Reducir las desigualdades en materia de salud en la Unión Europea

Transcripción

1 Reducir las desigualdades en materia de salud en la Unión Europea

2 La presente publicación está financiada en el marco del Programa de la Unión Europea para el Empleo y la Solidaridad Social ( ). El programa está gestionado por la Dirección General de Empleo, Asuntos Sociales e Inclusión de la Comisión Europea. Fue creado para contribuir a que se alcancen los objetivos de la Unión Europea en materia de empleo y asuntos sociales, como se establece en la Agenda Social, y, de este modo, contribuir a alcanzar los objetivos de la Estrategia Europa 2020 en dichos ámbitos. El programa septenal está destinado a todas las partes interesadas que puedan contribuir a conformar una legislación y unas políticas sociales y de empleo adecuadas y efectivas en los veintisiete Estados miembros de la Unión Europea (UE), los países de la Asociación Europea de Libre Comercio-Espacio Económico Europeo (AELC-EEE) y los países candidatos y precandidatos a la adhesión a la Unión. La misión del programa Progress es fortalecer la contribución de la UE para apoyar los compromisos y los esfuerzos de los Estados miembros por crear más y mejores empleos, así como para formar una sociedad más cohesiva. En este sentido, Progress sirve para lograr los siguientes objetivos: ofrecer análisis y asesoramiento político sobre las áreas de actividad de Progress; supervisar e informar sobre la aplicación de la legislación y las políticas de la UE en las áreas de actividad de Progress; promover la transferencia, el aprendizaje y el apoyo de políticas entre los Estados miembros en lo relativo a los objetivos y prioridades de la UE; y divulgar los puntos de vista de las partes interesadas, así como de la sociedad en general. Para más información al respecto, consúltese:

3 Reducir las desigualdades en materia de salud en la Unión Europea Comisión Europea Dirección General de Empleo, Asuntos Sociales e Inclusión Unidad E4 Dirección General de Salud y Consumidores Unidad C4 Manuscrito terminado en junio de 2010

4 Ni la Comisión Europea ni ninguna persona que actúe en su nombre serán responsables del uso que pueda hacerse de las informaciones contenidas en la presente publicación. Foto de la portada: Unión Europea, Michel Loriaux Cualquier uso o reproducción de fotografías no protegidas por los derechos de autor de la Unión Europea requerirá la autorización expresa del titular o titulares de tales derechos. Europe Direct es un servicio que le ayudará a encontrar respuestas a sus preguntas sobre la Unión Europea Número de teléfono gratuito (*): (*) Algunos operadores de telefonía móvil no autorizan el acceso a los números o cobran por ello. Más información sobre la Unión Europea, en el servidor Europa de Internet ( Al final de la obra figuran una ficha catalográfica y un resumen Luxemburgo: Oficina de Publicaciones de la Unión Europea, 2011 ISBN doi: /9614 Unión Europea, 2011 Reproducción autorizada, con indicación de la fuente bibliográfica Printed in Germany Impreso en papel blanqueado sin cloro elemental (ecf)

