosdelacorrientefilosóficaexistencial). Losautoresdelmovimientoneokraepeliniano,desarrollarondistintosinstrumentosdevaloracióny entrevistasclínicas: EntrevistaestructuradaDIS:Parasuutilizaciónpornoexpertosenámbitosdelapsiquiatríayψ clínica, cuyos resultados permiten generar diagnósticos de forma automatizada siguiendo los criteriosdeldsmiii. EntrevistaestructuradaSCID:Diseñadaparaexpertosclínicosydivididaendospartes: 1. SCID1:ValoralaexistenciadealteracionesregistradasenelejeIdelDSMIIIR. 2. SCID2:Valoralaexistenciadetrastornosdepersonalidad(ejeII).

12 Psicopatología CAPITULO 4: CLASIFICACIÓN Y DIAGNÓSTICO EN PSICOPATOLOGÍA LOSSISTEMASCIE 10YDSM IV CIE 10 DécimaRevisiónDeLaClasificaciónInternacionalDeLasEnfermedades. Lostrastornosmentalesydelcomportamiento,asícomolostrastornosdeldesarrollopsicológico, seclasificanenelcapítulovconlaletraf. Dichocapítulofueelresultadodeunalargagestación En1971,laOMSylaAdministraciónpara LaSaludMentalyeldeAlcoholyDrogas,pusieronenmarchaunproyectoparamejorarlaprecisión yfiabilidaddiagnósticaenlasaludmental. ModificacionesconrespectoalCIE 9 CIE 9 30categoríasdetrastornosmentales. CIE categorías. Se abandona la diferencia entre psicosis y neurosis como principio organizador, y se utiliza el término"trastorno" Seagrupanlasalteracionesquegiranentornoauntemacomún. La sección correspondiente a los trastornos afectivos está muy influida por el DSM III R: clasificaciónigualmentecomplicadayexcesivamentedetalladaquepersistiráeneldsmiv. Sehaincorporadounsistemamultiaxialparacompletarlainformaciónrelativaacadapaciente. Constadetresejes: EjeI:(diagnósticosclínicos)incluyetodoslostrastornos. EjeII:(discapacidades) EjeIII:(factorescontextuales)loquepuedeinfluirenlaaparición. Sigue siendo una clasificación descriptiva y no etiológica, aunque, de manera implícita, la etiologíasiguetomandopartedelaorganización(trastornosdeorigenorgánico,relacionados consustanciasoconelestrés),porloqueresultaunaclasificaciónmixta. Otro resultado del proyecto CIE 10 fue la creación de entrevistas estructuradas para operativizar la recogida de datos: CIDI, SCAN, IPDE. Los instrumentos requieren experiencia y entrenamientoencentrosdelaoms. DSM IV: Además de pretender una coordinación con la CIE 10, su principal objetivo fue dar prioridadalosresultadosdelasinvestigacionessobrecualesquieraotroscriteriosdedecisiónenla elaboracióndelanuevataxonomía(losdatosempíricosdeberántenermayorpesoqueelconsenso delosexpertos). Los13gruposdetrabajohantomadoinformaciónempíricade3fuentesdedatos: 1. Revisionesdelaliteraturacientífica. 2. Múltiplesanálisisdedatos. 3. Estudiosdecampo.

