Diabetes tipo 2. Concepto. Valoración inicial. Captación. FERNANDO ALONSO PÉREZ (Centro de Salud de Moreda. Aller)

Transcripción

1 Diabetes tipo 2 FERNANDO ALONSO PÉREZ (Centro de Salud de Moreda. Aller) Concepto Bajo la denominación de Diabetes Mellitus (DM) se agrupa un conjunto heterogéneo de síndromes que, englobando a diversas entidades clínicas, se caracteriza por la hiperglucemia resultante de defectos en la secreción de insulina, en la acción de la misma, o ambos. En su etiología concurren factores genéticos y ambientales. La importancia de la diabetes como problema de salud viene determinado por el desarrollo y progresión de sus complicaciones crónicas, microvasculares y macrovasculares, que afectan a la calidad de vida del diabético y provocan altas tasas de invalidez y muerte, y elevados costes sociosanitarios. La DM es una enfermedad crónica de alta prevalencia que precisa cuidados continuados durante toda la vida del individuo, resultando imprescindible la participación activa del propio diabético en su autocuidado, y por tanto, la educación sanitaria. Los Equipos de Atención Primaria (y dentro de ellos especialmente los profesionales de enfermería) por la accesibilidad, continuidad e integridad de sus cuidados, tienen un papel estratégico fundamental en la prevención primaria, que debe orientarse al control de todos los factores de riesgo cardiovascular, el diagnóstico precoz de la diabetes, el control y seguimiento de los pacientes, la prevención de las complicaciones agudas, la detección precoz de las complicaciones crónicas y la educación diabetológica. Captación Se recomienda realizar cribado de diabetes en las siguientes circunstancias: Personas mayores de 45 años, y cada tres años. Anualmente, y a cualquier edad, en personas con algún factor de riesgo: antecedentes familiares (primer grado) de diabetes; índice de masa corporal (IMC) > 27; macrosomía y/o diabetes gestacional previa; colesterol HDL 35 y/o triglicéridos 250 mg/dl; hipertensión arterial (HTA) ; diagnóstico previo de intolerancia a la glucosa (ITG) o glucemia basal alterada (GBA); etnias de alto riesgo. En presencia de síntomas sugestivos (poliuria, polidipsia, pérdida de peso ). En todas las mujeres embarazadas entre las semanas 24 y 28. La prueba de cribado que se recomienda es la glucemia basal en plasma venoso, para la población general y grupos de riesgo, y el Test de O Sullivan para gestantes. Valoración inicial 1. Anamnesis: Antecedentes familiares de DM, factores de riesgo y enfermedad cardiovascular. Antecedentes personales de enfermedad cardiovascular, HTA, dislipemia, tabaco y alcohol; sintomatología actual (poliuria, polidipsia, polifagia, ganancia o pérdida de peso, síntomas de neuropatía y enfermedad vascular periférica (EVP). Encuesta dietética y evaluación de la actividad física. Evaluación de otras variables relacionadas con las conductas y el aprendizaje: conocimientos, vivencias y creencias sobre la diabetes; expectativas y motivación, nivel de instrucción y capacidad de aprendizaje, condición física (agudeza visual, sensibilidad, oído, habilidades psicomotoras ); trabajo, familia, situación económica y barreras o dificultades para el autocuidado. 2. Exploración física: Peso, talla, IMC. Tensión arterial (decúbito y ortostatismo), frecuencia cardiaca y ECG. Exploración de los pies. Glucemia capilar (cuando sea preciso). Fernando Alonso Pérez. D.L.: AS-895/1998 Diabetes tipo 2 1

