Sangrado Uterino Anormal

Transcripción

1 Sangrado Uterino Anormal Dr. Emmanuel Ulloa Bertrand Generalidades o Se define sangrado uterino anormal como el sangrado genital, originado del cuerpo uterino y que es anormal en su regularidad, volumen, frecuencia o duración y que ocurre en ausencia de embarazo. El sangrado uterino anormal puede ser agudo o crónico, definiendo sangrado uterino anormal agudo como el episodio de sangrado fuerte, que en la opinión del clínico, es suficiente en cantidad para requerir intervención inmediata para prevenir una pérdida sanguínea mayor, el sangrado agudo puede ocurrir de forma espontánea, o en el contexto de un sangrado uterino anormal crónico reagudizado, el sangrado uterino anormal crónico se define como sangrado uterino anormal presente en la mayoría de los 6 meses previos. El patrón normal de sangrado es una menstruación que se da con una frecuencia de días, con una duración de 1 a 7 días y un volumen no mayor de 80 cc, la cantidad de sangre debe ser menor a la que requiera el cambio de una toalla sanitaria o tampón en un período de 3 horas. Fisiología de la reproducción o Cuando hablamos de la fisiología de la reproducción, nos referimos a la integración armónica del sistema nervioso central, específicamente el hipotálamo, con la hipófisis, los ovarios y el útero, con el único propósito conjunto de crear un microambiente propicio para la fecundación y gestación. El ciclo genital femenino tiene una duración media de 28 días, y por lo general para propósitos académicos lo dividimos en tres fases, menstrual, proliferativa y lútea. El primer día de sangrado menstrual se considera el día número uno del ciclo, es en ese momento cuando la secreción pulsátil de GnRH estimula en la hipófisis la secreción de FSH, que actúa sobre el ovario estimulando el crecimiento de un grupo de folículos. La capa granulosa de estos folículos va a transformar los andrógenos en estradiol por medio de la aromatasa. El estradiol secretado estimula el endometrio, ocasionando su proliferación, a su vez el aumento progresivo de estradiol por un efecto de retroalimentación hacia el sistema nervioso central provoca un descenso de la FSH, la disminución de FSH genera que se seleccione un folículo principal de la cohorte de folículos en crecimiento, este lo llamamos folículo dominante el resto se atresia, como característica principal este folículo se selecciona por su mayor cantidad de receptores para FSH y de aromatización, una vez que el folículo es elegido, este es capaz de elevar por sí mismo los niveles sistémicos de estrógenos, este pico de estradiol genera un nuevo pico de FSH, seguido por un pico de LH, que a su vez genera la ovulación aproximadamente a mitad del ciclo, a partir de este evento, el folículo sufre una transformación debido al estímulo de la LH, convirtiéndose en el cuerpo lúteo,

2 encargado inicialmente de crear las condiciones óptimas para el mantenimiento de la gestación, mediante la producción local de progesterona, si no tiene lugar la fecundación se produce la atresia del cuerpo lúteo, y la menstruación, pero antes de la finalización del de la fase secretora, comienza de nuevo a aumentar la FSH que estimulará el crecimiento de una nueva cohorte de folículos en el siguiente sitio, a continuación se detallan puntos clave de cada uno de los protagonistas del ciclo genital femenino. Hipotálamo: productor por excelencia de GnRH, se caracteriza por una liberación pulsátil que estimula la secreción de gonadotropinas por parte de la hipófisis, la actividad rítmica pulsátil es una característica intrínseca de las neuronas liberadoras de GnRH, pulsos lentos de esta generan sobre estimulación de FSH, mientras que pulsos rápidos generan liberación predominante de LH. El mantenimiento de un ciclo menstrual normal requiere mantener la liberación pulsátil de GnRH dentro de un intervalo crítico de frecuencia y amplitud. Hipófisis: reacciona como se mencionó anteriormente a los pulsos de GnRH para la liberación de Gonadotropinas. FSH: su liberación a lo largo del ciclo presenta dos fases, la primera tiene como propósito la estimulación de la cohorte de folículos, y la segunda fase consiste en el pico preovulatorio que tiene como efectos principales: (1) estimular el crecimiento de la capa granulosa en el folículo seleccionado, (2) inducir la actividad aromatasa en la granulosa, que genera la conversión de andrógenos en estradiol. LH: su liberación consta únicamente de un pico durante el ciclo, a consecuencia del efecto disparador de los estrógenos, así la ovulación es producto de este pico de LH, además estimula el crecimiento de la teca y por ende la producción de andrógenos y favorece la luteinización del folículo posterior a la ovulación. Ovario: el ovario es el que contiene la reserva de óvulos, en la pubertad el ovario contiene unos folículos primordiales, de los cuales sólo unos 400 llegaran a ovular. Andrógenos: los andrógenos son producidos en la teca y son utilizados por la aromatasa de la granulosa y del cuerpo lúteo para la producción de estrógenos. Estrógenos: recordar que la liberación de estrógenos es bimodal, tienen una elevación progresiva hasta el pico preovulatorio y un segundo pico menor en la fase lútea. Progesterona: la secreción de progesterona es unimodal, tiene un pico único en la fase secretora que alcanza su máximo aproximadamente 8 días después del pico de LH, entre sus funciones principales se encuentran (1) maduración del endometrio, (2) disminuyen la excitabilidad del músculo miometrial y (3) disminuye la cantidad de moco cervical y aumenta su viscosidad. Endometrio: vamos a observar en el endometrio dos repuestas, antes de la ovulación se produce crecimiento de las glándulas endometriales, provocado

3 por el estímulo estrogénico, y posterior a la ovulación se da la maduración de las glándulas y el estroma. Diagnóstico diferencial del Sangrado Uterino Anormal Fisiopatología del sangrado Uterino Disfuncional o El sangrado uterino disfuncional se asocia generalmente con ciclos anovulatorios y puede observarse durante las dos fases de la vida reproductiva en que tales ciclos son frecuentes: la pubertad y el climaterio, aunque no es exclusivo de estos grupos etarios. En ambos casos el mecanismo por el cual se produce sangrado anormal es el mismo: un estímulo estrogénico continuo que produce un endometrio hiperplásico en el cual, al haber un descenso relativo del nivel estrogénico, se produce un esfacelo lento e irregular; sin embargo, el sustrato fisiopatológico de este efecto sobre el endometrio es diferente según se trate de un grupo etario o de otro. A diferencia del modelo organizado y predecible de estimulación y privación secuencial de estrógenos y progesterona que caracteriza al ciclo menstrual ovulador normal, los patrones de producción ovárica de hormonas esteroideas y estimulación endometrial en las mujeres anovuladoras son desorganizadas e imprevisibles. Por definición la mujer anovuladora siempre se encuentra en fase folicular del ciclo ovárico y en fase proliferativa del ciclo endometrial. No hay fase lútea ni secretora.

4 Manejo Médico del sangrado Uterino Disfuncional Manejo Quirúrgico del Sangrado Uterino Anormal o La necesidad de tratamiento quirúrgico, se basa en varios factores, como la estabilidad clínica de la paciente, la severidad del sangrado, la presencia de contraindicaciones para el manejo médico, la falta de respuesta de la paciente al manejo médico, así mismo como las comorbilidades que se asocien. Las opciones quirúrgicas incluyen dilatación y curetaje, ablación endometrial, Embolización de arterias uterinas, e histerectomía.

5 o Además tenemos una serie de tratamientos específicos cuando se sospechan anomalías estructurales, como histeroscopía, polipectomía o miomectomía.