5 Declaraciones John Dalli, Comisario de Salud y Política de Consumidores Creo en una Europa en la que todos los ciudadanos gozan de buena salud y tienen acceso a unos buenos servicios sanitarios, independientemente de quiénes sean, dónde vivan o cuánto ganen. Esta es la Europa por la que debemos luchar y donde una de sus prioridades es la reducción de las desigualdades en salud. Para reducir estas desigualdades, se requiere la actuación concertada de la salud pública y de otras políticas que influyen en la salud, incluida la protección social, la educación y el medio ambiente. El desafío reside en cómo emplear las distintas herramientas políticas para crear coaliciones eficaces de actuación entre los gobiernos y toda la sociedad. Mi compromiso consiste en garantizar que nuestra Comunicación sobre las desigualdades en salud («Solidaridad en materia de salud») logra unos resultados concretos, además de apoyar los esfuerzos de los Estados miembros para salvar la brecha sanitaria, haciendo todo lo que esté a mi alcance. Entre las medidas que aplicaremos se encuentran el intercambio de mejores prácticas y de lecciones aprendidas, así como ayudar a canalizar las oportunidades de financiación de la Unión Europea (UE), con el fin de mejorar la salud en las regiones desfavorecidas y en las menos afortunadas. Asimismo, la Comisión proporcionará una mejor supervisión de las desigualdades y las tendencias en materia de salud en toda Europa, además de ampliar las oportunidades de investigación en este sector. Finalmente, trabajaremos juntos para garantizar que las políticas de la UE contribuyen, en la medida de lo posible, a la resolución del problema. La sanidad electrónica y la evaluación tecnológica de la salud en las zonas en desarrollo constituyen factores fundamentales para la sostenibilidad de los sistemas sanitarios y suponen un elemento clave en la lucha contra las desigualdades. Creo que, en estos tiempos de crisis económica y de dificultades presupuestarias, debemos trabajar unidos para evitar que las diferencias de nuestras sociedades en materia de salud se hagan aún más grandes. Confío en que, dentro de unos años, miraremos al pasado con orgullo al comprobar que nuestros esfuerzos contribuyeron a reducir las desigualdades en salud en Europa. László Andor, Comisario de Empleo, Asuntos Sociales e Inclusión El sector de la salud ha experimentado importantes avances; ahora bien, el grado de desigualdad entre los diferentes grupos sociales y entre las personas de distintas zonas de la Unión Europea sigue siendo excesivo. Las desigualdades en materia de salud no solo no son justas, sino que suponen un coste económico y social enorme. El hecho de prestar una mayor y más regular atención a los determinantes sociales de la salud en las condiciones de vida y de trabajo nos permite reducir la importancia de los factores que rebajan la esperanza de vida y que afectan de forma negativa a la vida, a la productividad y al gasto en asistencia sanitaria de los ciudadanos. Impulsar el empleo, aumentar la calidad del trabajo y garantizar un entorno laboral sano y seguro para todos son imprescindibles para mejorar los resultados de la salud. Asimismo, es necesario que hagamos frente al desempleo de largo plazo y a la pobreza, para así poder reducir al mínimo el impacto negativo sobre la salud general. Además, debemos luchar para ofrecer una protección social adecuada y accesible con redes de seguridad efectivas que atenúen la repercusión de las circunstancias económicas y sociales adversas sobre la salud. Por último y más importante, el mejor acceso a unos servicios sanitarios de calidad puede contribuir de manera significativa a una vida más larga y saludable en muchas regiones de la Unión Europea, fomentando así la cohesión económica, social y territorial. 3

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7 Índice 1. Desigualdades en materia de salud en la Unión Europea Desigualdades en salud en los Estados miembros y entre ellos Desigualdades entre grupos sociales En especial, la mala salud entre los grupos vulnerables Causas de las desigualdades en salud Determinantes generales de la salud Cuestiones relativas al empleo Patrimonio y salud: una relación compleja Protección social y transferencias: favorecen el estado de la salud? Análisis: gasto y presupuestos en asistencia sanitaria Los efectos de la crisis financiera y económica actual Actuaciones contra las desigualdades en salud en los Estados miembros de la Unión Europea.. 13 ESTUDIO DE CASO PRÁCTICO 1. Reino Unido. Programas locales Sure Start: aplicación del «universalismo proporcional» ESTUDIO DE CASO PRÁCTICO 2. Hungría. Opre Roma: sensibilizar para la planificación de viviendas saludables y sostenibles en una comunidad de gitanos residente en Debrecen ESTUDIO DE CASO PRÁCTICO 3. Alemania. «Adecuación regional del empleo»: asociar el fomento de la salud y del empleo Actuaciones en el ámbito de la Unión Europea Comunicación de la Comisión sobre las desigualdades en materia de salud Estrategia Europea de Empleo Cooperación con los Estados miembros Estrategia de salud de la Unión Europea Fondos de la Unión Europea Legislación Mercado interior Educación y juventud Anexo Enlaces internet y referencias de utilidad Bibliografía breve

8 Unión Europea

9 1. Desigualdades en materia de salud en la Unión Europea Los ciudadanos de la Unión Europea (UE) gozan, de media, de una vida más longeva y saludable, en comparación con generaciones anteriores. Además, los niveles de salud de la UE han mejorado de manera continua en las últimas décadas. Sin embargo, cada vez existen más y mayores desigualdades en materia de salud entre los Estados miembros y en el seno de los mismos. Esperanza de vida al nacer en los hombres , NUTS 2 Sin datos Estas desigualdades suponen, para la Comisión Europea, un reto frente al compromiso de la UE de solidaridad, cohesión económica y social, derechos humanos e igualdad de oportunidades. Por ello, la Comisión se compromete a apoyar a los Estados miembros, así como a las partes interesadas de la sociedad, en sus esfuerzos para abordar estas desigualdades Desigualdades en salud en los Estados miembros y entre ellos La esperanza de vida al nacer da una idea de los grados de salud existentes en el conjunto de la población y, en este sentido, se aprecian diferencias importantes entre las regiones de la UE. En 2006, la diferencia entre los Estados miembros con mayor y menor esperanza de vida era de ocho años en las mujeres y de catorce en los hombres. En algunos países, la diferencia entre la esperanza de vida nacional y la media de la UE ha aumentado en los últimos veinte años. Las personas que viven en la parte central y oriental de la UE también presentan diferencias de hasta veinte años con respecto a la esperanza de vida con buena salud. Los hombres en concreto viven, de media, menor número de años con buena salud. Fuente: Eurostat. 7

