CAPíTULO 2. PROCEDIMIENTOS Y TÉCNICAS PARA LA EVALUACiÓN PSICOLÓGICA FORENSE. Dolores Seíjo", Francisca Fariña" y Manuel Vilarlño'

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1 CAPíTULO 2 PROCEDIMIENTOS Y TÉCNICAS PARA LA EVALUACiÓN PSICOLÓGICA FORENSE Dolores Seíjo", Francisca Fariña" y Manuel Vilarlño' "Universidad de Santiago de Compostela; 2Universidad de Vigo los instrumentos de evaluación en la práctica clínica y forense Los instrumentos de evaluación psicológica se agrupan en torno a tres modaliea es: observación y registro conductual, instrumentos psicométricos y entrevista. -ooos son herramientas útiles en la evaluación clínica y forense, pero su puesta en. ctica y funcionamiento es diferente. La observación y registro conductual es un referente continuo tanto en la prácclínica ordinaria como en la forense. No obstante, los fines son distintos. Para clínico, el objeto es la observación de aquellos síntomas que no son o no pueden ser informados por el paciente (p. e., lenguaje raro o desorganizado). Por su parte, <1 forense no sólo registra la sintomatología de la que el paciente no puede informar -' o toda aquella otra que pueda entrar en contradicción con lo informado por el s jeto (V:.\jr., ~e observan comportamientos agresivos y falta de control de impulsos ando el sujeto manifiesta ser autocontrolado). Los instrumentos psicométricos que se emplean en la práctica forense han de er fiables y válidos a fin de que los resultados pueden ser replicados por otro pe-. o (se descartan por tanto aquellos instrumentos no validados o que no se haya estimado su fiabilidad); han de medir el estado clínico general del sujeto al tiempo ue proporcionar una medida directa o indirecta de la huella psíquica delito, esto es, el Trastorno por Estrés Postraumático (se abordará en profundidad en el capílo dedicado a la victimología); no han de circunscribirse única y exclusivamente a poblaciones clínicas o psiquiátricas dado que los sujetos a evaluar en la práctica orense pueden ser mentalmente sanos; y, finalmente, han de contar con medidas del control de la validez de las repuestas del sujeto. La gran mayoría de los instrumentos psicométricos habituales en la evaluación clínica no cumplen con estos requerimientos por lo que no son productivos y válidos para la práctica forense.

2 26 SALUD y BIENESTAR Todo esto ha llevado a que el instrumento psicométrico de referencia en el campo forense sea el MMPI-2, Inventario Multifásico de Personalidad de Minnesota-2. No obstante, su uso no está libre de limitaciones, así no se puede aplicar en todos los casos al requerir unas destrezas cognitivas para su comprensión que una parte significativa de las personas a evaluar no dispone. Adicionalmente, exige un elevado tiempo de aplicación. En cierta medida, con el objetivo de paliar esta tara se ha desarrollado el MMPI-RF, aunque todavía se precisa de mayor investigación para conocer el alcance de esta nueva versión dentro del contexto forense; de igual forma que la adaptación para adolescentes, el MMPI-A Como alternativa para estos casos e incluso para uso general, disponemos de otros instrumentos, como el SCL-90-R, Cuestionario de 90 Síntomas, que cumple los anteriores cometidos. En el punto siguiente se abordarán en mayor profundidad estos instrumentos, así como otros que cumplen con el propósito forense como es el caso del Inventario de Valoración de la Personalidad (PAI). Empero, la evaluación psicométrica no es prueba suficiente para la evaluación forense porque: a. No proporciona diagnósticos sino impresiones diagnósticas. b. No clasifica correctamente a todos los simuladores. c. El diagnóstico de simulación es compatible con la formulación de otras hipótesis alternativas. d. Constituye una tarea conducente a la simulación. La entrevista es el tercero, y quizás el más relevante, de los instrumentos de obtención de información para la evaluación de la salud mental. Las entrevistas clínicas al uso, como las que acompañan a los diversos manuales de clasificación de las enfermedades mentales la American Psychiatric Association (First, Spitzer,. F'" O bbon, Spitzer y Williams, 1999) no son productivas para la detección de la simu-,~~.:: Iación y conforman una tarea favorecedora de respuestas tendenciosas, esto es, propiciatorias de la simulación. Por ejemplo, en relación al diagnóstico de estado depresivo mayor para conocer del Criterio A3 se pregunta has ganado o perdido peso? Cuánto? Obviamente, el sujeto que pueda tener interés en aparecer como depresivo encuentra en esta tarea una gran facilidad para la simulación. Lo mismo ocurre con la entrevista clínica basada en la Escala de Gravedad de Síntomas del TEP (Echeburúa et al., 1997). Así ya modo de ejemplo, en relación al Criterio 82 se pregunta tiene sueños desagradables y repetitivos sobre el suceso? Su tarea sólo consiste en discriminar si está ante un síntoma esperado o no esperado para su caso. La literatura al respecto advierte que los sujetos en evaluación forense son capaces de reconocer la sintomatología que sería propia de su hipotético estado mental e incluso de discriminarla de otra no esperada. Como consecuencia de esta inadecuación de la entrevista clínica tradicional para el contexto forense, Arce y Fariña (2001) han propuesto y validado (Vilariño, Fariña y Arce, 2013) un formato de entrevista que no facilita la simulación y que se adecúa a los objetivos de obtención de la huella psíquica y de la evaluación del

