Autorización Modificación Revocación Para modificación y revocación Identificación del Trabajador

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1 Selección de Alternativas de Ahorro Previsional Voluntario Ley N Seguro de Vida Individual con Primas Variables con Ahorro Previsional Voluntario asociado a Activos Objeto de Inversión Principal Compañía de Seguros de Vida Chile S.A. N Fecha de Suscripción Folio Original Autorización Modificación Revocación Para modificación y revocación Identificación del Trabajador Nombre Apellido Paterno Apellido Materno Cédula nacional de Identidad LORENA ELIZABETH GARCIA MAITLAND Dirección Particular N Depto. Comuna Ciudad Teléfono 999 Dirección Comercial N Oficina Comuna Ciudad Teléfono Dirección Correspondencia Particular Comercial Otra Nacionalidad Fecha de Nacimiento CHILE 28/09/1972 Actividad o Cargo Sexo Femenino Masculino Estado Civil Soltero Viudo Casado Divorciado (*) "Estimado Cliente": Proporcionar su dirección de en forma correcta es muy importante ya que nos permitirá enviarle, de forma rápida y segura, la información para que pueda activar su clave secreta.esto le dará acceso al sitio seguro de clientes de Principal, donde encontrará toda la información asociada a su producto." Origen de los Fondos Herencia Ahorro Producto de Inversión Remuneración Otro Especifique: Ejerzo o he ejercido un cargo público en Chile o en el extranjero Si No Cual: Trabaja en forma Independiente? Si No Trabajador Efectúo cotizaciones obligatorias en la AFP y de salud en (**) (**): Los trabajadores independientes pueden realizar depósitos de ahorro previsional voluntario, siempre que estén efectuando las cotizaciones previsionales y de salud que establecen los artículos 17 y 92 del D.L. N 3.500, de Identificacion del Empleador Razón Social RUT Dirección Comercial N Oficina. Comuna Ciudad Teléfono Nombre Encargado Remuneraciones Encargado Remuneraciones Teléfono Enc. Remunerac. Monto destinado al Ahorro periódico Origen del Ahorro Periódico $ UF 5,50 % DAPV DC Forma de Pago Directa Directamente el trabajador Cuenta Corriente CV DAPV: Depósito de Ahorro Previsional Voluntario DC: Depósito Convenio/ CV: Cotizaciones Voluntarias A través del empleador Mes del primer descuento Indirecta INP - ex Caja de Previsión Comisión por transferencia AFP "el ahorro previsional voluntario se puede realizar en las Administradoras de Fondos de Pensiones o en los planes de ahorro previsional voluntario autorizados, que ofrezcan los Bancos e Instituciones Financieras, las Administradoras de Fondos Mutuos, las Compañías de Seguros de Vida, las Administradoras de Fondos de Inversión, las Administradoras de Fondos para la Vivienda y las demás instituciones que autorice la Superintendncia de valores y Seguros" Nota 1: Nota 2: Nota 3: Las Condiciones que rigen el Plan de Ahorro Previsional Voluntario Seguro de Vida Individual con Primas Variables con Ahorro Previsional Voluntario asociado a Activos Objeto de Inversión, se encuentran detalladas en la Pol , autorizada por la Superintendencia de Valores y Seguros, por Res. 506 de 14/08/2009 como plan de APV y en las condiciones particulares de la póliza. Usted puede poner término a los aportes destinados a Ahorro Previsional Voluntario llenando un formulario en la Institución. Si realiza los aportes a través de su empleador debe informarle simultáneamente su decisión. Las normas que rigen a los Fondos Mutuos señalados como alternativas de planes de ahorro previsional voluntario se encuentran en el Reglamento Interno de cada fondo, y se rigen por las demás disposiciones legales y reglamentarias aplicables a los Fondos Mutuos y a sus futuras modificaciones. Página 1 de 2

