CONTROL Y MEJORA PROCEDIMIENTO PARA EL CONTROL DE DOCUMENTOS Y REGISTROS

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1 CONTROL Y MEJORA PROCEDIMIENTO PARA EL CONTROL DE DOCUMENTOS Y REGISTROS 1. OBJETIVO Establecer una estructura dcumental para cntrlar ls dcuments interns y externs y registrs que hacen parte del Sistema de Gestión de Calidad la Red De Salud SurOriente E.S.E 2. ALCANCE Aplica a tds ls dcuments y registrs requerids pr el Sistema de Gestión de Calidad que se relacinan en ls listads maestrs de rigen intern y externs. 3. TÉRMINOS Y DEFINICIONES S.G.C.: Sistema de Gestión de la Calidad. Revisar: Garantizar que l que está escrit es l que se está haciend. Aprbar: Ratificar que l que está escrit es l que se debe hacer. Cpia cntrlada: Cpia sbre la cual existe un cmprmis de actualización. Cpia n cntrlada: Cpia que se entrega sól de manera infrmativa y sbre la cual n existe un cmprmis de actualización. Manual de Calidad: Dcument que especifica el sistema de gestión de la calidad de una rganización. Caracterización: Ficha técnica de ls prcess de la rganización. Define entre trs, bjetiv del prces, infrmación de entradas, cicl PHVA, salidas y clientes de un prces específic y parámetrs de cntrl Prcedimient: Frma especificada para llevar a cab una actividad un prces. Describe: qué, quién, cuánd, cóm, dónde, pr qué?. Instructiv: Guía que indica ls pass necesaris para llevar a cab una actividad. Frmat: Herramienta para la reclección de dats numérics narrativs.

2 Otrs términs y definicines se relacinan en el numeral N 3 de la NTC- ISO 9001: CODIFICACIÓN DE DOCUMENTOS. La cdificación de ls dcuments bedece a una estructura alfanumérica de 8 caracteres de acuerd cn la siguiente descripción: El primer carácter Segund y tercer carácter Cuart y quint carácter Sext, séptim y ctav carácter Hace referencia al tip de dcument (ver tips de dcuments). Hacen referencia a la nmenclatura de ls prces (ver nmenclatura). Hace referencia a la nmenclatura de área funcinal prgrama Númer cnsecutiv de tres dígits Tips de dcuments: 4.2. DOCUMENTO PROCEDIMIENTO PROCESO MANUAL INSTRUCTIVO FORMATO FICHA TÉCNICA GUÍAS PROTOCOLOS MATERIAL EDUCATIVO CÓDIGO P K M I F T G R D 5. NOMENCLATURA DE LOS PROCESOS Y DE LAS AREAS O PROGRAMAS PROCESO NOMENCLATURA ÁREA O PROGRAMA NOMENCLATURA GERENCIA GG DIRECCIONAMIENTO ESTRATÉGICO CONTROL Y MEJORA DE CM OFICINA ADMINISTRATIVA SUBGERENCIA CIENTIFICA PLANEACION CONTROL INTERNO AUDITORIA MEDICA GESTIÓN DE CALIDAD OA SC PE CI AM GC

3 PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN ATENCIÓN AMBULATORIA APOYO DIAGNOSTICO ATENCIÓN HOSPITALARIA GESTION AL USUARIO GESTIÓN DEL AMBIENTE FISICO GESTIÓN DEL TALENTO HUMANO BIENES Y SERVICIOS GESTIÓN FINANCIERA PP AA AD AH GU GA GH GS GF CRECIMIENTO Y DESARROLLO DETECCION ALTERACIONES JOVEN DET. ALTERACIONES DEL EMBARAZO PLANIFICACIÓN FAMILIAR DET. ALTERACIONES DEL ADULTO VACUNACION ATENCION PRIMARIA EN SALUD CONSULTA EXTERNA APOYO TERAPEUTICO ODONTOLOGÍA LABORATORIO CLINICO ECOGRAFIAS IMAGENOLOGIA URGENCIAS HOSPITALIZACION PARTOS ATENCION AL USUARIO FACTURACION ESTADÍSTICA PORTERIA SALUD OCUPACIONAL SERVICIOS GENERALES CENTRAL DE ESTERILIZACION MANTENIMIENTO LAVANDERÍA TRANSPORTE TALENTO HUMANO SALUD OCUPACIONAL COMPRAS ALMACEN INVENTARIOS SERVICIO FARMACEUTICO TESORERIA CONTABILIDAD PRESUPUESTO COSTOS JURIDICO JU OFICINA JURIDICA OJ GESTION DE LA INFORMACION GI SISTEMAS ARCHIVO GESTION DOCUMENTAL EPIDEMIOLOGÍA CD DJ CP PF DA VA AP CE AT OD LC EC IM UR HO PA AU FT ES PT SO SG ET MT LV TA TH SO CP AL IN SF TE CT PR CO SI AR AU EP