3 3_0QUE 1:PSICOLOGIA 27 do psíquico en general, al tiempo que cuenta con unos controles de la validez - protocolo a través del estudio de una serie de estrategias de simulación: la En- -avista Clínico-Forense. Ahora bien, la entrevista clínico-forense, si bien se ha mostrado fiable, válida y ::~uctiva en diferentes contextos de evaluación forense tal como casos de agre- n sexual e intimidación, violencia de género, accidentes de tráfico, o de un traso mental no imputable, por sí sola no es prueba suficiente, pues puede conducir a: errores de omisión (no detectar huella cuando la hay) y falsas alarmas (informar ce simulación cuando no es tal). 'j. A escala internacional, se han propuesto otras técnicas de entrevista-de tipo estructurado, diseñadas para emplearse dentro del contexto forense, al contemplar corno elemento central el estudio de la simulación. Entre estas destacan la Escala.. a Trastornos Afectivos y Esquizofrenia (SADS) de Spitzer y Endicott (1978) y la = trevista Estructurada de Síntomas Informados (SIRS) de Rogers (1986). En conclusión, evaluación clínica y forense no son intercambiables y ésta últino es posible abordarla desde una única medida bien sea psicométrica bien a caves de entrevista. En consecuencia es necesario proceder con una aproximación - ltimétodo y multimedida en la que se combinen técnicas de medida basadas en a tarea de reconocimiento (p.e, instrumentos psicométricos) y de conocimiento gr., entrevista). umentos psicométricos En este apartado se profundizará en algunos de los instrumentos psicométricos _~ la literatura ha reconocido como útiles para la práctica forense. En este senti- : con potencial para el estudio de la simulación, destacan el MMPI-2, el PAI y el SCL~-R. La investigación ha mostrado que son procedimientos sensibles a los. entos de fingimiento de los evaluados (i. e., Arce et al., 2009; Hawes y Boccaccini, 2009; Ortiz-Tallo, Cardenal y Sánchez, 2012; Rogers et al., 2003). No obstante, no son prueba suficiente para diagnosticar simulación como han puesto de manifiesto rios estudios, en los que se evidencia que algunos participantes son capaces de ímular trastornos psicopatológicos (p. e., Arce, Fariña y Freire, 2002, Arce et al., 2006; Vilariño, Arce y Fariña, 2013). Por lo tanto y como se refirió anteriormente, en práctica psicológica forense han de ser empleados de manera complementaria con otras técnicas, y no recurrir a ellos de modo aislado (Vilariño, Fariña y Arce, 2009). nventario Multifásico de Personalidad de Minnesota-2 (MMPI-2) El MMPI-2 es un instrumento de elevado uso en el contexto forense al cumlir un propósito duplo: la evaluación del estado clínico y, gracias a las múltiples escalas de validez que lo conforman, el estudió de la simulación. La cantidad de estudios desarrollados mediante el empleo del MMPI para el control del engaño en

4 28 SALUD y BIENESTAR la presentación o ocultamiento de sintomatología, así como en casuísticas diversas (Le., ímputabilidad, daño psíquico, evaluación de custodia, etc.), es innumerable (Rogers, 2008). De facto, hasta el momento presente continúa siendo el test más importante en la evaluación de la simulación. En este sentido, de acuerdo con Butcher y Ben-Porath (2004), los elementos principales que han contribuido a su amplia divulgación son: - La incorporación de un conjunto amplio de factores de personalidad y psicopatológicos que han demostrado su fiabilidad, validez y estabilidad a lo largo del tiempo. - La introduccíón de nuevas escalas conforme se producían avances en psicopatología, renovando el instrumento. - La posibilídad que ofrece de comparar perfíles individuales con una gran base de datos normativa elaborada durante décadas de estudio. - El permitir una interpretación objetiva adoptando normas estandarizadas. - Se ha baremado y adaptado a diversos idiomas y países lo que facilita la comparación transcultural. El MMPI-2 es una versión revisada del original MMPI, que consta de 567 ítems a los que el sujeto tiene que responder "Verdadero" o "Falso". La evaluación de la personalidad se lleva a cabo a través de diez escalas clínicas, aunque cuenta además con una enorme cantidad de escalas adicionales, que proporcionan información de diferentes características de la personalidad del sujeto. Las diez escalas clínicas básicas que componen la prueba son las siguientes: 1) Hipocondría (Hs). Hace referencia al estado físico general, digestión, apetito, \L:' ~..", '-, " \ vista y sensibilidad, valorando el grado de preocupación que tiene el sujeto por sus funciones corporales y que permite diferenciar a los neuróticos hipocondríacos de otros grupos de trastornos mentales o de los sujetos normales. 2) Depresión (O). Evalúa la apatía, pérdida de interés, negación de experiencias agradables y escasa capacidad para el trabajo, consistiendo su finalidad en diagnosticar cuadros depresivos. 3) Histeria de conversión (Hv). Elaborada para diferenciar histéricos de conversión de personas normales. Sus ítems aluden a quejas sobre problemas orgánicos (musculares, gastrointestinales o cardíacos), sensaciones de tensión, angustia o miedo. 4) Desviación psicopática (Pd). Mide psicopatía o personalidad asocial y los ítems se refieren a inadaptación familiar y escolar, conflictos con la autoridad, negación de las convenciones sociales y pobreza en el juicio de valores. 5) Masculinidad-feminidad (MO. Cubre un rango de reacciones emocionales,

5 BLOQUE 1: PSICOLOGíA 29 intereses, actitudes y sentimientos sobre el trabajo, relaciones sociales y aficiones en las que generalmente difieren varones y mujeres. 6) Paranoia (pa). La componen ítems que comprenden ideas delirantes, fragilidad psicológica o sensibilidad acentuada._ 7) Psicastenia (Pt). Es una escala que posibilita diagnosticar el trastorno obsesivo-compulsivo, está compuesta por ítems referidos a ansiedad, baja autoestima, dudas acerca de su propia capacidad, sensibilidad elevada y dificultad para tomar decisiones. ~ 8) Esquizofrenia (Se). Evalúa este trastorno. Los ítems aluden a distorsiones o peculiaridades de la percepción, sensaciones de persecución, sentimientos de enajenación interpersonal, relaciones familiares pobres, falta de interés por la vida sexual, dificultad de concentración y escaso control de los impulsos. 9) Hipomanía (Ma). Hace referencia a un estado maníaco moderado, ya que un estado maníaco grave seguramente haría imposible la aplicación de cualquier prueba al sujeto que lo padeciera. Los ítems de esta escala incluyen ideas de grandeza, excitación, elevada actividad, extraversión y altas aspiraciones. 10) Introversión social (Si). Se refiere a la tendencia de los sujetos a aislarse de los demás y a no participar en las actividades sociales. Tal como se ha descrito, el MMPI-2 incorpora una serie de escalas de controlo validez, que nos posibilitan conocer hasta qué punto la información proporcionada por el sujeto es válida y fiable, e informan de la actitud que el sujeto evaluado adopta, por lo que resultan de especial importancia para el propósito forense. \i"~. tas escalas de validez estándar son: - Escala de Interrogantes (?). La puntuación interrogante, que es la suma del número de ítem dejados en blanco o respondidos a la vez como verdadero y falso, puede interpretarse como un indicador de simulación por falta de cooperación con la evaluación, dado que este comportamiento es considerado un criterio de simulación (American Psychiatric Association, 2002), invalidándose un protocolo con 30 o más ítems no respondidos o con respuesta doble, aunque Graham (2006) advirtió que ese punto de corte es demasiado liberal, reduciéndolo a más de Escala K (factor corrector). Se utiliza como escala de corrección para aumentar el poder discriminativo de algunas escalas clínicas del cuestionario '1?ermite \/alorar la actitud del suieto frente a la situación de e\/aluación. E.n concreto, una puntuación elevada (T~65) es propia, entre otras hipótesis, de defensividad en tanto una puntuación baja (T <40) es útil a la hora de detectar a sujetos que fingen tener serias dificultades emocionales (Graham, 2006). - Escala F (Incoherencia). Se relaciona con contenidos insólitos y extravagan-