10 8 Otras diferencias importantes entre los Estados miembros se reflejan en la mortalidad infantil, la mortalidad prematura, la mortalidad evitable y en otras medidas subjetivas de la salud, como la percepción de la propia salud general y las enfermedades duraderas o las limitaciones de la actividad experimentadas en los últimos seis meses. El grado de mortalidad y de afecciones derivadas de problemas cardiovasculares, de accidentes y violencia, de cáncer y de enfermedades relacionadas con el alcohol aumentan las diferencias en la esperanza de vida. Los factores de riesgo subyacentes de estas afecciones, como las peores condiciones de vida y de trabajo, el tabaquismo, las dietas y el consumo de alcohol, son más importantes en los países con una esperanza de vida inferior Desigualdades entre grupos sociales Además de las diferencias existentes entre los Estados miembros, se ha detectado un componente social en el estado de salud. Las personas con menor nivel de educación, menos cualificadas profesionalmente o con menores ingresos, así como algunas minorías étnicas en muchos Estados miembros, suelen fallecer más jóvenes y padecen en general más tipos de problemas de salud. Los efectos que provocan estas variables en la salud se inician en una edad temprana y persisten a lo largo de la vida. Las diferencias en la esperanza de vida al nacer entre los grupos socioeconómicos más bajos y los más elevados (por AFP / Belga ejemplo, entre los trabajos de carácter manual y las actividades profesionales, entre las personas con educación primaria y con educación universitaria, y entre los quintiles de renta superior e inferior) varían entre cuatro y diez años en los hombres y entre dos y siete años en las mujeres. En algunos Estados miembros, la brecha incluso ha aumentado en las últimas décadas. Además, la mortalidad infantil es superior en los grupos socioeconómicos más bajos y las desigualdades relacionadas con este factor también han aumentado en varios países En especial, la mala salud entre los grupos vulnerables Los grupos formados por las personas que viven en zonas desfavorecidas y en la miseria, los desempleados y los trabajadores no declarados, las personas sin hogar, los discapacitados, los enfermos mentales o crónicos, las personas mayores con una pensión mínima, y los progenitores solteros suelen experimentar grados más altos de enfermedad y muerte prematura. Las desigualdades relacionadas con el estado de salud y con el acceso a los servicios sanitarios persisten entre los nacionales de un país y algunos grupos inmigrantes. Es probable que los inmigrantes sean más vulnerables a las enfermedades contagiosas como la tuberculosis, el sida o la hepatitis, afectando así al grado general de salud. Por otra parte, puede que se enfrenten a mayores riesgos de enfermedades no contagiosas, como las enfermedades cardiovasculares, y a problemas de salud mental. Estas enfermedades pueden derivarse de la combinación de factores socioeconómicos y medioambientales existentes en sus países de origen, del proceso de desplazamiento de un país a otro y de la necesidad de adaptación a un entorno completamente nuevo en el país de recepción ( 1 ). Además, parece haber cierta relación entre las desigualdades en salud de un país y la salud general de la población, de modo que, a mayor desigualdad, mayores son los problemas de salud del total de la población. Por lo tanto, si se reducen las desigualdades dentro de cada uno de los Estados miembros, se pueden reducir las que existen entre ellos. ( 1 ) Conclusiones del Consejo 2007 en materia de sanidad y migración en la Unión Europea.

