Ventilación de Alta frecuencia. Dra Fernanda Acuña Arellano

Transcripción

1 Ventilación de Alta frecuencia Dra Fernanda Acuña Arellano

2 Ventilación alveolar con volúmenes corrientes menores al espacio muerto anatómico y con frecuencias suprafisiológicas

3 Fisiología: Intercambio gaseoso Respiración espontánea y en VMC Masa de gas fresco Espacio aéreo terminal Difusión pasiva Ventilación: Vmin: FR x VC

4 Fisiología: Intercambio gaseoso VAF: Masa de gas fresco NO alcanza vía aérea distal: volúmen corriente es menor al espacio muerto anatómico Ventilación alveolar NO depende del volumen minuto, sino de la difusión aumentada Barrido CO2: Frecuencia (Hertz) x VC² La ventilación depende fundamentalmente del VC o amplitud oscilatoria (Delta P) y no de la frecuencia

5 Fisiología: Intercambio gaseoso en VAF Mecanismos de transporte e intercambio gaseoso: 1) Ventilación alveolar directa (cercanas a vía aérea proximal) 2) Fenómeno Pendelluft: mezcla de gas entre las diferentes areas del pulmón, provocando flujo turbulento, equilibrando concentraciones de gas y facilitando intercambio gaseoso en alveólos distales 3) Aumento de la difusión de gas en las vias aereas medianas y grandes, debido a la asimétrica velocidad de flujo durante inspiración y espiración 4) Difusión molecular del gas en vías aéreas pequeñas y alveólos

6 Tipos de Ventiladores de Alta Frecuencia Existen 3 tipos de VAF: Oscilador Jet Interrupción de flujo

7 Tipos de Ventiladores de Alta Frecuencia I) Ventilador de Alta Frecuencia Oscilatoria: VAFO Pistón o diafragma: mediante su compresión y liberación proporciona un volumen de gas al circuito del ventilador: volumen corriente Amplitud (Delta P): ajustando el movimiento del pistón o diafragma, modifico el volúmen corriente MAP: controlando el flujo basal y la apertura de la válvula espiratoria

8 Tipos de Ventiladores de Alta Frecuencia Ventajas: Espiración activa: disminuye atrapamiento aéreo Relación I/E: 1:1 O 1:2, con Fr: 6-20 Hertz Ajuste de Delta P, MAP, Fr y Ti: directo e individualmente Desvantajas: No permite suspiros En destete evitar disminución brusca de MAP

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10 Tipos de Ventiladores de Alta Frecuencia II) Ventilador de Alta Frecuencia Jet: VAFJ Inyector conectado al TET: proporciona cortos pulsos de gas caliente y humidificado a alta velocidad a la vía aérea superior del paciente. Funciona en paralelo con VMC, para proporcionar flujo adicional que entrega un PEEP y suspiros. Amplitud: PIM del VAFJ y el PEEP del VMC VC: mayor o menor al espacio muerto anatómico Fr: 4-11 Hertz Espiración pasiva Relación I:E: 1:6, para evitar atrapamientos aéreos

11 Tipos de Ventiladores de Alta Frecuencia III) Ventilador de Alta Frecuencia por Interrupción de flujo: VAFIF Crea un pulso de gas a través de la interrupción intermitente de un solenoide: alto flujo de gas que se transmite a las vías aéreas Se debe utilizar en conjunto con VMC Amplitud: varía según la presión espiratoria final dada por VMC MAP: indirecta a través del VMC VC menores al espacio muerto anatómico Fr: 4-20 Hertz Espiración pasiva, Relación I/E: 1: 5, para evitar atrapamiento aéreo

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13 Thome et al: Estudios Clínicos Randomizó 284 RNPT sem con SDR: VAFIF o VMC Sin diferencias en DBP ni en HIC VAF: no disminuye injuria pulmonar asociado a VM Moriette et al: Randomizó 273 RNPT sem: VAF (Dufour OHF1) o VMC VAF: menor necesidad de surfactante exógeno Sin diferencia en DBP Mayor HIC severa en VAF (24% v/s 14%)

14 Estudios Clínicos Courtney et al 500 RN entre gramos VAFO (Sensor Medics A) v/s SIMV + monitoreo continuo de volúmen corriente VAF: extubación antes y menor incidencia DBP Sin diferencia en HIC, Leucomalacia u otras complicaciones Conclusión: VAF en RN con SDR como primera línea, ofrecería beneficios respecto a VMC en centros especializados

15 Estudios clínicos Jonhson et al 400 RN en VAF v/s 397 RN en VMC RNPT sem VAF precoz (1 hora) Sin diferencia en mortalidad y en DBP, tampoco en HIC, Leucomalacia, Escapes aéreos