6 30 SALUD y BIENESTAR tes, experiencias raras, dificultad de concentración, temas religiosos, reacciones impulsivas o paranoides, trastornos somáticos o del sueño, esto es, características difícilmente aceptables por personas atentas, del tal modo que puntuaciones elevadas (T~65; Graham, 2006) advierten de una posible simulación. Además, esta escala resulta de valor para el control de la infrecuencia en las respuestas y de outliers. - Escala L (Mentira).Concebida como un indicador de validez del grado en que el sujeto intenta falsificar sus respuestas, seleccionando aquellas que lo sitúan en la posición social más favorable (disimulación), se compone de 15 ítems, todos puntuados en la dirección falso. Los ítems se relacionan con 'conductas socialmente muy valoradas, pero que raramenté son verdad en la mayoría de la gente (la población normal responde a un promedio de 3,5 de estos ítems como falso), de modo que son asumidos por aquellos que quieren dar una impresión inusualmente buena de sí mismos. Así, una puntuación elevada (T~65) es indicativa de disimulación en casos forenses (Bagby, Nicholson, Buis, Radovanovic, y Fidler, 1999; Bathurst, Gottfried, y Gottfried, 1997). A partir de las tres últimas escalas (L, F Y K) se perfilan dos configuraciones específicas que han mostrado tener un significado relevante (Duckworth y Anderson, 1995): - índice F-K. Conocido como "índice de Gough", se ha observado que puede detectar los intentos de proporcionar una mala imagen. Si bien se admiten puntos de corte específicos para cada contexto (Graham, 2006), el punto de corte promedio en puntuaciones directas es de 12 (Rogers et al., 2003). - Perfil en "V invertida". Se refiere a que puntuaciones en L y K por debajo de 50 y puntuaciones F>80 (Jiménez y Sánchez, 2003), advierten de exageración \<;:~".'> de síntomas (Nicholson et al., 1997). '.:-.; " " El instrumento ofrece, asimismo, una serie de escalas de medida de la consistencia de las respuestas, la Escala TRIN y la Escala VRIN, así como el valor absoluto de la diferencia entre F y Fb, I F-Fb I (Greene, 1997). Se considera, para la detección de la simulación, que una puntuación directa igualo superior a 13 en VRIN y TRIN, una puntuación T >70 en la adaptación española del MMPI-2 (Hathaway y McKinley, 1999), advierte de inconsistencia en las respuestas. La media y desviación típica de I F-Fb I en el grupo normativo son 2,63 y 2,07, respectivamente (T70 =6,77) (Greene, 1997). Por otro lado, existe una versión del MMPI, el MMPI-A (Butcher et al., 2003), elaborada para aplicar a adolescentes de entre 14 y 18 años, debido a que tanto el MMPI como el MMPI-2 están desarrollados para su aplicación en población adulta, si bien se ha demostrado que el MMPI puede ser usado con adolescentes desde los 13 años, que posean al menos un nivel de estudios correspondiente al sexto curso de primaria (Kane, 1999). También con el MMPI-A, se constató la fiabilidad a la hora de detectar psicopatología fingida (Rogers, Hinds y Sewell, 1996).

7 UE 1: PSICOLOGIA 31 De manera muy resumida, destacar que el MMPI-A consta de diez escalas " s básicas Hipocondría, Depresión, Histeria, Desviación Psicopática, Mascuad-feminidad, Paranoia, Psicastenia, Esquizofrenia, Hipomanía e Introversión - "1. Por otro lado, cuenta con las siguíentes escalas de validez: ''?" (No Res- - estas), L (Mentira), F, F1 Y F2 (Incoherencia), y K (Factor Corrector); y las escalas lementarias TRIN (inconsistencia de repuestas verdadero) y VRIN (inconsis- - "a de respuestas variables). Este instrumento cuenta en la muestra española - una consistencia interna promedio en las escalas básicas y de validez de,74 3~ cher et al., 2003). Por último, referir que en la actualidad se cuenta con una v~rsión revisada del PI, el MMPI-RF, que con una reducción significativa del número de ítems, disye de manera considerable el tiempo de aplicación de la prueba. No obstante, equiere aún de mayor investigación para conocer el alcance de la prueba para aplicación dentro del contexto forense, esencialmente, en lo que se refiere a la ección de la simulación. entario de Valoración de la Personalidad (PAI) El PAI creado por Morey en 1991, Y adaptado a la población española por Ortiz- - o, Santamaría, Cardenal y Sánchez (2011,2013), supuso un avance importante :; a evaluación de psicopatologías mediante medidas objetivas de personalidad. A " -el psicométrico, presenta una serie de ventajas con relación a otras medidas de nalidad: - Las respuestas a los ítems reflejan cuatro grados de aprobación (falso, no es cierto en absoluto; ligeramente verdadero; bastante verdadero; y completamente verdadero). '>j$u-validez discriminante se ve incrementada al utilizar escalas no solapadas. -., Otras características positivas de esta prueba son su fácil comprensión lectora, -" egración de subescalas para la interpretación clínica y la validez y, por último, - selección de síntomas y características asociadas, que representa un amplio y pleto espectro de síndromes y trastornos. El PAI se compone de once escalas clínicas que se describen a continuación: - Quejas somáticas (SOM). Esta dimensión valora la presencia de síntomas físicos sin alteración orgánica que los origine que se relacionan con factores psicológicos. Incorpora a su vez tres subescalas: a. Conversión (SOM-C). Evalúa la presencia de síntomas relativos a la pérdida o alteración de una función motora o sensorial sin base neurológica que lo justifique. b. Somatización (SOM-S). Mide quejas físicas de tipo rutinario como problemas gastrointestinales, dolores de cabeza, dolores de espalada, fatiga, etc.