11 2. Causas de las desigualdades en salud 2.1. Determinantes generales de la salud Existen varios modelos que pretenden mostrar la relación entre los distintos factores determinantes y la salud. El modelo de Dahlgren y Whitehead, utilizado por la Organización Mundial de la Salud (OMS), representa las causas de las desigualdades en forma de «arco iris segmentado». El grado de salud no cambia de forma aleatoria, sino que es el resultado de las diferencias sistemáticas en la distribución de los factores que le afectan. Modelo de Dahlgren y Whitehead sobre los factores determinantes de la salud Entorno laboral Educación Agricultura y producción de alimentos Condiciones de vida y laborales Desempleo Agua y salubridad pública Servicios de asistencia sanitaria Condiciones generales socioeconómicas, culturales y medioambientales Redes sociales y comunitarias Edad, sexo y factores constitucionales Factores individuales sobre el estilo de vida Vivienda Fuente: Dahlgren/Whitehead: OMS Europa 2007 «Estrategias europeas para la lucha contra las desigualdades sociales en la salud: desarrollando el máximo potencial de salud para toda la población. Parte 2», Referencia a D y G/fuente anterior Las condiciones de vida y laborales afectan a la salud mediante mecanismos físicos y psicológicos, directos e indirectos. El impacto de algunos factores se experimenta a largo plazo. Por ejemplo, las malas condiciones de vida durante la infancia pueden afectar posteriormente a la salud. La exposición de las personas a factores que influyen en la salud varía en función de dónde vivan y de su situación laboral. En cuanto a la vivienda, existen partes de la población europea sin acceso al agua corriente, a instalaciones sanitarias apropiadas, a energía asequible, a calefacción central y aislamiento, y que viven en lugares masificados y con humedad. El trabajo que requiere un gran esfuerzo físico puede influir negativamente en la salud, al igual que el escaso control sobre el trabajo, el desequilibrio entre el esfuerzo y la recompensa y la exposición a riesgos físicos y mentales en el lugar de trabajo. En cambio, una gestión responsable, unas buenas condiciones laborales y la existencia de redes sociales sólidas en el entorno laboral pueden influir positivamente en la salud. Las conductas relacionadas con la salud, como la dieta, el grado de actividad física, el consumo de tabaco y de alcohol, así como la conducta sexual, se ven afectados por factores socioeconómicos y culturales. Esto explica, en parte, las diferencias sanitarias entre grupos sociales y entre países y zonas. La mayoría de los estudios considera que la conducta individual representa entre el 25 % y el 35 % de las diferencias en la salud de las personas. Existen grandes divergencias entre los países europeos y los grupos socioeconómicos respecto a una alimentación sana, al predominio de fumar, al consumo de alcohol y a la actividad física, así como a las consecuencias de estos factores, como la obesidad y la mala salud. Los factores psicosociales, como las experiencias negativas de la vida, el sentimiento de exclusión y marginación, la falta de control de las vivencias personales y la realización de un trabajo exigente a cambio de una escasa recompensa económica, contribuyen al deterioro de la salud. Las posiciones sociales anteriores pueden afectar igualmente al estado de salud de las personas. Por ejemplo, el nivel socioeconómico familiar (incluidas la renta y la educación) desempeña un papel importante a la hora de determinar los logros educacionales de un niño, las expectativas laborales, los ingresos y la salud. Algunos estudios indican que un alto nivel socioeconómico de los padres disminuye el riesgo de padecer derrames cerebrales y cánceres de estómago en la edad adulta. Las penurias socioeconómicas de las madres están estrechamente relacionadas con el bajo peso de nacimiento, que afecta a la salud de una persona a lo largo de toda su vida. Además, como se ha podido constatar, las malas condiciones de vida durante la infancia pueden tener repercusiones negativas en el futuro. 9

12 Diferencias en los estilos de vida y en las condiciones de vida y laborales según la edad, el género y el nivel socioeconómico (en %) QA24 - Indique las que son de aplicación en su caso (posibilidad de respuestas múltiples) Es fumador Tiene exceso de peso No realiza ningún ejercicio o sólo en muy pocas ocasiones No se alimenta de productos muy saludables Suele beber demasiado alcohol Vive en un entorno de mucho ruido Vive o trabaja en un entorno sumamente contaminado Padece estrés en el trabajo Padece estrés en sus relaciones personales Ninguno de los casos anteriores (esporádic.) No sabe 10 EU Sexo Hombres Mujeres Edad o más Estudios (edad de finalización) o más Todavía estudiando Situación del encuestado en cuanto a la ocupación Trabajo por cuenta propia Directivo Otros trabajos no manuales Trabajador manual Labores domésticas Desempleado Jubilado Estudiante Fuente: Eurobarómetro 283.