13 Psicopatología CAPITULO 4: CLASIFICACIÓN Y DIAGNÓSTICO EN PSICOPATOLOGÍA DSM IV CIE Trastornos normalmente F0. Trastornos mentales orgánicos, diagnosticados por primera vez en la incluidoslossintomáticos infancia,niñezyadolescencia. F1. Trastornos mentales y del 2. Delirium, demencia, trastornos comportamiento, debidos al consumo amnésicos y otros trastornos desustanciaspsicotropas. cognitivos. F2. Esquizofrénica, trastorno 3. Trastornos mentales debidos a esquizotípico y trastornos de ideas una alteración médica general, no delirantes clasificadosenotrosapartados. F3. Trastornosdehumos:afectivos 4. Trastornos relacionados con F4. Trastornosneuróticos,secundarios sustancias. a situaciones estresantes y 5. Esquizofrenia y otros trastornos somatomorfos psicóticos. F5. Trastornos del comportamiento, 6. Trastornosdelestadodeánimo. asociadosadisfuncionesfisiológicasya 7. Trastornosdeansiedad. factoressomáticos 8. Trastornossomatoformes. F6. Trastornosdelapersonalidadydel 9. Trastornosfacticios. comportamientoadulto 10. Trastornosdisociativos. F7. Retrasomental 11. Trastornos sexuales y de F8. Trastornos del desarrollo identidaddegénero. 12. Trastornosalimentarios. psicológico F9. Trastornos del comportamiento y 13. Trastornosdelsueño. de las emociones, de comienzo 14. Trastornos del control de los habitualenlainfanciayadolescencia. impulsos, no clasificados en otros apartados. 15. Trastornosadaptativos. 16. Trastornosdelapersonalidad. 17. Otras alteraciones que pueden serfocodeatenciónclínica. Características: Seconservaelsistemamultiaxial: EjeI:síndromesclínicosyotrasalteracionesquepuedenserfocodeatenciónclínica. EjeII:trastornosdepersonalidad EjeIII:alteracionesmédicasgenerales Eje IV: problemas psicosociales y ambientales, se amplían las circunstancias generadoras deestrés. Eje V: valoración global del funcionamiento, se mantiene el uso del GAF y se aconseja la utilizacióndeotrasescalas(sofasygarf). Lostrastornosseorganizanen16categoríasdiagnósticasyunapartadoparaotrasalteraciones quepuedenserfocodeatención.(faltanlosepígrafes) Elprincipioorganizadorgeneraldelasseccionessebasaenlascaracterísticasfenomenológicas compartidas,conexcepcióndelostrastornosadaptativos,quesebasaenlaetiologíacomún.

14 Psicopatología CAPITULO 4: CLASIFICACIÓN Y DIAGNÓSTICO EN PSICOPATOLOGÍA MODIFICACIONESMÁSIMPORTANTES Desaparicióndelostrastornosmentalesorgánicos. Inclusión de las categorías de delirium, demencia, trastornos amnésicos y otros trastornos cognitivos. Trastornosdelestadodeánimo: Se mantiene la diferenciación entre trastorno depresivo (depresivo mayor y distímico), y trastornobipolar. Se añaden las categorías: trastorno del estado de ánimo debido a una alteración médica generalytrastornodelestadodeánimoinducidaporsustancias. Lostrastornosbipolaressereorganizan:bipolarI,bipolarIIyciclotímico. En la evolución clínica se distingue entre la presentación bipolar de ciclo rápido, un patrón estacionalouncomienzoenelposparto. Trastornosdeansiedad: ProsperaladiferenciacióndelDSM III Rentretrastornodelpánicosinagorafobia,trastornode pánicoconagorafobiayagorafobiasinhistoriadetrastornodepánico.elcie 10esmássimple. Seoptaporllamarfobiaespecíficaalafobiasimple. SesubsumeeltrastornodeevitacióndelainfanciadelDSMIIIRenlafobiasocial. Seclarificaladistinciónentreobsesiones(generadorasdeansiedad)ycompulsiones(reductoras deansiedad). Asumiendo que el convencimiento subjetivo sobre la superficialidad de las obsesiones y compulsiones responde a características dimensionales, se puede especificar si el trastorno pertenecealtipodepobreinsight. Trastornosdelapersonalidad: Sereformulanligeramenteloscriteriosdeltrastornodepersonalidadantisocial. Se añade un ítem al trastorno de personalidad límite, que hace referencia a la ideación paranoidetransitoriayestárelacionadaconelestrésosíntomasdisociativosgraves. Desapareceeltrastornodepersonalidadpasivo agresiva. DiferenciasentreelDSM IVylaCIE El DSM IV no dependió de decisiones a priori respecto al número de clases. La CIE 10, sin embargo,constade10agrupacionescentralesquedependendeunadecisiónarbitrariayque nosecorrespondeconlosconceptosutilizadosporclínicoseinvestigadores. 2. MientrasqueenlaCIE 10semantienelaseccióndetrastornosmentalesorgánicos,seelimina enlaversióndsmiv. 3. RevisionesmásenprofundidaddeloscriteriosdiagnósticosdelDSMIVcomparativamentecon lacie 10.