8 34 SALUD y BIENESTAR a. Conductas antisociales (ANT-A). Medida de los comportamientos ilegales y destructivos, pasados y presentes, hacia los otros. b. Egocentrismo (ANT-E). Estima el egocentrismo y narcisismo patológico, esto es, en qué medida el evaluado se preocupa por satisfacer sus necesidades sin considerar la de los demás. c. Búsqueda de sensaciones (A N T-B). Valora la tendencia a buscar emociones fuertes a través de actividades de riesgo y peligrosas, y la baja tolerancia al aburrimiento. Problemas con el alcohol (ALC). Medida de los problemas para controlar los excesos con el alcohol. Problemas con las drogas (DRG). Esta escala fue diseñada para la medida del consumo de sustancias ilegales. Las escalas de validez que incorpora el PAI son las siguientes: Inconsistencia (INC). Destinada a la medición de un perfil aleatorio de respuesta. Se compone de veinte pares de ítems que presentan una elevada correlación, esto es, la respuesta a uno de los elementos permite predecir en gran medida la respuesta a su par. Puntuaciones altas indican una tendencia a emitir información inconsistente ante pares de cuestiones de contenido similar. Infrecuencia (INF). De objetivo análogo a la escala INC, medir la presencia de repuestas aleatorias o incoherentes, sus elementos se elaboraron con la finalidad de que la mayoría de las personas que los contestasen emitieran una respuesta similar. Se trata se ítems altamente infrecuentes tanto en individuos clínicos como normales. Impresión negativa (IMN). Se dirige a controlar que el sujeto haya contestado al inventario refiriendo un grado de psicopatología superior al objetivamente padecido. Dos son los motivos que pueden llevar a este perfil de respuesta: a. simular psicopatología con el objetivo de obtener algún tipo de beneficio, y b. que el evaluado presente la tendencia a exagerar sus desgracias y que ante la oportunidad de evidenciar que algo va mal lo haga al margen de la circunstancia particular en la que se encuentre. Los ítems que componen esta escala presentan un contenido referido a problemas psicopatológicos que; raramente se encuentran en verdaderos enfermos mentales, esto es, consisten en "afirmaciones categóricas de disfunciones que rayan en lo melodramático". Impresión positiva (IMP). Mide la tendencia a mostrarse uno mismo bajo una perspectiva más favorable de la real, esto es, evalúa la disimulación o la deseabilidad social. Sus ítems se componen de características de personalidad habitualmente deseables que varían en relación con su probabilidad de ocurrencia en población general. Adicionalmente, el PAI incorpora cinco índices complementarios de validez: Inconsistencia al final del cuestionario. Diseñado para detectar aquellas personas que tras contestar atentamente la primera parte del cuestionario, su

9 ::;- OQUE 1: PSICOLOGíA 35 grado de atención comienza a disminuir de manera progresiva, derivando en una consistencia menor en la segunda parte de la prueba. - índice de simulación. Complementa la escala IMN y se dirige a la medida de la exageración de síntomas o simulación. Se ha observado que este índice aparece con mayor frecuencia en los simuladores que en los pacientes reales. - Función discriminante de Rogers. Diseñada para diferenciar los perfiles sinceros de las simulaciones de psicopatología. - índice de defensividad. Tiene como objetivo detectar ton mayor precisión la respuesta de minimización de síntomas o disimulación. Se compone de ocho características del perfil del PAI que se hallan con mayor frecuencia en los individuos que muestran una impresión positiva. - Función discriminante de Cashel. Se dirige al estudio de la disimulación, esto es, tiene como fin distinguir entre patrones de respuesta defensivos y patrones sinceros. Diferentes investigaciones sugieren la utilidad de esta prueba para el estudio ce la simulación. En esta línea, Rogers, Ustad y Salekin (1998) hallaron que el PAI 7eSentaba una validez aceptable para la detección de simulación de trastornos """""ntales. Por su parte, Bagby, Nicholson, Bacchiochi, Ryder y Bury (2002) obseron que la PAI discriminaba entre simuladores entrenados y no entrenados ajenos =: contexto criminal, aunque existían diferencias entre los indicadores de simulación - cuanto a su utilidad. Otra investigación con participantes instruidos para fingir discapacidad, puso de manifiesto el potencial del PAI para discriminar entre pacidades simuladas y presentaciones facticias (Rogers, Jackson y Kaminski, ). Más recientemente, Kucharski, Toomey, Fila y Duncan (2007) detectaron ~ de?las escalas de la PAI, la IMN presentaba una buena especificidad y sen- _., ad a la hora de discriminar entre simuladores y no sumuladores. Por último, señalar que Hawes y Boccaccini (2009) realizaron un meta-análisis que puso de nifiesto que las escalas del PAI eran un buen predictor de la simulación tanto en ietos no entrenados como entrenados. No obstante, los efectos eran mayores en individuos no entrenados para simular. SCL-90-R El SCL-90-R, Lista de Comprobación de Síntomas - 90-R (Symptom Check R) de Derogatis (1977, 2002), fue desarrollado para evaluar patrones de -' tomas presentes en el individuo, y consta de 90 ítems (existe una versión redu-. a de 52) en los que el sujeto informa de sus síntomas psicológicos, psiquiátricos somáticos. La escala de respuestas es de cinco puntos: "nada" (O), "un poco"(1), oderadamente" (2), "bastante" (3) y "muchísimo" (4). Este instrumento se estrucen torno a 9 dimensiones primarias, 7 ítems adicionales y 3 índices globales e malestar.