16 Indicaciones 1) RN con IRA grave refractaria a VMC - IO: RNT > 25 ; RNPT > 20 - IO > 40, previo a ECMO 2) Escapes aéreos: EPI, neumotórax, neumomedistino, fístula broncopleurales, neumopericardio - Adecuado intercambio gaseoso con menores presiones 3) Patología grave del parénquima pulmonar: SAM, neumonia. - Expansión uniforme dado por pequeños volúmenes a presiones constantes con frecuencias elevadas - Mejor entrega de fármacos por mejor insuflación (NO) - SAM: VAF con espiración activa, disminuye atrapamiento aéreo

17 Indicaciones 4) HTPP: mejor llegada de NO debido a distensión contínua 5) Hipoplasia Pulmonar 6) EMH: con gran alteración V/Q por ATL

18 Manejo del VAF 1) FiO2 2) MAP: - Controlada por el oscilador: constante en todo el ciclo. En VAFIF y VAFJ, controlada por en VMC - En destete cuidado con disminución: ATL - En recuperación de la enfermedad: disminuir adecuadamente: sobredistensión - Expansión: Rx tórax: 8-9 EIC ( EPI: 7-8)

19 Manejo de VAF 3) Frecuencia: 4-28 Hertz ( 1 Hz: 60 ciclos) - RN < 1500: 15 ; RN > 1500: 10 - Fr: retención CO2 - Cambios en la frecuencia, trae poca modificación en ventilación: mantener estable 4) Amplitud o Delta P: volumen entregado en cada ciclo es proporcional a la diferencia de la presión máxima y mínima. - Delta P: volumen corriente 5) Flujo: depende cada ventilador. - VAFO: determinado por la combinación del flujo basal del circuito y la presión retrógrada de la válvula de apertura espiratoria

20 Manejo de VAF 6) Control de oxigenación: - MAP y FiO2 - Control con GSA y oximetría de pulso 7) Control de ventilación: - Delta P - Mantener PCO2: Control: GSA minutos de iniciado el VAF

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22 Parámetros iniciales Depende de la patología basal del RN MAP: -Igual o 2 cm H2O superior a la obtenida en VMC - Escapes aereos: igual o menor a la obtenida en VMC Fr: Hertz Ti < Te Delta P: - Movimientos y/o vibraciones torácicas adecuadas - Ajustar según GSA En caso de VAF como 1 linea: ajustar MAP según patología, Rx tórax y saturación; Fr según peso Sedación

23 Complicaciones Daño vía aérea: mejores sistemas de humidificación y calentamiento del gas VAFIF y VAFJ: atrapamiento aéreo. Te siempre 5 o 6 veces mayor al Ti Sin aumento de HIC y Leucomalacia periventricular

24 Retiro del VAF Clark et al: - RN tratados sólo con VAF, mejor pronóstico que VAF por 72 horas + VMC posterior Escape aéreo, IRA refractaria, SDR: mantener en VAF hasta resolución de patología y extubar a Hood o CPAP

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26 El esquema que tratamos de seguir una vez que se ha logrado la estabilización o franca resolución de la patología de base del RN, en un período de 6 a 12 horas, es disminuir la FIO 2 hasta 0,3 según gases arteriales y/o saturometría para posteriormente disminuir la amplitud oscilatoria (AP), tratando de mantener la PaCO 2 entre mmhg (hipercapnia permisiva), junto con permitir y tratando de mantener la PaCO 2 entre mmhg (hipercapnia permisiva), junto con permitir y estimular la respiración espontánea del RN, retirando la sedación. Simultáneamente, se inicia la disminución gradual de la PMVA cada 6-8 horas hasta lograr alrededor de 8 cm H 2 O. Una vez alcanzado dichos parámetros suspendemos las oscilaciones por 30 a 60 minutos sin cambiar la PMVA, para determinar si el esfuerzo respiratorio es satisfactorio y regular del RN, a través de una observación directa, saturometría, gases arteriales y radiografía de tórax. Si la oxigenación y ventilación están dentro de rangos normales, se puede extubar directamente a Hood en los neonatos con peso mayor a gr o a CPAP en los con peso menor a gr (figura 1). Esta estrategia de desconexión la mayoría de los niños la toleran sin inconvenientes, evitándose el traspaso a ventilador convencional 41.

27 Retiro de VAF RN en VAFO: MAP: 8, riesgo de ATL (no posee suspiros) Recomendación: MAP 2-3 cm H2O, minutos previo a extubación para evitar ATL RNPT: cargar con aminofilina VAF 2-3 semanas sin mejoría: cambiar modalidad ventilatoria

28 Conclusión VAF está indicado en SDR y/o IRA refractarias, y en escapes aéreor. Unidades de Neonatología deben contar con un VAF Educar al equipo de salud en manejo en VAF, para su uso seguro y eficaz

29 Gracias