Salvador Selfa Moreno (Hospital Lluís Alcanyís. Xâtiva.)

Transcripción

1 INSUFICIENCIA VENOSA. TÉCNICA DE EXPLORACIÓN CON ECO-DOPPLER Salvador Selfa Moreno (Hospital Lluís Alcanyís. Xâtiva.) La ecografía es actualmente la técnica de elección para el estudio de la TVP. No sólo permite un adecuado estudio morfológico de la pared de las venas y de su luz; el Doppler es capaz de valorar en tiempo real y sin necesidad de medios de contrates la presencia y las características del flujo en su interior. Su capacidad para valorar el sentido del flujo hace de ella una técnica ideal para detectar el reflujo por incompetencia valvular por lo que es la técnica de elección también para el estudio de la insuficiencia venosa crónica. Las manifestaciones clínicas de la enfermedad o insuficiencia venosa crónica (IVC) de los miembros inferiores, son la consecuencia del aumento de presión venosa debido al reflujo por incompetencia valvular (primaria o postrombótica) y/o a la obstrucción al flujo. El reflujo puede localizarse en cualquier segmento venoso del sistema venoso superficial, profundo (SVP) o de las venas perforantes (VP). La indicación fundamental del estudio es la valoración del sistema venoso del miembro inferior en el paciente candidato a cirugía por varices. El objetivo de la exploración es valorar la competencia de las venas safenas, la permeabilidad y competencia del SVP y localizar venas perforantes incompetentes. En un segundo tiempo, previamente a la intervención, se procederá al marcaje sobre la piel, de la localización de las venas que requieran cirugía, sobre todo venas perforantes incompetentes y en ocasiones la localización de la unión safeno-poplítea, ramas comunicantes u otras venas que requieran intervención. Técnica de exploración: El modo más rápido de localizar las venas del miembro inferior, es con ecografía en modo B, en cortes transversales y con transductores lineales de alta frecuencia. Es necesario comprobar la permeabilidad del vaso, sobre todo del SVP, con maniobras de compresión con el transductor. Para detectar el reflujo por incompetencia valvular se debe realizar maniobras que aumenten la presión venosa y explorar al paciente en una posición adecuada. El Doppler color permite visualizar directamente la dirección del flujo, sin necesidad de emplear el Doppler pulsado, acortando el tiempo de exploración. Para el estudio de las venas del muslo es eficaz la maniobra de Valsalva con el paciente en decúbito supino, o en bipedestación apoyando la pierna contraria a la explorada. En nuestra experiencia y la de otros autores el reflujo se detecta con la misma fiabilidad en ambas posiciones. En decúbito supino el paciente está más cómodo y con la musculatura más relajada, siendo más fácil realizar maniobras de compresión con el transductor. Es conveniente elevar el tronco 30-45º en anti-trendelenburg para distender las venas proximales (Fig 1). Las venas del hueco poplíteo y pantorrilla se deben explorar en sedestación con la pierna colgando de la camilla y la musculatura relajada. La maniobra de Valsalva no suele ser eficaz y se debe provocar el reflujo con maniobras de compresión (2-3 seg.) y descompresión brusca distal de la pantorrilla o de la planta del pie para venas más distales.

2 Figura 1. Posición del paciente para el estudio de las venas del muslo. La competencia valvular se explora con maniobras de Valsalva. Figura 2. Exploración de venas del hueco poplíteo y pantorrilla con el paciente sentado. La competencia se valora tras compresión distal. Al realizar la maniobra de Valsalva o tras el cese de la compresión distal, si las válvulas son competentes, se observa un cese brusco del flujo precedido por un breve reflujo denominado tiempo de cierre valvular, que suele menor a 0.5 segundos, excepto en venas de mayor calibre como las femorales o la vena poplítea en las que que puede durar hasta 1.5 seg o más incluso, según el calibre y la correcta o no maniobra de Valsalva que realice el paciente (Fig 3). Si hay incompetencia valvular se observa el reflujo como un cambio del color o una inversión de la curva del espectro con Doppler pulsado que suele durar mucho más de 0.5 seg., habitualmente durante toda la maniobra de Valsalva en venas proximales y al menos 2-3 seg tras cesar la compresión en venas distales (Fig 4). Figura 3. Cese del flujo durante Valsalva en una vena femoral competente. Breve reflujo por cierre valvular (flecha). Figura 4. Reflujo por incompetencia valvular. Inversión del color y de curva espectral. Al explorar el SVP es importante valorar tanto la permeabilidad como la función valvular, ya que si es competente será posible corregir todas las alteraciones con cirugía venosa superficial y de perforantes. La trombosis y/o incompetencia venosa profunda contraindica la cirugía de varices. El reflujo primario afecta al sistema superficial y a las venas perforantes siendo excepcional en el profundo, donde suele ser consecuencia de una TVP previa y por