10 36 SALUD y BIENESTAR ~~f~~.~ "-'. " \ Las dimensiones primarias que conforman la prueba son las siguientes: Somatización. Esta dimensión, compuesta por 12 ítems, evalúa la presencia de malestar que la persona percibe relacionado con diferentes disfunciones corporales (p.e., cardiovasculares, gastrointestinales, respiratorios). Obsesivo-compulsivo. Esta escala engloba síntomas que están claramente identificados con el síndrome clínico del mismo nombre. En concreto, se focaliza en pensamientos, impulsos y acciones que son experimentados como imposibles de evitar o no deseados. Sensibilidad intemersonal. Los nueve síntomas de esta dimensión detectan la presencia de sentimientos de inferioridad e inadecuación sobre todo cuando la persona se compara con los otros, hipersensibilidad a las opiniones y actitudes ajenas y, en general, incomodidad e inhibición en las relaciones interpersonales. Depresión. La depresión se mide a través de 13 ítems que recogen signos y síntomas clínicos propios de los trastornos depresivos: estado de ánimo disfórico, falta de motivación, poca energía, sentimientos de desesperanza, ideas autodestructivas y otras manifestaciones cognitivas y somáticas características de los estados depresivos. - Ansiedad. Los diez ítems de esta escala son los clásicamente referidos a las manifestaciones clínicas de la ansiedad, tanto.en la generalizada como aguda (pánico), tales como nerviosismo, tensión, ataques de pánico y miedos. Además, también mide signos generales de tensión emocional y sus manifestaciones psicosomáticas. Hostilidad. Los seis ítems de esta dimensión aluden a pensamientos, sentimientos y conductas propios de estados de agresividad, ira, irritabilidad, rabia y resentimiento. - Ansiedad fóbica. Los siete ítems de la ansiedad fóbica aluden a una respuesta persistente de miedo a personas concretas, lugares, objetos y situaciones que es, en sí misma, irracional y desproporcionada en cuanto al estímulo que la provoca. Ideación paranoide. La sintomatología paranoide se aprecia mediante seis ítems que evalúan comportamientos paranoides fundamentalmente en cuanto a desórdenes del pensamiento, incluyendo características propias del pensamiento proyectivo tales como suspicacia, centralismo auto-referencial e ideación delirante, hostilidad, grandiosidad, miedo a la pérdida de autonomía y necesidad de control. Psicoticismo. Los diez síntomas que evalúan la dimensión psicótica están referidos a estados de soledad, estilo de vida esquizoide, alucinaciones y control de pensamiento. En la población general esta dimensión está más relacionada con sentimientos de alienación social que con psicosis clínicamente manifiesta.

11 - OQUE 1: PSICOLOGIA 37 Además, el SCL-90-R contiene siete ítems que no se incorporan a ninguna de nueve dimensiones, pero que tienen cierta relevancia clínica. Éstos son: poco aoetito (19), problemas para dormir (44), pensamientos acerca de la muerte o mo- -;:se (59), comer en exceso (60), despertarse muy temprano (64), sueño intranquilo 06), y sentimientos de culpa (89). Por su parte, la prueba cuenta con tres índices globales z actúan como indicadores de validez de la prueba: de malestar, que a la - índice de Gravedad o Severidad Global (GSI). Este índice es un buen indicador del nivel actual de la severidad del malestar. Combina el número de síntomas reconocidos como presentes con la intensidad del malestar. - Total de Síntomas Positivos (PST). El PST es el resultado de contabilizar el número total de ítems que tienen una respuesta positiva (esto es, mayor a cero). - Malestar Referido a Síntomas Positivos (PSDI). El PSDI evalúa si la persona tiende a exagerar o minimizar los malestares que lo aquejan. Entrevistas estructuradas Debido a que se ha evidenciado que las entrevistas tradicionales eran poco e caces en la detección de la simulación, se han realizado pruebas orientadas a identificación y evaluación de la utilidad de diversas estrategias, y se han creado entrevistas estructuradas que facilitan la tarea de discriminación de individuos simudores (Rogers, 1997). Tales entrevistas parten esencialmente de la metodología e elección forzosa, donde el rol de la observación clínica está controlado y estreamente definido (Rogers y Mitchel, 1991). Diversos autores partiendo de la idea de las dificultades que entraña evaluar a.{,pbslble simulador a través de entrevistas no estructuradas, ofrecen tres alterna-. as (Rogers, 1997): a. Complementar la entrevista tradicional con medidas estandarizadas. b. Incorporar a la entrevista tradicional preguntas clínicas, que sirvan como fuente adicional de datos. c. Investigar motivaciones o incentivos externos que puedan indicar la posibilidad de simulación. Además, las entrevistas estructuradas proporcionan un método sistemático para la evaluación de síntomas y características asociadas a trastornos mentales, ues estandarizan la forma y secuencia de las preguntas clínicas y la cuantificación de los síntomas. En este contexto, el autoinforme del paciente puede ser analizado por la consistencia de tres parámetros: a. Plantear preguntas idénticas en diferentes momentos. b. Realizar entrevistas colaterales a otros informadores.

12 38 SALUD y BIENESTAR c. Utilizar la narrativa inestructurada o discurso libre del sujeto con preguntas estructuradas. Rogers, Bagby y Dickens (1992) propusieron un modelo que incorporaba el estudio de ocho estrategias de detección de psicopatología fingida: síntomas raros, síntomas obvios, síntomas improbables, síntomas sutiles, combinación de síntomas, agrupación indiscriminada de síntomas, severidad de síntomas e inconsistencia de síntomas. Dos de las entrevistas estructuradas más investigadas y utilizadas en evaluación de sujetos simuladores, son la Escala de Trastornos Afectivos y Esquizofrenia (SADS) y la Entrevista Estructurada de Síntomas Informados (SIRS) que se presentan a continuación. Escala de Trastornos Afectivos y Esquizofrenia (SADS) En 1978 Spitzer y Endicott desarrollaron la escala SADS con el propósito de estandarizar la entrevista diagnóstica, especificando su estructura por medio de una progresión sistemática de preguntas acerca de diferentes síntomas y características asociadas. Se trata de una entrevista semiestructurada larga que requiere una gran destreza y sofisticación por parte del sujeto que intenta simular, a diferencia de las entrevistas tradicionales, pues debe presentar su informe de forma detallada y ordenada en episodios discretos, precisando su comienzo y la severidad y duración de los síntomas. Este instrumento proporciona comparaciones estandarizadas de síntomas. Utilizando partes del SADS en entrevistas corroborativas, se analiza un mismo episodio y se confirma (Rogers, 1986). Existe una versión del SADS aplicable a... t~~i~~s y adolescentes (entre 6 y 18 años), el K-SADS (Ambrosini, 2000). "-: Permite llevar a cabo un examen en profundidad de la consistencia del autoinforme del paciente, cuya variabilidad en entrevistas no estructuradas puede ser debida, por ejemplo, a cambios en el estilo o énfasis de las preguntas clínicas (Rogers, 1997). La estandarización de la SADS facilita al evaluador el control de esas otras fuentes de variabilidad. Rogers (1997) nos ofrece una serie de datos extraídos de tres fuentes diferentes: tres estudios (Duncan, 1995; Rogers, 1988; Ustad, 1996) que evalúan simulación en distintas muestras de individuos (esquizofrénicos, presos y pacientes forenses, respectivamente), cuyas puntuaciones excedían sustancialmente algunas puntuaciones de corte de la SADS. Para detectar simulación se aplicaron, siguiendo el paradigma de Rogers (1988) cinco estrategias: síntomas raros, síntomas contradictorios, combinación de síntomas, severidad de síntomas y agrupamiento indiscriminado de síntomas. Los resultados de estos estudios sugieren que no es recomendable utilizar la estrategia "síntomas raros" en el SADS como detectora de simulación, dado el alto porcentaje de falsos positivos encontrados. Las restantes estrategias resultaron eficaces en la detección de sujetos simuladores, los cuales