15 Psicopatología CAPITULO 4: CLASIFICACIÓN Y DIAGNÓSTICO EN PSICOPATOLOGÍA El intervalo de tiempo entre el DSM IV y el DSM V está siendo muy largo. Por este motivo se ha realizado una revisión del DSM IV, conocida como DSM IV Tr. Sus objetivos son actualizar la información bibliográfica y aumentar su valor docente. No cambian los criterios diagnósticos, ni nuevostrastornosnisubtipos. ElobjetivodelDSM Vesmejorarlavalidezdelsistemaclasificatorio,basándoseenlaetiologíade los trastornos. Para ello se debe cambiar la estructura de la clasificación y los procesos a seguir deberánbasarseeninvestigacionesempíricas. CRITICASALASCLASIFICACIONESPSIQUIATRICAS No hay confirmación intercultural de un buen número de trastornos. Los cambios que experimentanlasdistintasversionesdeldsmdemuestranquedichasclasificacionesindican distintosmomentosdeunprocesoculturalhistórico. Para poder subsanar este problema, Stein sugirió posibles planteamientos teóricos en la elaboracióndelascategoríasdiagnosticas estrictamenteclínica: antropológica: clínico antropológica:tienepresentelanecesidaddecombinarelconocimientocientífico paraladefinicióndelascategoríasnosológicasconvaloresoconstruccionesculturales Enlosmodelosactúalessólosehantenidoencuentalosvaloresdelaculturaoccidental Las clasificaciones no se ajustan a los principios en que se apoyan las clasificaciones biológicas:quelascategoríasseanmutuamenteexcluyentesyenlaexhaustividad. Además no tienen otros requisitos que se le exige a una organización jerárquica, equivalentesalosnivelesderangoyanálogosaespecie,género,ordenyfamilia. Los teóricos del movimiento del etiquetado social son críticos radicales. Ven en las enfermedades mentales etiquetas debidas a la desviación social. Unos creen que las enfermedades son fenómenos naturales y universales y otros las consideran creaciones locales. Losantipsiquiatrastambiénnegaronlostrastornosmentales. Otrascríticashanderivadode: economía política: antropólogos que creían que, mediante el diagnóstico, se quería controlaralaspersonas. marxismoantropológico:lacausadelostrastornoseranlosfactoressocioeconómicos. Laperspectivapsicológicadelasclasificacionestambiénescrítica. Persons, criticó la clasificación basada en categorías diagnósticas por ser, en sí misma, heterogénea y fuente de sesgos. Recomienda estudiar los síntomas individuales para intentarcomprenderlosmecanismossubyacentes.ventajas: evitarlaclasificaciónerróneadelossujetos profundizarenfenómenosimportantesquehabíansidoignorados desarrollodenuevashipótesisexplicativas

16 Psicopatología CAPITULO 4: CLASIFICACIÓN Y DIAGNÓSTICO EN PSICOPATOLOGÍA aislarloselementosbásicosdecadapatología reconocerlacontinuidadenlosfenómenosclínicos redefinirelsistemadeclasificacióndiagnóstica SegúnEysenck,elmodelodecategoríasdeberíasustituirseporunodimensionalderivado delaaplicacióndelametodologíadelanálisisdecriterios. EVALUACIONDELASCLASIFICACIONES:FIABILIDADYVALIDEZ Fiabilidad: Fiabilidad interjueces: equivalente a fiabilidad mediante formas paralelas o alternativas en términospsicométricos.sehautilizadoelestadísticokappaparaevaluarelgradodeconcordancia interdiagnosticadores.lasustitucióndedefinicionesabiertasygenéricasporotramásprecisasha mejoradolosíndicesdefiabilidad.lamejorahasidomayorenlostrastornosdelejeiqueenlosdel EjeII.Lafiabilidadinterjuecespuedeestarafectadaporelmétodoqueseutiliceparaobtenerlos datos. Fiabilidad temporal: es la consistencia de las medidas en diferentes momentos, equivalente