3 tanto habitualmente presentará cambios morfológicos más o menos evidentes de la misma. Se considera reflujo significativo si es multivalvular (afecta a varios segmentos, sobre todo en poplítea y venas distales) y es intenso. Es una apreciación semicuantitativa, ya que no está están bien establecidos grados del reflujo según o velocidad. Algunos autores consideran que velocidades mayores a 13 cm/seg corresponden a reflujo severo con repercusión clínica. Exploración de las venas del muslo En el muslo es suficiente explorar las venas femoral común y superficial en 2-3 puntos para descartar reflujo significativo. Mediante maniobras de compresión con el transductor en modo B descartamos obstrucciones y trombos residuales (Fig 5). Aunque clásicamente se recomienda una compresión intermitente cada 2-3 cm, si hay dudas, la compresión continua mejora la sensibilidad para detectar pequeños trombos residuales y engrosamientos segmentarios de pared (Fig 6). Con maniobras de Valsalva y Doppler color valoramos la competencia válvular (Fig 7 y 8). En venas profundas, donde puede ser difícil visualizar bien el color, es conveniente utilizar también el Doppler color y pulsado en cortes longitudinales. También es muy útil comprimir el muslo con el antebrazo para aumentar el flujo y ver mejor el posible reflujo. Figura 5. Vena femoral permeable. Se colapsa al comprimir con el transductor (flechas). Figura 6. Restos de trombosis crónica en el SVP. (flechas) Se ven mejor con compresión continua. Figura 7. V. femoral competente. El flujo en el SVP de muslo y poplítea se detecta mejor en longitudinal y con el Doppler pulsado. Figura 8. Intenso reflujo postrombótico en femoral superficial. Suele mantenerse durante toda la maniobra de Valsalva.

4 El cayado de la safena interna se localiza de manera constante en la cara interna de la porción proximal del muslo (casi en la ingle), desembocando en la femoral común (Fig. 9 y 10). Se debe explorar tanto la válvula de la unión safeno-femoral como el tronco principal de la safena y sus ramas principales. Es frecuente observar reflujo en una rama accesoria (habitualmente la rama antero-lateral del muslo), en ocasiones sin reflujo en la safena, por lo que es importante no confundir ambas y evitar safenectomías innecesarias (Fig. 11 y 12). Figura 9. Cayado de safena interna competente. Ausencia de flujo durante Valsalva (derecha) Válvula de la unión competente (cabeza de flecha). Figura 10. Cayado incompetente. Reflujo durante maniobra de Valsalva (derecha). Figura 11. Rama antero lateral ectásica. Figura 12. Durante Valsalva (derecha) sólo hay reflujo en la rama. La safena es competente. La safena interna suele ser incompetente en todo su trayecto en muslo, desde la válvula de la unión, aunque puede observarse reflujo sólo a partir de la válvula preostial, a 1-2 cm de la unión safeno-femoral, en casos precoces. Exploramos el resto de la safena interna en el muslo siguiendo la cara interna en cortes transversales con un rápido barrido con eco B que ayuda a identificar la safena, que discurre casi rectilínea por la cara interna del muslo, a diferencia de las ramas accesorias que se sitúan más anteriores o posteriores (menos frecuente) y tienen un trayecto más tortuoso. (De la misma manera la exploraremos posteriormente en la pantorrilla). Es suficiente valorar el reflujo en 2-3 puntos con maniobra de Valsalva y Doppler color en transversal (Siempre angulando el transductor 40-60!!!) (Fig. 13 y 14).