13 3._0QUE 1:PSICOLOGIA 39 raban las puntuaciones de corte establecidas por la SADS en un porcentaje yor que las otras muestras. ítrevista Estructurada de Síntomas Informados (SIRS) La SIRS surge en 1986 de la mano de Rogers, y desde entonces ha sido sotida a múltiples revisiones. Tomando como base una serie de estrategias clínicas que estaban demostrando su eficacia como indicadores de posible simulación, co o una presentación fantástica por parte del sujeto (Davidson, 1949; Ossipov, '944), inconsistencia en el autoinforme (Rogers, 1986; Wachspress, Berenberg y acobson, 1953), manifestación de síntomas incompatible con el diagnóstico psiiátrico (Resnick, 1984, 1988; Rogers, 1987; Sadow y Suslick, 1961), y otras estegias desarrolladas para formar parte del cuestionario de personalidad MMPI, ogers (1986) elaboró esta entrevista estructurada para detectar simulación. La principal ventaja de esta entrevista consiste en que consigue eliminar la bjetividad propia de la observación clínica (Kropp y Rogers, 1993) y, como indica ta literatura clínica (Rogers, 1988) y estudios de psicología social (Tesser y Paulhus, 983; Tetlock y Manstead, 1985; Pollock, 1996), la influencia que la actitud del clínico podría tener sobre la presentación del sujeto, pues en este caso el evaluador no - terviene con preguntas aclaratorias que a veces pueden reflejar actitudes como esconfianza o incredulidad hacia el testimonio del sujeto. La Entrevista Estructurada de Síntomas Informados está elaborada a partir de es tipos de preguntas, que constituyen un total de 172 ítems desarrollados especícamente para medir simulación. Estos tres tipos de cuestiones son (Rogers, 1997): a. Preguntas detalladas: valoran síntomas específicos y su severidad. b. Preguntas repetidas: miden la consistencia de las respuestas. \t:. c. '''Preguntas generales: evalúan síntomas específicos, problemas psicológicos y patrones de síntomas. Si bien en principio esta entrevista constaba de 14 escalas, diseñadas para inimizar falsos positivos (identificar como simuladores a auténticos enfermos), el número de escalas se ha ido reduciendo a lo largo de múltiples estudios que evaluaban su eficacia en la detección de la simulación (Rogers, Gillis y Bagby, 1990; Rogers, Gillis, Dickens y Bagby, 1991; Rogers, Gillis, Bagby y Monteiro, 1991), en función de la robustez de sus propiedades psicométricas. Actualmente se utilizan 8 escalas principales, cuya fiabilidad ha sido comprobada por diferentes investigaciones (Rogers et al., 1992; Linblad, 1994): - Síntomas raros (RS): Se pregunta al sujeto acerca de síntomas reales que raramente se observan en pacientes psiquiátricos, eligiéndose en función del escaso número de veces que son informados por poblaciones clínicas. - Síntomas improbables o absurdos (la): Caracterizados por poseer una cualidad fantástica o ridícula, que los diferencia de aquellos que, aunque raros, podrían ser reales.

14 40 SALUD y BIENESTAR - Síntomas combinados (SC): Se plantean al sujeto síntomas psiquiátricos reales, pero que difícilmente aparecen de forma simultánea, aunque de forma separada sean síntomas corrientes. - Síntomas patentes u obvios (BL): Esta escala se fundamenta en los hallazgos de estudios del MMPI que indican que los simuladores tienden a manifestar un amplio número de síntomas que son señales obvias de enfermedad mental (Greene, 1980). Son aquellos síntomas que individuos legos pueden identificar como indicativos de trastornos mentales graves. - Síntomas sutiles (SU): Esta estrategia se basa~en aquellos síntomas que - personas inexpertas pueden percibir como problemas cotidianos y no como indicativos de enfermedad mental. - Selección de síntomas (SEL): Se trata de una medida global de los síntomas que, de entre un subconjunto de 32, el sujeto afirma padecer. Esta estrategia parte de observaciones clínicas que sugieren que algunos simuladores informan de problemas psiquiátricos de forma indiscriminada. - Gravedad de los síntomas (SEV): parte de la observación de que numerosos simuladores afirman padecer síntomas caracterizados por una gravedad extrema o insoportable. Los sujetos deben señalar en una lista de 32 síntomas, cuáles sufren de forma "insoportable" o "demasiado dolorosa de aguantar". - Síntomas informados versus observados (RO): Generalmente se centran en síntomas lingüísticos y motrices que puedan ser evaluados directamente por el experto, planteando a los sujetos preguntas acerca de la conducta observable y comparando sus respuestas con la observación clínica. Se entiende que la SIRS es un instrumento válido con poblaciones criminales O:J'::.. : y no criminales (Gothard, Rogers y Sewell, 1995; Rogers, 1997b), ya que posibilita distinguir entre sujetos honestos y simuladores y entre simuladores de distintos trastornos mentales, auténticos pacientes y sujetos normales, tal como evidencian varios estudios (Melton, Monahan y Saks, 1997; Rogers, Gillis, Dickens y Bagby, 1991; Rogers, Kropp, Bagby y Dickens, 1992). En esta línea, Gothard (1993) realizó una investigación empleando la SIRS con delincuentes condenados y pacientes psiquiátricos, en la que encontró importantes diferencias entre sujetos simuladores, enfermos mentales y sujetos normales. Con posterioridad, Gothard, Vigilione, Meloy y Sherman (1995) llevaron a cabo un nuevo trabajo para evaluar la eficacia de la SIRS, en este caso como instrumento de detección de simulación de incapacidad en la sala de justicia. Empleando una puntuación total, a partir de las ocho escalas primarias, como criterio de clasificación, la tasa de éxito era del 90.8%. De facto, de acuerdo con los autores, la elevación de tres o más escalas primarias sería el mejor indicador de simulación, con una tasa de éxito de 97.8%. Estos resultados confirman la validez del instrumento como índice de simulación. Así, debido a sus óptimas propiedades psicométricas se ha convertido en