13 123RF 2.2. Cuestiones relativas al empleo Las cuestiones relacionadas con el empleo desempeñan un papel importante a la hora de determinar el estado de salud de las personas. Asimismo, el desempleo está relacionado con un mayor riesgo de los problemas de salud mental, la exclusión social y el suicidio. Como se menciona anteriormente, la calidad del trabajo y las condiciones laborales también influyen significativamente en la salud. Un entorno laboral agradable que limite la exposición a riesgos físicos o a agentes químicos y biológicos favorece la salud. Varios estudios indican que la calidad del trabajo y las condiciones laborales afectan, en gran medida, a la salud. Por ejemplo, un bajo grado de presión física y de estrés, un alto grado de control sobre la vida profesional de cada uno, las oportunidades de desarrollar nuevas competencias, un salario elevado y buenas expectativas de progreso favorecen la buena salud. En cambio, la falta de apoyo en el trabajo y el sentimiento de inseguridad respecto al empleo aumentan el riesgo de padecer problemas de salud, incluida la depresión. Los riesgos de salud profesional varían de manera significativa según los sectores. Los trabajadores jóvenes suelen estar menos informados sobre este tipo de problemas y, por consiguiente, sufren más riesgo de padecerlos. Los empleados con un contrato laboral de duración determinada o temporal son más vulnerables a sufrir accidentes en el lugar de trabajo y enfermedades de origen profesional Patrimonio y salud: una relación compleja Los resultados económicos, según los cálculos del producto interior bruto (PIB) per cápita, así como los índices de pobreza, varían en toda la UE, al igual que persiste una desigualdad importante en cuanto a ingresos. En 2006, la renta total del 20 % más rico de la población era 4,8 veces superior a la renta del 20 % más pobre. Varios estudios indican que las desigualdades en los ingresos es uno de los factores responsables de las diferencias en salud entre países y personas. Esta desigualdad se debe, en gran parte, al grado de estratificación social producido por factores estructurales como el contexto político, las normas y valores sociales, y la política económica, social, educacional, medioambiental y sanitaria. Sin embargo, la relación global entre el crecimiento económico y la salud resulta compleja. Los hechos indican que el crecimiento económico por sí solo no favorece la reducción de las desigualdades en salud. Para poner límite a las desigualdades sanitarias, el crecimiento económico debe acompañarse de medidas políticas complementarias y de una mayor atención al reparto de los beneficios. Además, la relación entre el PIB per cápita y unos ciudadanos con buena salud y la equidad sanitaria depende, en gran parte, de la combinación adecuada de políticas para disminuir las diferencias y mejorar la salud general, optimizando la relación entre los beneficios para la salud y los recursos disponibles. También es importante constatar que, debido a factores como la dieta, algunos Estados miembros y regiones de la UE suelen tener indicadores de salud más favorables que algunos de sus homólogos con mejores resultados económicos Protección social y transferencias: favorecen el estado de la salud? Las diferencias de tamaño y magnitud de los sistemas de seguridad social se perciben en toda la UE, al igual que los presupuestos de asistencia sanitaria y la protección de las personas fuera del mercado laboral. Dado que la pobreza está considerada un importante factor determinante de la salud, es probable que el alcance de la redistribución y la protección social esté relacionado con la desigualdad sanitaria, ya que se ha estimado que las políticas de redistribución de la renta disminuyen el riesgo de pobreza en un 38 %. 11

14 2.5. Análisis: gasto y presupuestos en asistencia sanitaria El volumen de los presupuestos en materia de salud puede determinar la capacidad de los sistemas sanitarios de satisfacer las necesidades de la población. Los Estados miembros que presentan una esperanza de vida inferior y un alto grado de necesidades insatisfechas de asistencia médica suelen presentar también un reducido gasto en salud per cápita como porcentaje del PIB. La disponibilidad (incluyendo las infraestructuras, el equipamiento y el número de profesionales sanitarios), el acceso y la calidad de la asistencia sanitaria constituyen factores determinantes de las desigualdades, ya que influyen en la posibilidad de superar enfermedades y evitar la mortalidad prematura. Los sistemas sanitarios carecen de recursos (financieros y humanos) y se ven afectados por la distribución geográfica y social irregular. Estos problemas afectan a la manera y a la rapidez de diagnóstico y tratamiento de enfermedades y, como consecuencia, influyen en la salud global de la población. La calidad de la asistencia sanitaria desempeña un papel importante en cuanto a la garantía de una buena salud pública. Por ejemplo, cada año se registran 3 millones de pacientes europeos con infecciones asociadas a la asistencia sanitaria y pacientes fallecen por el mismo motivo. Las diferencias en el acceso a una asistencia de calidad tienen como resultado grandes diferencias en cuanto a la mortalidad evitable. Igualmente se aprecian diferencias socioeconómicas en el acceso a la asistencia sanitaria. Existe una brecha evidente de ingresos con respecto a la necesidad insatisfecha de asistencia médica. Aquellos grupos pertenecientes a los quintiles de renta más baja presentan a menudo necesidades insatisfechas debido a las esperas, a los costes económicos directos o a la distancia hasta los centros sanitarios. Los hechos indican que, de media, las familias de rentas inferiores tienen que recorrer mayor distancia para ir al hospital o para visitar a su médico de cabecera. Además, las familias de rentas bajas tienen menos oportunidades de ser admitidas en un hospital o de recibir consulta de un Unión Europea 12