5 Figura 13. Safena interna competente. Figura 14. Reflujo en safena interna incompetente de mayor calibre En el 16-20% de pacientes con varices sólo existe incompetencia de ramas superficiales, con troncos principales de safenas competentes. Por tanto es importante valorar adecuadamente el sistema venoso superficial antes de intervenir para evitar safenectomías innecesarias, teniendo en cuenta que pueden servir para injertos futuros. Exploración de las venas del hueco poplíteo y pantorrilla: A continuación colocamos al paciente con las piernas colgando de la camilla, relajadas, sentado de manera que se pueda explorar el hueco poplíteo. En ésta posición se deben explorar la permeabilidad y la competencia de las venas del hueco poplíteo y de la pantorrilla. La vena poplítea se explora como las femorales, realizando compresión con eco B y valorando el reflujo con Doppler color y pulsado mediante maniobras de compresión-descompresión manual distal (Figura 15). Figura 15. Exploración de poplítea y venas distales. Con el paciente sentado comprimimos enérgicamente la pantorrilla durante 2-3 seg y soltamos bruscamente. Si hay reflujo aparecerá inmediatamente al cesar la compresión. Reflujo en poplítea tras TVP repermeabilizada (flechas).

6 En el hueco poplíteo la anatomía venosa es compleja en ocasiones. La safena externa presenta con frecuencia variantes anatómicas. En más del 50% de los casos no existe un cayado desembocando en la vena poplítea, y cuando está presente suele localizarse en posición variable. Por tanto es aconsejable localizar el tronco de la safena en la cara posterior de la pantorrilla rodeada por la fascia entre los gemelos (Fig. 16) y seguirla en dirección craneal, siempre en cortes transversales, realizando compresión-descompresión distal para valorar su competencia (Fig. 17) e intentando localizar, si existe, la unión safeno-poplítea. Figura 16. Safena externa normal en el repliegue de la fascia en la cara posterior de la pantorrilla. Figura 17. Safena externa ectásica incompetente. Reflujo tras compresión distal (derecha). Para visualizar las venas tibiales posteriores y las peroneas colocamos el transductor en transversal en la cara interna de la pantorrilla, de manera que observamos las tibiales posterior en primer plano y en profundidad las peroneas (Fig. 18). Las venas peroneas suelen verse con más facilidad en un corte transversal en la cara póstero externa de la pantorrilla adyacentes a la sombra del peroné (Fig. 19). Para explorar el reflujo en venas distales es útil colocar el pie del paciente en el asiento del operador y comprimir la planta del pie. Figura 18. Venas tibiales posteriores. A veces se ven las peroneas en un plano más profundo.

7 Figura 19. Localización de las venas peroneas (flechas) adyacentes a la sombra del peroné (P). Una vez localizadas realizamos compresión distal valorando con Doppler color la repleción de las venas y la presencia o no de reflujo. El Doppler pulsado sólo lo empleamos en casos dudosos, cuando no se visualice el color con claridad. Del mismo modo que en el muslo, es suficiente realizar éstas maniobras en varios puntos (proximal, medio y distal) de la pantorrilla y no es necesario seguir todo el trayecto de los vasos. Las venas musculares (gastrocnemias y plexo sóleo) se ven con facilidad dentro de la musculatura de la pantorrilla y se pueden explorar del mismo modo que el resto de las venas de la pantorrilla. Las venas perforantes comunican el sistema venoso superficial con el profundo atravesando la fascia superficial. Cuando son incompetentes suelen aumentar de calibre y se visualizan bien con ecografía. Se detectan mejor mediante un barrido rápido con ecografía en modo B siguiendo la línea ecogénica de la fascia muscular superficial, buscando vasos ectásicos que la atraviesen (Fig. 20). Una vez localizadas valoramos su competencia con Doppler color. El sentido normal del flujo en las perforantes es del sistema superficial al profundo (en azul si no invertimos el color). Consideraremos que son incompetentes cuando con maniobras de compresión-descompresión distal se observa flujo bidireccional (Figura 21). El reflujo hacia el sistema superficial puede aparecer durante o tras la compresión (en el resto de las venas del sistema profundo y superficial se observa siempre tras la compresión). Un breve cambio de color es suficiente. Ante la duda es preferible ligar una vena competente que dejar una perforante con reflujo que es una de las causas más frecuente de persistencia o recidiva de varices tras la cirugía.