15 =_OQUE 1: PSICOLOGIA 41 instrumento ampliamente utilizado en la práctica de la Psicología Forense para :. estudio de la simulación (Lally, 2003). Una de las principales limitaciones de la SIRS es el elevado tiempo que requie- -=> su aplicación. Esto ha llevado a que algunos autores desarrollasen versiones ucidas. En esta línea, Norris y May (1998) llevaron a cabo un estudio con pobla-.. n penitenciaria, con la finalidad de conocer el porcentaje de simulación entre los reses, empleando 5 de las 8 escalas principales del SIRS, planteadas como una a acortada de la escala. Los resultados obtenidos a través de esta versión redu-. a fueron comparados con los de la entrevista completa, observándose una elevaea consistencia entre ambas. Los datos mostraban que este instrumento clasificaba rrectamente al 88 % de los sujetos, destacando además un mayor porcentaje e simulación entre individuos con menos años de escolarización y menor edad, e tendiendo estos dos aspectos como característicos de sujetos simuladores, tal como se había expuesto en estudios anteriores (Hankins, Barnard y Robbins., 1993; ogersetal.,1992). Sin embargo, Norris y May (1998) entienden que la utilidad de esta versión educida del SIRS es adecuada para un nivel inicial de evaluación, pero no como eterminación final de simulación, para lo que será necesario complementaria con tras medidas como el MMPI, entrevista clínica, observación y otras fuentes de inormación. Por su parte, Story (2000) también puso a prueba una versión abreviada e la SIRS, que constaba de 71 ítems que comprendían seis de las escalas de la SIRS. Esta prueba clasificó correctamente el 78,9% de los simuladores y un 90% e los no simuladores. Asimismo, presentaba altas correlaciones con algunos de s índices de simulación del MMPI-2. No obstante, la validez cuestionable de estos grupos de criterios limita la interpretación de los resultados. Más recientemente, Green, Rosenfeld, Dole, Pivovarova y Zapf (2008) desarrollafrfl x,.,.examinaron la efectividad de una versión abreviada de la SIRS, denominada StRS-A. Ésta se compone de 69 ítems que pertenecen a las ocho escalas primarias de la SIRS, que son las que presentan una validez y fiabilidad más fuerte y representan los únicos índices usados para analizar si una persona está simulando o respondiendo honestamente. Los resultados de su investigación sugieren un interesante potencial de la SIRS-A, de cara a evaluar simulación en pacientes psiquiátricos. A pesar de ello, todavía se requiere mayor investigación, debido a que su sensibilidad es equiparable, incluso superior, a la de la SIRS original, pero su especificidad es más pobre, lo que genera un mayor número de falsos positivos. Como se ha señalado la eficacia de la SIRS ha sido probada en contextos clínicos, forenses y penitenciarios, y se ha evidenciado su capacidad para discriminar entre casos clínicos reales y simulados. No obstante, pocos trabajos han evaluado su capacidad en casos de indemnización e invalidez. Por ello, Rogers, Payne, Berry y Granacher (2009) llevaron a cabo un estudio con una muestra conformada por individuos inmersos en casos de indemnización. A partir de sus resultados concluyeron que la SIRS era efectiva en aquellos casos en los que tenía que determinarse la realidad de un diagnóstico relacionado con el trauma como el trastorno por estrés

16 42 SALUD y BIENESTAR >:t~ postraumático O la depresión mayor. Sin embargo, aunque es sensible en la detección de alteraciones cognitivas reales, presenta un valor limitado de cara a evaluar su simulación. También, se ha cuestionado su capacidad a la hora de evaluar pacientes con traumas severos, lo cuales tienden a presentar indicadores de simulación en las medidas psicológicas. Por ejemplo, se ha observado que los individuos con traumas graves tienden a presentar puntuaciones semejantes a las asociadas con la simulación en el MMPI-2 (Elhai et al., 2003: Welburn et al., 2003). Esta problemática motivó que Rogers, Payne, Correa, Gillard y Ross (2009~ estudiasen la utilidad de la SIRS.con pacientes que presentaban una sintomatología traurnática grave. Sus resultados pusieron de manifiesto que la prueba presentaba una alta sensibilidad, pero la tasa de falsos positivos era elevada. Esto es, algunos pacientes reales con síntomas traumáticos graves eran clasificados como simuladores. Con el objetivo de solventar este problema desarrollaron el índice de Trauma (Trauma Index) fundamentado en tres de las escalas primarias de la SIRS (combinación de síntomas, síntomas improbables e, inconsistencia de síntomas observados y manifestados) que destacaban por presentar puntuaciones bajas y que, por lo tanto, no parecían verse afectadas por la presencia del trauma. La introducción de este índice reducía sustancial mente la tasa de falsos positivos. Conviene destacar, además, la ventaja de que el SIRS puede ser aplicado a adolescentes tal y como demuestra un estudio realizado por Rogers, Hinds y Sewell en 1996, en el que compararon la utilidad de tres medidas, el MMPI-A, el SIRS y el SIMS (Structured Inventory of Malingered Symptomatology) en una muestra de delincuentes adolescentes. No obstante, Rogers (1997) sostiene, que el SIRS debe ser utilizado con adolescentes sólo como una fuente de datos corroborativos, nunca como un determinante primario de simulación.,."" Finalmente, resaltar la recomendación de Rogers y Mitchell. (1991) que sostienen que el SIRS debe ser utilizado como complementación del MMPI, pero nunca como sustituto. Gothard et al. (1995), en sintonía con Rogers, sostienen que el modo más preciso para verificar si se da simulación, parte del uso de múltiples medidas. Estos y otros autores destacan la importancia de estimular la utilización de una aproximación multimétodo en la evaluación de la simulación de trastornos mentales. La entrevista clínico-forense Las limitaciones que acarreaban los diferentes formatos de entrevista de tipo clínico para su aplicación en el contexto forense, referidas en los aparatados precedentes, llevaron a Arce y Fariña (2003) ha desarrollar la denominada Entrevista Clínico-Forense. Se fundamenta en los modelos narrativos, que prevén que las personas crean narraciones que tienen por objeto describir un evento o situación, y, más específi-