4 EJEMPLOS: EL PROCESO DE CONTROL Y MEJORA SE DENOMINARA: K- CM UN PROCEDIMIENTO DE LA OFICINA DE CONTROL INTERNO DEL PROCESO DE CONTROL Y MEJORA: P-CM- CI- XXX UN INSTRUCTIVO DE LA OFICINA DE CALIDAD DEL PROCESO DE CONTROL Y MEJORA SERA: I-CM-GC-XXX 6. CRITERIOS PARA LA ELABORACIÓN Y PRESENTACIÓN DE DOCUMENTOS Y FORMATOS 6.1 ELABORACIÓN Y PRESENTACIÓN DE DOCUMENTOS DE CALIDAD (Prcedimients, guías, instructivs, manuales). Para presentar ls dcuments del Sistema de Gestión de la Calidad en la Red De Salud Sur Oriente E. S. E. de Santiag de Cali, se debe tener en cuenta ls siguientes criteris: Encabezad: Se sugiere tener un encabezad que ira SOLO EN LA PRIMERA PAGINA del dcument, el cual está cmpuest pr tres cuerps así: LOGO ESE SURORIENTE NOMBRE DEL PROCESO LOGO ICONTEC NOMBRE DEL DOCUMENTO Primer cuerp. En el primer cuerp va el lgtip de la ESE. Segund cuerp. Tiene ds filas, así: En la primer fila se clca el nmbre del prces invlucrad En la segunda fila el nmbre del dcument. Tercer cuerp. En este debe ir el lgtip del Certificad del ICONTEC y el Lg de IQNET. Este lg deberá ir acmpañad siempre del numer del certificad y su dimensión minima será de 1.5 cm de anch de manera tal que n se afecte la visibilidad del lg. Se usará este lg en clres azul negr Pie de página. Estará presente en tds ls dcuments y tdas las páginas. El pie de página: tendrá 3 seccines separadas pr cmas: En la primera se clca el códig del dcument de acuerd a l establecid en el punt cuatr (cdificación de dcuments) del presente dcument. En la segunda la versión del dcument En la tercera la fecha de aprbación del dcument (mes y añ)

5 6.1.3 Desarrll del prces Elabración del dcument. Ls dcuments ls elabran las persnas que participan en la ejecución de las actividades que se describen en ells, y sn crdinads pr la Oficina de calidad. Td dcument debe cntener cm mínim l siguiente: Objetiv: Identifica el prqué y el para qué se está desarrlland el dcument, se identifica de manera general la razón principal de la realización del dcument. Cntenid: Se describe pas a pas las actividades invlucradas en el dcument, este se puede dar de manera escrita mediante text crrid utilizad la metdlgía de diagrama de fluj Revisión y Aprbación. La revisión de ls dcuments que describen las actividades prpias del prces, las realizan ls respnsables de cada prces, cn el fin de verificar si l que se describe en ells es l que se hace se prpne hacer. La aprbación de ls dcuments se realizará pr las siguientes persnas y se sugiere clcarl en la PRIMERA PAGINA DEL DOCUMENTO: PROCESOS ELABORO APROBÓ DIRECCIONAMIENTO ESTRATÉGICO PROCESOS MISIONALES PROCESOS DE APOYO Persnas que participan en la ejecución de las actividades del prces, respnsables de prcess, crdinads pr la ficina de Calidad Gerencia Subgerencia Científica Jefe de ficina administrativa y financiera NOTAS: 1. Sl firmará quién apruebe el dcument y quedará cm dcument riginal. 2. Ls frmats n requieren del cuadr de elabración y aprbación- puest que NO SE CONTROLARAN cm dcuments, la ficina de calidad revisará su presentación Edición final. Una vez revisad el dcument, la impresión final del mism la realiza la ficina de calidad y se registra en el Listad Maestr de Dcuments Interns códig F-CM-009 (ver anex 1) para su cntrl. El dcument riginal se identificara cn un sell de tinta verde: dcument riginal el cual cntiene la firma de quien l aprueba. Este se cnservara en la ficina de calidad para su cntrl.