8 Figura 20. Vena perforante ectásica atravesando la fascia superficial. Figura 21. Reflujo en una perforante incompetente. Marcaje prequirúrgico: Una de las ventajas de la ecografía es que permite marcar previamente a la cirugía la localización de aquellas venas que requieran intervención. Sobre todo del punto exacto donde las venas perforantes atraviesan la fascia muscular. Esto permite la ligadura de todas las perforantes incompetentes con pequeñas incisiones reduciendo el tiempo de intervención, las complicaciones quirúrgicas y la persistencia o recidiva precoz de las varices. (Fig. 22). Figura 22. Marcaje prequirúrgico de vena perforante. También se debe marcar la localización del cayado de la safena externa cuando sea incompetente, ya que su localización es menos constante que el de la interna. Marcaremos el cruce de la safena externa a través de la fascia para formar el cayado, no la unión safenopolítea que puede estar a otro nivel, ya que la cirugía del hueco poplíteo entraña un alto riesgo de lesionar el nervio ciático poplíteo externo con el consiguiente pie en equino-varo como grave secuela (Fig. 23).

9 Figura 23. Cayado de safena externa incompetente. Marcaremos el cruce con la fascia superficial. La cirugía del hueco poplíteo es compleja y puede lesionar el nervio ciático poplíteo si se intenta ligar el cayado en profundidad. Marcaje del cayado y del nivel distal hasta donde la safena externa es incompetente (derecha) No es infrecuente que la safena interna sea incompetente desde el cayado hasta el tercio superior de la pantorrilla, a nivel de la rodilla, donde suele desembocar en estos casos una rama varicosa posterior. Ocasionalmente sólo un pequeño tramo de safena interna es incompetente. En estos casos el marcaje permite conservar segmentos largos de safena normal para posibles injertos futuros (Fig. 24). Figura 24. Izquierda: marcaje de safena interna incompetente sólo en el muslo. Derecha: marcaje de un tramo de safena incompetente en pantorrilla y de una Comunicante varicosa entre ésta y la safena externa.

10 Bibliografía: William J. Zwiebel. Ultrasonografía vascular.cuarta edición Editorial Marbán. Kenneth J.W. Taylor. Clinical applications of doppler ultrasound. Second edition. Raven Press Carol M. Rumack. Diagnostic ultrasound. Volume one. Mosby Year Book (1998). Porter JM, Moneta GL, and An International Consensus Committee on Chronic Venous Desease. Reporting standards in venous disease: An update. J Vasc Surg 1995; 21: Labropoulos N, Delis K, Nicolaides AN, Leon M, Ramaswami G, Volteas M. The role of the distribution and anatomic extent of reflux in the development of signs and symptoms in chronic venous insufficiency. J Vasc Surg 1996; 23: Van Bemmelen PS, Bedford G, Beach K, Strandness DE. Quantitative segmental evaluation of venous valvular reflux with duplex ultrasound scanning. J Vasc Surg 1989; 10: Masuda EM, Kistner RL, Eklof B. Prospective study of duplex scanning for venous reflux. Comparison of Valsalva and pneumatic cuff techniques in the reverse Trendelenburg and standing positions. J Vasc Surg 1994; 20: Selfa S, Diago T, Ricart M, Chuliá R, Martín F. Insuficiencia venosa crónica primaria de los miembros inferiores. Valoración prequirúrgica con ecografía Doppler dúplex color. Radiología 2000; 42(6): Hanrahan LM, Kechejian GJ, Cordts PR, Rodriguez AA, Araki CA, La Morte WW, et al. Patterns of venous insufficiency in patiens with varicose veins. Arch Surg 1991; 126: Hanrahan LM, Araki CT, Fisher JB, Rodriguez AA, Walker TG, Woodson J, et al. Evaluation of perforating veins of the lower extremity using high resolution duplex imaging. J Cardiovasc Surg 1991; 32:87-97.