Tema 135 SARCOMA DE KAPOSI

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1 Tema 135 SARCOMA DE KAPOSI Dres. J.L. Rodríguez Peralto, A. Saiz y B. Rosales Trujillo DEFINICIÓN Sarcoma de Kaposi (SK) es una enfermedad sistémica, multifocal con afectación predominantemente cutánea, constituida por una proliferación de células endoteliales, relacionada con la infección por el virus herpes humano tipo 8 y con factores genéticos, inmunológicos y ambientales. ETIOLOGÍA El origen del sarcoma de Kaposi es controvertido. Aunque se ha especulado sobre su carácter reactivo-hiperplásico, su naturaleza clonal y su comportamiento ocasionalmente agresivo, hace pensar más en una verdadera neoplasia. En cualquier caso, el descubrimiento del virus herpes humano (HVS-8) en más del 90% de los SK, ha supuesto un cambio sustancial en su génesis. La infección por este virus es necesaria pero no suficiente para desarrollar la enfermedad, ya que debe asociarse a otros factores como la inmunosupresión. No existe unanimidad sobre el tipo de diferenciación, linfática o vascular, de las células endoteliales proliferantes. CLÍNICA Se definen cuatro tipos de sarcoma de Kaposi: - Sarcoma de Kaposi clásico, de curso lento y benigno que aparece en adultos de alrededor de 60 años, como una o múltiples máculas o pápulas, blandas, rojo-azuladas (Fig. 1), preferentemente en extremidades inferiores, que lentamente se extienden en sentido centrípeto y evolucionan a placas (Fig. 2), nódulos o tumores que pueden erosionarse, o ulcerarse (Fig. 3). Pueden surgir lesiones asintomáticas en mucosas, especialmente en la cavidad oral y en el tracto gastrointestinal, mientras que la afectación de otros órganos internos como pulmón y ganglios es inusual. - Sarcoma de Kaposi endémico africano que aparece en adultos entre años, con cuatro subvariantes: nodular, florida, infiltrativa y linfadenopática. La forma nodular es equiparable a la clásica; las formas florida e infiltrativa son más agresivas, y la forma linfadenopática afecta prioritáriamente a niños y tiene un curso letal. - Sarcoma de Kaposi iatrogénico que aparece en pacientes trasplantados, con cáncer o en tratamiento inmunosupresor crónico por enfermedades autoinmunes; está directamente relacionado con el grado de inmunosupresión, ya que empeora o mejora al modificar la terapia inmunosupresora. - Sarcoma de Kaposi epidémico o asociado a HIV. Casi exclusivamente de varones homo o bisexuales infectados por el HIV, las lesiones aparecen inicialmente en la cara, sobre todo nariz, párpados y orejas, y en el tronco, donde se disponen siguiendo las líneas de Blaschko. Posteriormente se diseminan a cualquier región cutánea. La afectación de mucosas es frecuente, sobre todo de paladar y encías, siendo en un 10-15% la manifestación inicial. La afectación extracutánea suele ser asintomática y frecuentemente del tracto gastrointestinal, pulmones y ganglios linfáticos. HISTOPATOLOGÍA La apariencia microscópica del SK es similar, independientemente del tipo clínico. Evoluciona en estadios que a veces se superponen incluso en la misma lesión: máculas, placas, nódulos y lesiones tardías agresivas. 562

2 Sarcoma de Kaposi Figura 1. Sarcoma de Kaposi, estadios iniciales: Máculo-pápulas rojo-violáceas de contorno irregular en piel de tronco. Figura 2. Sarcoma de Kaposi, forma clásica: Lesión extensa en la parte distal de la extremidad inferior. Áreas oscuras, contusiformes, alternando con zonas sobreelevadas irregulares de color violáceo. 1. Estadio de mácula: es el más inicial y consiste en un infiltrado linfoplasmocitario perivascular superficial que se acompaña de pequeñas hendiduras dilatadas e irregulares, tapizadas por células endoteliales sin atipias, que simulan vasos linfáticos, junto a vasos gruesos con endotelios abigarrados que disecan el colágeno (Fig. 4). Los anejos cutáneos y vasos sanguíneos preexistentes protruyen sobre los vasos neoformados, dando lugar a una imagen característica aunque no especifica, llamada signo del promontorio (Fig. 5). Cuando las 563

3 Dermatología: Correlación clínico-patológica Figura 3. Sarcoma de Kaposi, forma clásica: Placa infiltrada, violácea, de bordes netos. Figura 4. Sarcoma de Kaposi: Imagen panorámica en la que se perciben hendiduras neoformadas y anastomosadas que disecan el colágeno de la dermis. Además existe un ligero infiltrado linfoplasmocitario alrededor de los vasos. máculas evolucionan, el infiltrado dérmico perivascular y los vasos dérmicos neoformados aumentan, simulando un tejido de granulación. Es frecuente la extravasación de hematíes y siderófagos. 2. Estadio de placa se caracteriza por una proliferación difusa dérmica de pequeños vasos sanguíneos que adoptan forma de cordones parcialmente canalizados conteniendo hematíes o adquiriendo la apariencia de linfáticos. Asimis- 564