6 6.2 ELABORACIÓN Y PRESENTACIÓN DE FORMATOS DEL SISTEMA DE GESTIÓN DE CALIDAD Encabezads: Se establece que para el encabezad de ls frmats se use el siguiente esquema: LOGO DE LA RED DE SALUD DEL SURORIENTE ESE NOMBRE DEL PROCESO NOMBRE DEL DOCUMENTO LOGO ICONTEC Primer cuerp. En el primer cuerp va el lgtip de la ESE. Segund cuerp. Tiene ds filas, así: En la primer fila se clca el nmbre del prces invlucrad En la segunda fila el nmbre del frmat que se desea crear. Tercer cuerp. En este debe ir el lgtip del Certificad del ICONTEC y el Lg de IQNET. Este lg deberá ir acmpañad siempre del númer del certificad y su dimensión minima será de 1.5 cm de anch de manera tal que n se afecte la visibilidad del lg. Se usará este lg en clres azul negr Pie de página para frmats: En el pie de página de cada frmat debe ir la siguiente infrmación separada pr cmas: Códig del frmat. Numer de 6 caracteres así: F - (NOMENCLATURA DEL PROCESO) 000 (cnsecutiv de tres dígits). Ejempls: Frmat de lista de cheque de auditria: F-CM-015 En la segunda sección debe ir la vigencia del frmat, es decir la fecha de realización del mism. La papelería que al mment de la emisión de este dcument está impresa, se agtará en su ttalidad. La nueva papelería tendrá en cuenta esta reglamentación para la impresión de ls frmats. 6.3 DISTRIBUCIÓN Y DIFUSIÓN DE DOCUMENTOS La distribución de ls dcuments estará a carg de la Oficina de Calidad, para l cual se imprimirá las cpias que se requieran en cada prces, estas se identificaran cn un sell de tinta rja: cpia cntrlada, N cpia y fecha. El cntrl en la distribución de ls misms se hará a través del Frmat Listad de Distribución de Dcuments códig F-CM-011 (ver anex 2).

7 Para cnsultar ls dcuments existe la psibilidad de: 1. Acceder pr INTRANET a una carpeta llamada A-CALIDAD, se sugiere ls archivs sean cpias en PDF tengan una clave de prtección del dcument. 2. Acceder a INTERNET a la página web : y cnsultar en el link Dcuments de interés en dnde estarán dispnibles alguns de ells en frmat PDF. La difusión de ls dcuments se deja a cnsideración del respnsable de cada prces y de la imprtancia que tenga; para ell debe dejar cnstancia de la difusión cn un registr de asistencia y archivarla. Aquells dcuments que se entregan cn carácter infrmativ, n tendrán ninguna clase de sell y se cnsideran cm COPIAS NO CONTROLADAS. 6.4 CAMBIOS, IDENTIFICACIÓN Y ESTADO DE REVISIÓN DE LOS DOCUMENTOS El respnsable del prces prcedimient manifestara a la ficina de calidad el dese del cambi y se prcederá a realizar ls ajustes al mism. La ficina de calidad identificara ls cambis en la identificación y revisión de ls dcuments en el LISTADO MAESTRO DE DOCUMENTOS INTERNOS códig F-CM-009 en la casilla de mdificación en dnde se describirá: fecha del cambi, versión y razón de la mdificación del dcument. Se recgerán ls dcuments bslets y se entregan las nuevas versines, dejand registr de su entrega (ver numeral 6.3). 6.5 LEGIBILIDAD DE LOS DOCUMENTOS Ls dcuments aprbads NO deben tener tachnes ni enmendaduras que cmprmeta su legibilidad. Ls respnsables de prces deben velar pr su aplicación. 6.6 DOCUMENTOS DE ORIGEN EXTERNO Ls dcuments externs serán tds aquells que se utilicen para la tma de decisines y que han sid generads fuera del Sistema de Gestión de la Calidad, per que presentan un impact direct sbre el mism. Pueden establecer el marc legal en el que se deben desarrllar las actividades del sistema, servir de apy para la realización de las mismas. Ejempls: Institut Clmbian de Nrmas Técnicas y Certificación. Requisits Generales de Cmpetencia de Labratris de Ensay y Calibración. Bgtá: ICONTEC, p. (NTC-ISO-IEC-17025); manual de Cadena de Custdia, Ley N. 80 de 1993 Pr la cual se expide el Estatut General de Cntratación de la Administración Pública bibligrafía científica entre trs. Ls respnsables de prcess sn ls encargads de identificar aquells dcuments externs e infrmar a la ficina de calidad para que se incluyan en el LISTADO MAESTRO DE DOCUMENTOS EXTERNOS códig F-CM-010 (ver anex 3), a su vez la ficina de calidad clcara en la primera pagina el sell de tinta rja : cpia cntrlada, N cpia y fecha. L que n esta relacinad dentr del LISTADO MAESTRO DE DOCUMENTOS EXTERNOS se cnsidera cm dcuments de cnsulta. Aquells dcuments que se cnsulten pr internet medi magnétic NO sn cnsiderads dcuments externs.