2 Traspaso de Fondos (De carácter irrevocable) Entidad de Origen Identificación de alternativa de Ahorro Previsional Voluntario Tipo de Ahorro Depósitos de APV a Depósitos de APV b Depósitos Convenios Tipo Fondo Origen (Sólo AFP) Saldo a traspasar A B C D E Total Parcial Pesos UF % Plan de Ahorro Previsional Voluntario Seleccionado Traspaso Ahorro Periódico Ahorro Esporádico CV /DAPV a CV / DAPV b DC DAPV DC DAPV DC Fondo Mutuo Principal Depósito Total % % % % % % % Fondo Mutuo Principal Progresión % % % % % % % Fondo Mutuo Principal Capitales % % % % % % % Fondo Mutuo Principal Europa % % % % % % % Fondo Mutuo Principal Andes % % % % % % % Fondo Mutuo Principal USA % % % % % % % Fondo Mutuo Principal Renta Emergente % % % % % % % Fondo Mutuo Principal LIFE TIME 2010 % % % % % % % Fondo Mutuo Principal LIFE TIME 2020 % % % % % % % Fondo Mutuo Principal LIFE TIME 2030 % % % % % % % Fondo Mutuo Principal Asia % % % % % % % Fondo Mutuo Principal Europa Emergente % % % % % % % Fondo Mutuo Principal LIFE TIME 2040 % % % % % % % Fondo Mutuo Principal Vision % % % % % % % Fondo Mutuo Principal Brasil Crecimiento % % % % % % % Fondo Mutuo Principal Gestion Estrategica A % % % % % % % Fondo Mutuo Principal Gestion Estrategica B % % % % % % % Fondo Mutuo Principal Gestion Estrategica C % % % 100 % % % % Fondo Mutuo Principal Gestion Estrategica D % % % % % % % DAPV: Depósito de Ahorro prvisional Voluntario / DC: Depósito Convenido / CV: Cotizaciones Voluntarias Plazo del Ahorro Único Indefinido Hasta Inclusive Tributación (Sólo para futuros aportes) a b Que al momento del depósito de ahorro el trabajador no goce del beneficio establecido en el N 1 del artículo 42 bis de la Ley sobre Impuesto a la Renta y que al momento del retiro la parte que corresponde al capital depositado no sea gravada con el impuesto único establecido en el N 3 de dicho artículo. Que al momento del depósito de Ahorro el trabajador goce del beneficio establecido en el N 1 del artículo 42 bis de la ley sobre Impuesto a la Renta y que al momento del retiro éste sea gravado en la forma prevista en el N 3 de dicho artículo. NOTIFICACIÓN APV LEY "Descuento por Planilla a través del Empleador" Hacemos presente a usted, que conforme a la ley mencionada, el empleador deberá realizar mensualmente el descuento por plantilla a los trabajadores que lo suscriban, aplicado a la remuneración o renta imponible. El pago deberá efectuarse de la misma forma que el pago de las cotizaciones obligatorias, salvo que la entidad en este caso, sea Principal Compañía de Seguros de Vida Chile S.A. El primer descuento debe efectuarse desde la "fecha del primer descuento" indicada en el formulario de la propuesta. Alternativas de Pago En nuestras oficinas, Avda. Apoquindo 3600, Piso 7 (***) caja de Compensación los Andes (***) Pago electrónico vía internet, a través de Previred Independiente de la Alternativa seleccionada, los pagos deberán acompñarse del formulario "Planilla de Declaración y Pago de Ahorro Previsional Voluntario". En el caso que más de un empleado de su empresa haya contratado un mismo producto con nuestra compañía, le solicitamos incluir todos los descuentos en la misma planilla y documento de pago (cheque o vale vista). (***) Con cheque o vale vista, extendido en forma nominativa a nombre de Principal Compañía de Seguros de Vida Chile S.A., RUT , antes del día 10 de cada mes. El cliente autoriza a Principal Compañía de Seguros de Vida Chile S.A. para almacenar y proporcionar a sus personas relacionadas, en los términos del artículo 100 de la Ley N , sus datos personales de naturaleza no sensible, en los términos y condiciones establecidos en la Ley N , sobre Protección de la Vida