a test retest.apenashaydatosdeestabilidaddeldiagnóstico,esceptoalgunostrabajosentrastorno depersonalidad.algunosautoresindicanqueelestudiodelaestabilidadtemporaltienemásque verconlavalidezqueconlafiabilidad. Consitenciainterna:tambiénsellamaconsitenciainter ítemofiabilidaddelasdosmitadesen psicometría. Aplicado al diagnóstico se podría esperar una fuerte relacion entre los criterios diagnósticos de una misma categoría clínica, si se parte del supuesto de la covariación de respuestasenunsistemaclasificatorio. Validez: Validez de contenido: examen sistemático de un test para determinar si cubre una muestra representativa de las conductas que pertenecen al dominio que se pretende medir. En una clasificación, equivale a comprobar si los criterios que definen una categoría muestran todos los aspectosclavedeesetrastorno. Validezdecriterio:comparacióndelaspuntuacionesdeuntestconlaejecucióndelsujetoenun determinadocriterio.enlasclasificacionesactualesestámuylejosdeseróptima. Validezdeconstructo:gradoenelqueunsistemadevaloraciónpuedeafirmarsequemideun constructo teórico. También tiene que ver con el grado de relación de un procedimiento de valoraciónconotroyaconocidodelconstructo.lavalidezdecontenidoydecriteriocontribuyena ladeconstructo. Es más importante la validez que la fiabilidad diagnóstica. Se ha sugerido que se ha mejorado la fiabilidadynolavalidezenlasúltimasedicionesdeldsm.

17 Psicopatología CAPITULO 4: CLASIFICACIÓN Y DIAGNÓSTICO EN PSICOPATOLOGÍA Paraevaluarlasclasificaciones,Skinnerpropusounparadigmaintegradoquepodríabasarseenlos principiosdelavalidacióndeconstructo,atravésdeunconstanteintercambioentreeldesarrollo teóricoyanálisisempíricosentresfases: Formulación teórica: definición precisa de los constructos psicopatológicos, relaciones funcionales mutuas y relaciones hipotéticas con variables extrañas, como la etiología o el resultadodelaaplicacióndeunprocedimientoterapéutico. Validacióninterna:suobjetivoeslaoperativizacióndelosconstructosyelexamendelas diversaspropiedadesinternasdelaclasificación. Validación externa: estudios encaminados a corroborar el valor pronóstico de las categoríasdiagnósticas,significaciónclínica,validezdescriptivaygeneralización. Tabla4.6 Unaclasificaciónpsiquiátricadeberíapoderserfalseada RequisitosdeunataxonomíasegúnMillon: 1) Relevanciaclínicaysimplicidad,aunqueestonogarantizalavalideznilautilidad. 2) Ampliarepresentación 3) Robustez concurrente, que las agrupaciones se mantengan ante nuevas condiciones, respondiendoaunprincipiodegeneralidadcruzada. RESUMENDEASPECTOSFUNDAMENTALES Ventajasdeunaclasificación: facilitarlaorganizacióndelosdatosenconceptossignificativos favorecerlacomunicacióncientífica favorecerlaorganizacióndelaliteraturayladocumentación Inconvenientes: efectoiatrogénicoodeestigmatizaciónsocial problemas metodológicos relativos a la fiabilidad, validez y utilidad para dar información sobre etiología,pronósticootratamientodeundeterminadotrastorno. inconsistencia de los sistemas actuales de clasificación. Las categorías no siempre son mutuamenteexcluyentesnisederivandeunúnicoprincipiobásico. ElDSMhamejoradolafiabilidadperosubaseteóricaesconfusa.Esunmodelomixtoenelquelas categoríassebasanendistintosprincipios. Los elementos elegidos como base de clasificación son agrupados, transformados o etiquetados, pero los productos resultantes pueden no ser clases naturales. En psicopatología, las categorías construidassonsóloherramientasparaguiarlaobservación.