8 6.7 CONSERVACIÓN E IDENTIFICACIÓN DE DOCUMENTOS OBSOLETOS Ls dcuments del Sistema de Gestión de la Calidad NO manejan dcuments bslets. Cuand se requiera cnservar algún dcument bslet es respnsabilidad de quien decida cnservarl asegurarse de que NO se utiliza para la tma de decisines del Sistema de Gestión de la Calidad, pr l tant deberá acercarse a la ficina de calidad para que sea identificad cn un sell de Obslet. 7. CONTROL DE REGISTROS. Ls registrs sn dcuments que presentan resultads btenids prprcinan evidencia de actividades desempeñadas, pr est es necesari que se salvaguarden de la mejr manera, ls registrs pueden ser tant magnétics cm físics. Ejempl: Infrme pericial, registr de cadena de custdia, acta, hja de trabaj, crrespndencia recibida, certificad de dispnibilidad presupuestal, planilla, cntrl de temperatura, entre trs. El cntrl de registrs se realiza a través del frmat Listad Tablas de Retención Dcumental TRD (ver anex 4), en el cual se relacina: Códig: Se registra el códig de identificación del dcument a cntrlar, bien sea el asignad pr calidad el asignad de acuerd a la ley de archiv. Serie, subserie y tip dcumental: Se relacina el nmbre del dcument, en l psible relacina la mayr descripción. Tiemp de retención: Hace referencia a la cnservación de ls registrs así: activ: tiemp de permanencia en el área para cnsulta. Inactiv: una vez cumplid el perid de actividad dentr del área, se relacina el tiemp que se desee cnservar el dcument en un archiv inactiv (dependiend de su imprtancia, n tds ls dcuments es necesari cnservarls). Dispsición final: Una vez se ha cumplid el tiemp de inactividad del registr, cual es la dispsición dada al mism (destrucción mediante acta, incineración, enví a reciclaje, enví a archiv central archiv muert) Prcedimient (relacina ubicación y recuperación). Ubicación: Se registra la ruta exacta dnde se encuentra ubicad el registr en el área, ejempl: ficina talent human/archivadr 3/ nivel 2/ AZ permiss Recuperación: Hace referencia al carg de la persna respnsable de rganizar, cntrlar, cnservar y entregar ls registrs. Esta infrmación se cnslidara de acuerd a l establecid en las tablas de Retención Dcumental. 8. Dcuments de referencia NTCGP 100:2004 ICONTEC NTC Nrma de Descripción Archivística. ARCHIVO GENERAL DE LA NACIÓN DE COLOMBIA. Reglament General de Archivs. Santa fe de Bgtá Ley 594 del 200.

9 CONTROL DE CAMBIOS PROCEDIMIENTO CONTROL DE DOCUMENTOS Y REGISTROS Fecha de Aplicación Versión anterir Descripción del cambi Mtiv del cambi Nueva versión