15 especialista. En varios informes conjuntos sobre la protección y la inclusión sociales se han identificado barreras de acceso, incluida una falta de cobertura del seguro de enfermedad, costes económicos directos de la asistencia, diferencias geográficas en cuanto a la disponibilidad del servicio, plazos de espera y obstáculos culturales. Al mismo tiempo, puede que el elevado gasto en asistencia médica privada en proporción a los ingresos domésticos dificulte el acceso de los grupos socioeconómicos más bajos a los servicios sanitarios cuando los necesitan, lo que contribuye a una mayor desigualdad en materia de salud en algunos países Los efectos de la crisis financiera y económica actual Unas condiciones macroeconómicas difíciles pueden tener un fuerte impacto negativo en la salud, causando, a menudo, mayor grado de estrés y de conductas peligrosas, como beber y fumar. Esto puede afectar negativamente a la salud y provocar afecciones como depresión, problemas del sistema inmunológico y accidentes. Estos efectos pueden derivar en otros problemas de salud y de educación en las familias, sobre todo entre los niños. Una larga crisis económica puede tener consecuencias negativas duraderas en la salud. Pueden surgir síntomas de agotamiento durante años, en lugar de semanas o meses, después del despido. Otro efecto de la recesión económica es el aumento de las restricciones en el acceso a los servicios sanitarios y sociales de calidad, sobre todo para aquellas personas que pertenezcan a grupos socioeconómicos inferiores. Si el acceso a la asistencia termina dependiendo de la disponibilidad de medios económicos o si los Estados miembros reducen los recursos destinados a la asistencia sanitaria y social como respuesta a la crisis, disminuirán la cobertura o la calidad de asistencia. Los problemas financieros que sufren los sistemas sanitarios pueden llevar a los países a revisar su combinación de políticas sobre los factores determinantes de la salud para buscar una mayor eficacia y eficiencia. Esto puede, una vez más, incrementar las desigualdades en el acceso a la atención médica. 3. Actuaciones contra las desigualdades en salud en los Estados miembros de la Unión Europea Todos los Estados miembros de la UE se han comprometido a disminuir las desigualdades en el acceso a la asistencia sanitaria y a los resultados en salud, como objetivo del método abierto de coordinación. Los informes de los Estados miembros que se analizan como parte de los informes conjuntos anuales sobre la protección y la inclusión sociales documentan las prácticas que se están adoptando. Además, existe una serie de fuentes de información sobre las iniciativas políticas en los Estados miembros que ha demostrado su eficacia a la hora de hacer frente a las desigualdades en salud. Entre ellas se encuentran el informe realizado para la Presidencia del Reino Unido de 2005, Desigualdades en salud: un reto para Europa; el proyecto coordinado por Eurohealthnet Corregir los desajustes: estrategias de acción para hacer frente a las desigualdades en salud, y el proyecto en curso coordinado por Eurohealthnet titulado Determine y su correspondiente sitio web ( En este se recopila información de los Estados miembros sobre las estrategias para abordar las desigualdades en salud. La mayor parte de la evidencia proviene del Reino Unido, donde las estrategias globales para hacer frente a las desigualdades en salud se llevaron a cabo durante más de diez años y donde se han realizado varias evaluaciones. Las pruebas disponibles indican que muchos Estados miembros comparten las conclusiones que se mencionan a continuación. En algunos de ellos se ha seleccionado un estudio de casos prácticos a efectos ilustrativos. 13

16 1. Universalismo proporcional: «Para reducir lo marcado del gradiente social en salud, las acciones deben ser universales, pero con una escala e intensidad proporcional al grado de desventaja» («Fair Society, Healthy Lives Strategic Review of Health Inequalities in England post 2010», estudio publicado por The Marmot Review en febrero de 2010) ( 2 ). Este es, en concreto, el caso de los programas de fomento de la salud y prevención de enfermedades para las zonas menos favorecidas, las familias vulnerables y grupos socioeconómicos inferiores (p. ej., madres, niños, padres jóvenes y personas mayores de 50 años). ESTUDIO DE CASO PRÁCTICO 1. Reino Unido. Programas locales Sure Start ( 1 ): aplicación del «universalismo proporcional»1 Los programas locales Sure Start, basados en un enfoque holístico de las desigualdades en salud, combinan el cuidado de los niños, la educación temprana y los servicios sanitarios y familiares de apoyo a familias con hijos menores de cinco años. Se trata de una de las contribuciones del Gobierno británico para la reducción de las desigualdades en salud, desde la perspectiva de la pobreza infantil y la exclusión social. Estos programas se aplican localmente, en los centros locales denominados Sure Start, situados en zonas desfavorecidas. El método Sure Start agrupa a proveedores de servicios del sector oficial, como los servicios sanitarios y sociales y la educación temprana, así como a organizaciones voluntarias, privadas y comunitarias y a los propios padres, para ofrecer servicios integrados a niños pequeños y sus familias basados en las necesidades de los niños y los deseos de los padres de la localidad. Resultados más importantes: El estudio de impacto de la evaluación nacional de Sure Start se basó en más de niños de tres años y en sus familias. El estudio identificó ventajas en los siguientes ámbitos: inmunización, lesiones derivadas de accidentes y desarrollo social. Con respecto a los padres, el estudio mostró efectos positivos de la crianza de los hijos y el uso cada vez mayor de los servicios enfocados al apoyo del desarrollo infantil y familiar. Getty Images ( 1 ) ( 2 ) 14