2 Actividades y seguimiento Contenidos de cada visita de seguimiento: Anamnesis: episodios de hipoglucemia (número y circunstancias), presencia de sintomatología (poliuria, polidipsia, pérdida de peso, calambres y parestesias, claudicación intermitente, lesiones en los pies), tabaco y alcohol. Evaluación del diario de autoanálisis. Evaluación del cumplimiento: alimentación, ejercicio, autocuidado de los pies, adherencia al tratamiento farmacológico. Exploración: peso e IMC; tensión arterial (decúbito y ortostatismo); examen de los pies, examen de las zonas de punción e inyección, glucemia capilar (cuando sea preciso). Educación sanitaria: desarrollo de programa individualizado. Educación sanitaria Es la medida terapéutica de mayor impacto en la prevención de las complicaciones de la DM, estando presente en la mayoría de nuestras intervenciones. La educación diabetológica debe de ser programada e individualizada, fijando objetivos claros, realistas, asumibles, pactados con el paciente y evaluables. Los contenidos educativos deben adaptarse a las necesidades del paciente y a su capacidad de aprendizaje y su condición física y sensorial. Los contenidos serán progresivos, priorizando en función de las necesidades inmediatas. En términos generales la educación sanitaria está orientada a satisfacer las necesidades del paciente en relación a los parámetros de control (peso, glucemia, lípidos, tensión arterial, ejercicio ), la calidad de vida, y el fomento del autocuidado (autocontrol). Contenidos educativos básicos: Comunes para todos los diabéticos: generalidades, alimentación, ejercicio, cuidado de los pies y consejo antitabaco. Además, si están tratados con hipoglucemiantes o insulina: mecanismo de acción de los fármacos, hipoglucemia, autoanálisis, situaciones especiales (viajes, enfermedades intercurrentes, etc.); y tipos y acción de las insulinas, técnica de inyección y movilización de dosis, en los insulinizados. La educación grupal se debe valorar como un método complementario de la educación individual que aporta grandes ventajas: el intercambio de experiencias y conocimientos, el efecto motivador del grupo, el aprendizaje vicario y la rentabilización de los recursos. Alimentación Constituye el elemento fundamental en el manejo de la DM tipo 2 y la base sobre la que se ajusta cualquier otro tratamiento. Todos los diabéticos han de tener unas pautas de alimentación individualizadas, adaptadas a su edad, talla, peso, actividad, gustos, así como la presencia de otras enfermedades asociadas, como HTA, dislipemia o nefropatía. Objetivos de la alimentación: Alcanzar y/o mantener un peso adecuado. Conseguir la normalidad bioquímica (glucemia y lípidos) y controlar la TA. Prevenir las hipoglucemias y las complicaciones crónicas. Recomendaciones generales: Reducción de los hidratos de carbono (HC) de absorción rápida y de los edulcorantes nutritivos. Reparto de los HC en 3 a 6 ingestas a lo largo del día, en función del tipo de tratamiento. Regularidad en el horario y en la cantidad de HC. Limitación en la ingesta de grasas, especialmente las saturadas. Adaptar la dieta al paciente: partir de sus gustos y de su alimentación previa e introducir las modificaciones pertinentes. Integrar la dieta en el menú familiar. Enseñar habilidades básicas (reconocimiento de las fuentes de HC, proteínas y grasas, lectura de etiquetado de los alimentos, cocinado ), y el manejo de sencillas tablas de equivalencias e intercambio. Elaboración de un plan de alimentación personalizado: 1. Calcular las necesidades energéticas (tabla 1). 2. Calcular la cantidad de HC, proteínas y grasas en función de la distribución porcentual del aporte energético entre los principios inmediatos: HC 50-60%, proteínas 15%, Grasas: Saturadas <10%, Poliinsaturadas y Monoinsaturadas 15-25% 2 Diabetes tipo 2

3 Tabla 1. Cálculo de las necesidades energéticas (OMS/FAO) Calorías por kilogramo de peso aceptable*/día Reposo Actividad Actividad Actividad Actividad en cama ligera mediana intensa muy intensa Varón Mujer Varón Mujer Varón Mujer Varón Mujer Varón Mujer Reducciones en función de la edad (OMS): DE 40 a 49 años: 5%; de 50 a 59: 10%; de 60 a 69: 20%; a partir de 70: 30% Si sobrepeso (IMC>27 en varones, IMC>25 en mujeres) reducción de 20-30%. Si obesidad (IMC>30) reducción de 30-40% * Peso máximo aceptable: mujeres=25x (talla en metros) 2, varones= 27x (talla en metros) 2 3. Repartir los HC en cada una de las ingestas. Alcohol: puede consumirse en cantidades moderadas si la diabetes está bien controlada, limitando a 2 copas/día y no omitiendo alimentos. Preferibles las bebidas secas y con menor proporción de alcohol (vinos secos, cavas brut, cerveza ). Considerar la posible aparición de hipoglucemias cuando se toman hipoglucemiantes, y las calorías (1gr. de alcohol = 7 calorías). Restar el aporte calórico de las grasas. Fibra dietética: se recomienda una ingesta de 25 gramos/día Edulcorantes: recomendados los edulcorantes no nutritivos (aconsejados: sacarina, aspartame y acesulfamo K), frente a los nutritivos (fructosa, sorbitol, xilitol y maltitol) Alimentos para diabéticos: son muy caros y de dudosa utilidad; no se conoce la composición exacta y el contenido calórico la mayor parte de las veces, suelen incluir azúcares tipo fructosa, sorbitol o xilitol, que además de su poder calórico se transforman, en un buen porcentaje, en glucosa en el hígado, y no contribuyen a mejorar el cumplimiento de la dieta. Por tanto no son recomendables. Ejercicio Constituye el tercer pilar en el tratamiento de la diabetes tipo 2. Efectos del ejercicio físico: Disminuye la glucemia durante y después de su realización. Contribuye a la pérdida de peso. Disminuye la glucemia basal y postprandial. Aumenta el HDL y disminuye el LDL y los triglicéridos. Disminuye los niveles de hemoglobina glicosilada. Ayuda a bajar la TA y mejora la función cardiovascular. Aumenta la sensibilidad a la insulina. Aumenta el bienestar físico y psicológico. Se recomienda ejercicio físico de tipo aeróbico (caminar, nadar, bicicleta ), de intensidad moderada (60-70% de la frecuencia cardiaca máxima*), progresivo en cuanto a intensidad y duración, y estructurando cada sesión en tres fases: fase calentamiento (5-10 ), fase principal o de resistencia (30-40 ) y fase de enfriamiento (5-10 ). Precauciones: procurar realizar el ejercicio acompañado, ir correctamente identificado, evitar las condiciones extremas de frío o calor, llevar HC de absorción rápida, ingerir abundantes líquidos, utilizar calzado y ropa adecuados, extremar la higiene e inspeccionar los pies una vez finalizado, tomar medidas para evitar las hipo e hiperglucemias. *Frecuencia cardiaca máxima = edad Autoanálisis La medición de la glucemia capilar es el mejor método de autoanálisis, imprescindible en pacientes tratados con insulina, indicado en los tratados con fármacos orales y recomendable en los menores de 60 años controlados con dieta. Frecuencia de las determinaciones en función del tratamiento: Tratados con dieta: 1 determinación a la semana (en ayunas y postprandiales). Tratados con fármacos orales: 2-3 determinaciones a la semana (pre y postprandiales). Tratados con monodosis de insulina: 1 determinación diaria. Perfil cada 3 semanas. Tratados con 2 dosis de insulina: 2 determinaciones diarias. Perfil cada 2 semanas. Aumentar la frecuencia en caso de enfermedad intercurrente o descompensación. Diabetes tipo 2 3