4 Sarcoma de Kaposi Figura 5. Sarcoma de Kaposi: Izquierda, detalle de la proliferación vascular con globos hialinos. Derecha, cavidades vasculares disecando vasos preexistentes (signo del promontorio). Figura 6. Izquierda, Espacios vasculares muy irregulares, anastomosados, que disecan el colágeno y expresan el antígeno de diferenciación linfática D2-40. Derecha, positividad nuclear en las células tumorales para el virus del herpes tipo 8. mo aparecen fascículos de células fusiformes y glóbulos hialinos intracitoplásmicos, especialmente en pacientes con SIDA. 3. Estadio nodular (tumoral): Es el más evolucionado, constituido por nódulos, compuestos por una red de espacios vasculares con contenido hemático, y fascículos de células fusiformes con citoplasma bien definido y núcleo ovoide sin atipia y sin mitosis. Las luces vasculares de las zonas más angiomatosas ofrecen una imagen 565

5 Dermatología: Correlación clínico-patológica espalda contra espalda, característica. Las células fusiformes son CD34 positivas. Los glóbulos hialinos intra y extra citoplásmicos de 1 a 7 µm PAS positivos diastasa resistentes son más frecuentes y probablemente corresponden a eritrocitos parcialmente digeridos. 4. Lesiones tardías agresivas: Son más frecuentes en el sarcoma de Kaposi africano. Aparecen lesiones infiltrantes con apariencia histológica sarcomatosa, constituidas por células fusiformes atípicas con ocasionales mitosis, ausencia incluso del componente vascular y presencia de glóbulos hialinos. Las técnicas de inmunohistoquímica son de especial utilidad en estos momentos, pues en la mayoría de los sarcomas de Kaposi, independientemente del estadio clínico, se detecta expresión intranuclear del virus Herpes 8 (Fig. 6). Además, las células tumorales expresan el antígeno D2-40, un marcador de endotelio de vasos linfáticos (Fig. 6). Estos dos marcadores, junto al CD34 son de extrema utilidad en casos de difícil diagnóstico. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Clínicamente, las lesiones maculosas del SK deben diferenciarse del hemangioma microvenular, la linfangiomatosis benigna y el angiosarcoma bien diferenciado. En estadios avanzados debe distinguirse de la acroangiodermatitis, del síndrome de Stewart-Blubarb (pseudo-sarcoma de Kaposi) y de infiltración por leucemia/linfoma, malformaciones venosas y linfáticas, panarteritis nodosa y eritema elevatum diutinum. Microscópicamente, las lesiones precoces deben diferenciarse de telangiectasias, dermatosis purpúrica pigmentada, acroangiodermatitis y angiosarcomas de bajo grado. Los vasos neoformados en el SK son más irregulares y tortuosos, y el infiltrado inflamatorio con predominio de células plasmáticas. Los angiosarcomas de bajo grado suelen mostrar más atipia celular. Lesiones más evolucionadas y con más componente fusocelular deben distinguirse de tumores cutáneos de músculo liso, dermatofibromas y hemangioendoteliomas de células fusiformes. Los tumores de músculo liso no tienen vasos neoformados, ni glóbulos hialinos, y expresan desmina. El histiocitoma fibroso aneurismático, presenta macrófagos espumosos, células gigantes multinucleadas e inducción hiperplásica de la epidermis. Los hemangioendoteliomas de células fusiformes suelen ser más cavernosos y con trombos, las células endoteliales más epitelioides y vacuoladas y no se han descrito glóbulos hialinos. TRATAMIENTO La resolución completa de la enfermedad es prácticamente imposible dado el alto riesgo de recidiva. La elección de la terapéutica depende de factores como el número y localización de las lesiones, la afectación extracutánea y el estado inmunológico del paciente. En sujetos inmunocompetentes con SK clásico, la actitud expectante es una opción aceptada, mientras que en pacientes con SK iatrogénico la modificación de la dosis de inmunosupresores proporciona un claro beneficio. En cuanto a los tratamientos específicos disponibles, la extirpación quirúrgica se reserva para lesiones únicas y accesibles. En las lesiones múltiples pero relativamente localizadas se emplea la radioterapia, y en las formas rápidamente progresivas o con afectación sistémica la quimioterapia. Otras opciones terapéuticas son la crioterapia, la electrocoagulación, el láser, el interferón alfa, y experimentalmente, la gonadotropina coriónica humana, los retinoides tópicos y los inhibidores de la angiogénesis. 566