17 2. Los Estados miembros consideran que las acciones locales y regionales, respaldadas por las actuaciones nacionales y europeas, son esenciales para obtener buenos resultados. Las autoridades locales deben identificar a aquellas personas con riesgo de sufrir problemas de salud en sus comunidades. Para llegar a estas personas, los agentes regionales pueden crear infraestructuras de vecindad y comunitarias. ESTUDIO DE CASO PRÁCTICO 2. Hungría. Opre Roma: Sensibilizar para la planificación de viviendas saludables y sostenibles en una comunidad de gitanos residentes en Debrecen ( 1 ). 1 Los principales objetivos de esta iniciativa eran sensibilizar a la comunidad sobre los problemas ambientales, energéticos y de conducta sanitaria, para así crear planes comunitarios de viviendas sociales sostenibles, de ahorro energético y de fomento de la salud, además de planes de viviendas sociales que pueden ponerse en marcha de inmediato. Los miembros de la comunidad se implicaron al máximo en el desarrollo de estos planes y recibieron formación apropiada en materia de gestión doméstica y ahorro energético. La determinación de la relación entre salud, vivienda y medio ambiente fue una competencia clave que adquirieron las personas implicadas en el proyecto. Resultados más importantes: Las condiciones de la vivienda fueron consideradas un factor determinante del estado de salud, por lo que desempeña un papel relevante en las desigualdades en la salud. Uno de los principales logros de este proyecto fue la mejora de las condiciones de la vivienda y la construcción de nuevos hogares, teniendo en cuenta en todo momento las referencias culturales de los gitanos. ( 1 ) Getty Images 15

18 Getty Images 3. Establecer asociaciones con el sector sin ánimo de lucro, las empresas y el mercado laboral puede ser también una forma eficaz de concienciar y de promover actuaciones para ayudar a aquellas personas con mayor riesgo de padecer problemas de salud. ESTUDIO DE CASO PRÁCTICO 3. Alemania. «Adecuación regional del empleo»: asociar el fomento de la salud y del empleo ( 1 ) 1 El principal objetivo era recurrir a proveedores de empleo como un marco institucional para la implantación del fomento de la salud. Se realizaron cursos de formación específica impartidos por centros que se encargan normalmente de apoyar a las personas en busca de empleo. Las instituciones oficiales de seguros de enfermedad colaboran igualmente de forma significativa en este proyecto, ya que también emprenden acciones para grupos. Se realizó un acercamiento a personas sin empleo y se gestionó su situación mediante una metodología específica ( 2 ) para evaluar la capacidad de salud individual de manera muy precisa (en concreto, una conversación integral sobre la salud basada en la motivación) y crear un plan de fomento de la salud. Varios programas, en especial cursos de prevención, gestión del estrés y cursos de formación para grupos, reciben apoyo económico de los seguros oficiales de enfermedad. Los cursos de formación fueron creados específicamente para el personal de proveedores de cualificación y de empleo. 2 Gracias a este programa, las instituciones de ocupación y cualificación para los desempleados y las entidades oficiales de seguros de enfermedad trabajan estrechamente para mejorar la salud de las personas sin empleo en su propio entorno. Resultados más importantes: El proyecto fue muy bien acogido por las instituciones. Gracias al programa, se observó una mejora de las conductas en materia de salud (en concreto, actividad física y nutrición), una disminución del estrés psicosocial y la mejora de la empleabilidad. ( 1 ) ( 2 ) 16