4 Tabla 2. Criterios para valorar la glucemia capilar (ADA 1999) Objetivo Precisa de control intervención Glucemia basal y prepandial >140 Glucemia postprandial Glucemia al acostarse >160 Cuidado de los pies La prevención del pie diabético, especialmente de las lesiones más graves que pueden acabar en la amputación del miembro, incluye los siguientes puntos: 1. Detección precoz del pie de riesgo (Anexo III). 2. Fomento del autocuidado a través de la educación sanitaria (Anexo IV). 3. Tratamiento de las alteraciones: Grado 0 de Wagner: extremar el autocuidado y la vigilancia. Tratamiento ortopodológico y vascular si se precisa. Úlceras grado 1: reposo absoluto, radiografía, cultivo, antibióticos si existen signos de infección y cura local. A partir de grado 2 derivar al hospital. Bibliografía 1. GRUPO DE ESTUDIO DE LA DIABETES EN LA ATEN- CIÓN PRIMARIA DE SALUD (GEDAPS). Guía para el tratamiento de la diabetes tipo 2 en la Atención Primaria (3ª edición). Ed. Harcourt. Madrid GRUPO EUROPEO DE POLÍTICA SOBRE DIABETES Directrices para el Cuidado de la Diabetes: Guía Rápida para la Diabetes Mellitus de Tipo 2. Federación Internacional de Diabetes Región Europea, SOCIEDAD ESPAÑOLA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA (SEMFYC). Programas Básicos de Salud: Diabetes Mellitus. Ediciones Doyma. Madrid DÍAZ CADÓRNIGA, F.J.; DELGADO ÁLVAREZ, E: Diabetes Tipo 2: Manual para Asistencia Primaria. Abbot Científica Medisense Diabetes Mellitus Tipo 2: Manual de Educación Sanitaria para Equipos de Atención Primaria. Novo Nordisk, MARÍA MARÍA, M.A.: Monografía sobre la Atención y Educación del Diabético. Boehringer Mannheim. Barcelona Conclusiones del Grupo de Trabajo para la Organización de los Servicios Sanitarios a las Personas con Diabetes (Conferencia Nacional de Diabetes: Ministerio de Sanidad y Consumo). Avances en Diabetología 1992;5 (suplemento 3): ARAGÓN SÁNCHEZ, F.J.; ORTIZ REMACHA, P.: El pie diabético: claves para un diagnóstico y tratamiento adecuados. FOMECO 2000; 8: Tabla 3. Clasificación de las lesiones de los pies en los diabéticos (Grados de Wagner) 4 Diabetes tipo 2