17 UE 1: PSICOLOGíA 43 ente, en las Anchored Narratives (Wagenaar, 199; Wagenaar, Van Koppen, y bag, 1993), que sostiene que son los episodios o eventos narrativos propios sujeto en condiciones de anomalía (simulación) y realidad son diferentes. La ez de estos modelos para la evaluación psicológica forense del daño psicoló- _ es tal que se ha encontrado sistemáticamente (véase una revisión del estado ze la literatura en Rogers, 1997) que, si así se le demanda, el sujeto construye una -:.arrativa de su salud mental. La Entrevista Clínico-Forense, que ha de ser llevada a cabo por un entrevistaentrenado y con conocimientos de psicopatología, se estructura en torno a los uientes pasos: 1. Presentación de la entrevista, del objeto y procedimiento. 11. Pedir a los sujetos que relaten en formato de discurso libre los síntomas, conductas y pensamientos que tienen en el momento presente en comparación con el estado anterior al delito (Escala de Evaluación de la Actividad Global). 111.Reinstauración de contextos. Si los sujetos no responden de motu propio, les será requerido que informen igualmente sobre sus relaciones familiares (Escala de Evaluación Global de la Actividad Relacional, EEGAR); relaciones sociales (Escala de Evaluación de la Actividad Social y Laboral, EEASL) y relaciones laborales (Escala de Evaluación de la Actividad Social y Laboral, EEASL) IV. Construcción de una rejilla de síntomas (DSM-V) o recurrir a listados de síntomas. Las categorías de análisis consisten en los síntomas descritos en el DSM-V. Así, se elabora un sistema categorial mutuamente excluyente, fiable y válido, en lo que Weick (1985) ha denominado sistemas de categorías metódicas. ~~Aju.star los síntomas a trastornos. La información clínica obtenida debe de.'ser grabada y, después, se procede al análisis de contenido de la misma. Concretadas unas hojas de registro, se señalan los síntomas detectados en el análisis de contenido de la grabación. VI. La detección de los síntomas responde a dos métodos complementarios: expresión directa del sujeto e inferencias de los codificadores tras analizar los protocolos. Si bien la mayor parte de los síntomas, incluso los más adversos, pueden ser directamente explicitados por los evaluados (Lewis y Saarni, 1993), algunos sólo pueden observarse. Por ejemplo, un deterioro de la concentración puede ser manifestado por el sujeto directamente o ser inferido por el evaluador tras el análisis de contenido de la entrevista. De modo similar, pueden detectarse respuestas fisiológicas al exponerse a estímulos relacionados con el evento traumático, respuestas de sobresalto exageradas, etc. VII. Control de la fiabilidad a través del estudio de las siguientes 10 estrategias de simulación (Arce, Fariña, Carballal y Novo, 2006, 2009; Vilariño, Arce, y Fariña, 2013):

18 44 SALUD y BIENESTAR ~~1'~~' >.'-:.. \ 1) No cooperación con la evaluación. Se codifica esta posibilidad cuando el sujeto no muestra interés en la evaluación o no responde a la misma (American Psychiatric Association, 2013). 2) Síntomas sutiles. Los síntomas sutiles no son síntomas reales, sino problemas cotidianos que se informan como síntomas asociados a una enfermedad mental (p.ej., ser desorganizado, falta de motivación, dificultades en la toma de decisiones ordinaria). 3) Síntomas improbables/absurdos. Son aquellos que tienen un carácter fantástico o ridículo (opiniones, actitudes o creencias extrañas) y que no gozan de referentes reales (se excluyen aquí los síntomas raros). 4) Síntomas obvios. Éstos son síntomas de carácter psicótico que se relacionan con lo que vulgarmente se conoce como locura o enfermedad mental. 5) Síntomas (cuasi) raros. Esta contingencia se da cuando el sujeto dice padecer síntomas que raramente se observan incluso en poblaciones psiquiátricas reales y muy infrecuentemente en las normativas. 6) Combinación de síntomas y patrones espurios de psicopatología. Este indicador de simulación se codifica cuando el sujeto informa de síntomas reales que difícilmente se dan juntos (v.gr., esquizofrenia y extroversión), o cuando el sujeto describe un conjunto indiscriminado de síntomas sin consistencia interna entre ellos o configuraciones inusuales en poblaciones clínicas. 7) Severidad de síntomas. Esta categoría analiza el grado de severidad de los síntomas manifestados. Es frecuente que los simuladores atribuyan a la sintomatología que dicen padecer una severidad extrema. 8) Inconsistencia de síntomas (observados y manifestados). Esta categoría tiene por objeto analizar la correspondencia entre los síntomas elicitados por el sujeto y las observaciones del forense sobre si esos síntomas se corresponden con la actitud, presencia y comportamiento del sujeto. 9) Estereotipos erróneos. Esta categoría se refiere a las concepciones equivocadas sobre las características clínicas comúnmente asociadas con los trastornos mentales. 10)Agrupación indiscriminada de síntomas. El sujeto informa de problemas psiquiátricos de forma indiscriminada. En suma, adoptando este procedimiento requerimos al evaluado que realice una tarea de conocimiento de síntomas, mientras que en las entrevistas estructuradas, semi-estructuradas, checklist e instrumentos psicométricos el sujeto lleva a cabo una tarea de reconocimiento de síntomas. Es por ello que la entrevista no se realiza en formato de interrogatorio cerrado, no es directiva y está orientada a la reinstauración de contextos. Esto es, se lleva a cabo un procedimiento de entrevista abierta y en formato de discurso libre, continuada de una reinstauración de contextos.