19 4. La medición y la información regular de los indicadores de desigualdad en materia de salud es un avance importante hacia las acciones eficaces, sobre todo en zonas desfavorecidas. La recopilación de información mediante la supervisión regular de los indicadores de salud puede apoyar la sensibilización colectiva y permite a los responsables políticos identificar el grado de desigualdades y dónde residen (tipos de enfermedades y causas de mortalidad). 5. Aplicar evaluaciones de impacto en la salud y pruebas y auditorías de justicia sanitaria a todas las políticas en general es una forma eficaz de generar conocimiento intersectorial sobre las desigualdades en salud y sus factores determinantes sociales. Los Estados miembros o los estudios de investigación han considerado que muchas actuaciones políticas específicas son efectivas para luchar contra las desigualdades en asistencia sanitaria. En los Países Bajos y el Reino Unido se han emprendido iniciativas para mejorar el acceso a la información sobre los riesgos de fumar, así como a los servicios terapéuticos para dejar de fumar, para aquellas personas que viven en zonas desfavorecidas y que pertenecen a grupos socioeconómicos de rango inferior. Estas zonas muestran constantemente unas tasas superiores de fumadores en comparación con grupos de rentas más altas. La mejora de la asistencia prenatal (examen previo e inmunización) y posnatal, incluida la inspección del recién nacido y el apoyo parental, el suministro de información sobre nutrición, hábito fumador de los padres y las posturas al dormir, es esencial para el incremento de los niveles generales de salud. El Reino Unido y Polonia han iniciado programas para que aquellas personas que se encuentran en zonas o pertenecen a grupos socioeconómicos menos ricos puedan recibir asistencia prenatal y posnatal adecuada, para así reducir la brecha de mortalidad infantil y de recién nacidos. En los Países Bajos existe un programa similar en marcha dirigido a los inmigrantes. Estos programas colaboran con médicos de familia y hospitales. Además, incluyen visitas a domicilio a madres vulnerables, desde el principio del embarazo hasta que el niño cumple dos años. 4. Actuaciones en el ámbito de la Unión Europea 4.1. Comunicación de la Comisión sobre las desigualdades en materia de salud El 20 de octubre de 2009, la Comisión adoptó la Comunicación titulada «Solidaridad en materia de salud: reducción de las desigualdades en salud en la UE» ( 3 ). El trabajo relativo a la Comunicación lo dirigieron, de manera conjunta, los Comisarios responsables de Sanidad y de Asuntos Sociales. La Comunicación se basa en el trabajo existente descrito a continuación e identifica las áreas que requieren actuaciones adicionales. Las actuaciones clave dispuestas en la Comunicación incluyen: Integrar una distribución equitativa de la salud en el desarrollo económico y social general. Puede hacerse una valoración sobre cómo la supervisión estricta de los indicadores de desigualdad en salud podría contribuir al control de la dimensión social del futuro de la Estrategia de Lisboa (Europa 2020). Mejorar la manera de trabajar con los Estados miembros, partes interesadas y regiones. Impulsar el apoyo europeo en la investigación de desigualdades en materia de salud. Auditorías de políticas para determinar su impacto en la reducción de las desigualdades en salud. ( 3 ) COM(2009) 567:

20 Fomentar que los Estados miembros aprovechen las posibilidades de acuerdo con la política de cohesión europea, los Fondos Estructurales y la política de desarrollo rural de la política agrícola común (PAC), para hacer frente a los factores determinantes de las desigualdades en salud. Actividades dirigidas a ciertos grupos vulnerables, como minorías étnicas, inmigrantes y gitanos. Explorar las posibilidades de sinergias entre la ayuda al desarrollo de la Comisión y el trabajo sobre las desigualdades en materia de salud. Mejorar la medición y la supervisión de las desigualdades en salud. Publicación estimada del primer informe en Estrategia Europea de Empleo La importancia del empleo para la salud se pone de relieve en varias orientaciones de la UE: La orientación de empleo 17 se centra en mejorar la calidad y la productividad en el trabajo, así como en modernizar los sistemas de protección social. La salud y la seguridad en el trabajo constituyen uno de los factores principales para garantizar unas buenas condiciones laborales. También constituye un elemento esencial para atraer a más personas al mercado laboral, especialmente debido al envejecimiento de la población en Europa. De este modo, contribuye a reducir las desigualdades en salud. La orientación de empleo 18 fomenta un enfoque de ciclo vital y pide apoyo al envejecimiento activo, incluidas unas condiciones laborales apropiadas y una situación de salud profesional mejorada para prolongar la vida laboral de los ciudadanos. Asimismo, insta al fomento de sistemas modernos de protección social, incluido el ámbito de la asistencia sanitaria. La orientación también recalca que un mejor estado de salud en el trabajo reducirá las cargas derivadas de enfermedades y, por lo tanto, incrementará la productividad laboral. La orientación de empleo 21 fomenta y difunde formas de organización del trabajo innovadoras y adaptables para mejorar la calidad y la productividad, así como la salud y la seguridad en el trabajo. También anima a la implantación de enfoques de flexiguridad integrados con objeto de ayudar a los empleados, incluidos aquellos con trabajos poco cualificados y en los márgenes del mercado de trabajo para hacer frente a una vida laboral más compleja, variada e irregular y, por lo tanto, más exigente. Unión Europea 18