5 ANEXO I. Criterios diagnósticos (Consenso Europeo 1999) Diabetes (DM) 1. Glucemia al azar en plasma venoso 200 mg./dl. 2. Glucemia basal en plasma venoso 126 mg./dl. 3. Glucemia a las 2 h. de TTOG 200 mg./dl. Alteración de la glucemia en ayunas (AGA) Glucemia basal y TTOG < 140 mg./dl. Alteración de la tolerancia a la glucosa (ATG) Glucemia a las 2 h. de TTOG mg./dl. Glucemia basal >90 y <110: considerar revisión anual de factores de riesgo arterial. TTOG (test de tolerancia oral a al glucosa): 75 g. de glucosa en 300 ml. de agua, 3 a 5 minutos. ANEXO II. Criterios de control (Consenso Europeo 1999) Bajo riesgo Riesgo arterial Riesgo microvascular HbA1c 6,5 > 6,5 > 7,5 Glucemia basal/preprandial (plasma venoso) < > 125 Autoanálisis domiciliario Basal/preprandial < Postprandial (pico) < > 160 Colesterol total < > 230 Colesterol LDL < > 155 Colesterol HDL > < 39 Triglicéridos < > 200 Tensión arterial: < 140/85 No fumar ANEXO III. Distribución inicial de los carbohidratos Dieta sola o dieta y antihiperglucemiantes 3 tomas principales. 3 tomas principales y suplementos a media mañana y media tarde si la alteración principal es la glucemia post-prandial del desayuno y de la comida. Dieta y sulfonilureas 3 tomas principales en pacientes con sobrepeso y bajo riesgo de hipoglucemias. Insulinoterapia convencional: Monodosis nocturna 3 tomas principales y suplemento antes de acostarse. Monodosis matutina 3 tomas principales y suplemento a media mañana. Dos dosis 3 tomas principales y suplementos a media mañana y al acostarse. Insulinoterapia intensiva (múltiples dosis) 3 tomas principales y suplemento antes de acostarse. Diabetes tipo 2 5

6 ANEXO IV. Detección del pie de riesgo 1. Anamnesis: Síntomas de neuropatía periférica: dolor, quemazón, hormigueo, calambres. Síntomas de EVP: claudicación intermitente, dolor en reposo, frialdad de pies. 2. Inspección: Higiene, hidratación e integridad de la piel, estado de las uñas. Color: enrojecimiento, palidez, cianosis. Presencia o ausencia de vello. Queratopatías: durezas, callos, ojos de gallo, grietas. Dermatopatías. Micosis, eczemas Deformidades: dedos en garra o martillo, cabezas metatarsianas prominentes, prominencias óseas, hallus valgus Calzado, medias y calcetines. 3. Exploración: Neuropatía periférica: Sensibilidad vibratoria: vibración de un diapasón (128 Hrz) colocado sobre el dedo gordo o cabeza del 1º metatarsiano. Sensibilidad táctil: percepción de un monofilamento 5.07 (de Semmens-Weinstein) aplicado perpendicularmente en tres puntos en cada pie: superficie plantar de la última falange del 1º dedo, de la cabeza del 1º metatarsiano y la correspondiente al 5º metatarsiano. Sensibilidad al dolor: dolor al pinchazo en la raíz de la uña de 1 o 2º dedo. Sensibilidad a la temperatura: detección o no del frío del diapasón. Reflejo aquileo. Vasculopatía: Palpación de los pulsos tibial posterior y pedio. Cambios de color en relación con los cambios de posición de la extremidad (excesiva palidez al elevar el pie y enrojecimiento al descenderlo). Presencia de trastornos tróficos por isquemia (atrofia de tejido celular subcutáneo, piel brillante, ausencia de vello en el dorso y onicogrifosis). Comprobar la temperatura de los pies con el dorso de nuestra mano. ANEXO V. Normas para el autocuidado de los pies 1. Lavar diariamente los pies (agua tibia, jabón neutro, no más de 10 minutos). 2. Secar bien los pies con una toalla suave, especialmente entre los dedos. 3. Aplicar crema hidratante en planta de pie, talón y la pierna hasta la rodilla. 4. Inspeccionar diariamente los pies, ayudándose de un espejo. 5. Cortar las uñas rectas y no excesivamente cortas (que sobresalgan 1 mm.) con una tijera de punta roma. Limar las esquinas con una lima de cartón. 6. Utilizar calzado adecuado: zapatos anchos, con poco tacón (máx. 4-5 cm.) de piel, flexibles, de suela de cuero y tacón de goma. Cambiarse a menudo de zapatos. Comprar el calzado a última hora de la tarde cundo el pie puede estar hinchado. Repasar el calzado cada día pasando la mano por el interior para detectar zonas desgastadas, pliegues o clavos que puedan producir una lesión. 7. Usar siempre calcetines o medias. Que sean de tejidos naturales (algodón, hilo o lana). Calcetines elásticos y medias enteras o pantys. Cambiar todos los días 8. No andar nunca descalzo, especialmente en la playa. 9. Evitar temperaturas extrema. No utilizar manta eléctrica ni bolsa de agua caliente. 10. No realizar cirugía de cuarto de baño. Ante cualquier anomalía acudir a su enfermera o podólogo. 6 Diabetes tipo 2