Privada Firma del Cliente Firma Autorizada y timbre de Principal Compañía de Seguros de Vida Chile S.A. Firma y Timbre del Epleador (Sólo si si forma de pago es a través de descuento desde su remuneración) Fecha de Recepción Principal Compañía de Seguros de Vida Chile S.A.se encuentra adherida al Código de Autorregulación de las Compañías de Seguros y está sujeta al Compendio de Buenas Prácticas Corporativas, que contiene un conjunto de normas destinadas a promover una adecuada relación de las compañías de seguros con sus clientes. Copia de este Compendio se encuentra en la página web Asimismo, ha aceptado la intervención del Defensor del Asegurado cuando los clientes le presenten reclamos en relación a los contratos celebrados con ella. Los clientes pueden presentar sus reclamos ante el Defensor del Asegurado utilizando los formularios disponibles en las oficinas de Principal Compañía de Seguros de Vida Chile S.A. o a través de la página web Página 2 de 2

3 Selección de Alternativas de Ahorro Previsional Voluntario Ley N Seguro de Vida Individual con Primas Variables con Ahorro Previsional Voluntario asociado a Activos Objeto de Inversión Principal Compañía de Seguros de Vida Chile S.A. N Fecha de Suscripción Folio Original Autorización Modificación Revocación Para modificación y revocación Identificación del Trabajador Nombre Apellido Paterno Apellido Materno Cédula nacional de Identidad LORENA ELIZABETH GARCIA MAITLAND Dirección Particular N Depto. Comuna Ciudad Teléfono 999 Dirección Comercial N Oficina Comuna Ciudad Teléfono Dirección Correspondencia Particular Comercial Otra Nacionalidad Fecha de Nacimiento CHILE 28/09/1972 Actividad o Cargo Sexo Femenino Masculino Estado Civil Soltero Viudo Casado Divorciado (*) "Estimado Cliente": Proporcionar su dirección de en forma correcta es muy importante ya que nos permitirá enviarle, de forma rápida y segura, la información para que pueda activar su clave secreta.esto le dará acceso al sitio seguro de clientes de Principal, donde encontrará toda la información asociada a su producto." Origen de los Fondos Herencia Ahorro Producto de Inversión Remuneración Otro Especifique: Ejerzo o he ejercido un cargo público en Chile o en el extranjero Si No Cual: Trabaja en forma Independiente? Si No Trabajador Efectúo cotizaciones obligatorias en la AFP y de salud en (**) (**): Los trabajadores independientes pueden realizar depósitos de ahorro previsional voluntario, siempre que estén efectuando las cotizaciones previsionales y de salud que establecen los artículos 17 y 92 del D.L. N 3.500, de Identificacion del Empleador Razón Social RUT Dirección Comercial N Oficina. Comuna Ciudad Teléfono Nombre Encargado Remuneraciones Encargado Remuneraciones Teléfono Enc. Remunerac. Monto destinado al Ahorro periódico Origen del Ahorro Periódico $ UF 5,50 % DAPV DC Forma de Pago Directa Directamente el trabajador Cuenta Corriente CV DAPV: Depósito de Ahorro Previsional Voluntario DC: Depósito Convenio/ CV: Cotizaciones Voluntarias A través del empleador Mes del primer descuento Indirecta INP - ex Caja de Previsión Comisión por transferencia AFP "el ahorro previsional voluntario se puede realizar en las Administradoras de Fondos de Pensiones o en los planes de ahorro previsional voluntario autorizados, que ofrezcan los Bancos e Instituciones Financieras, las Administradoras de Fondos Mutuos, las Compañías de Seguros de Vida, las Administradoras de Fondos de Inversión, las Administradoras de Fondos para la Vivienda y las demás instituciones que autorice la Superintendncia de valores y Seguros" Nota 1: Nota 2: Nota 3: Las Condiciones que rigen el Plan de Ahorro Previsional Voluntario Seguro de Vida Individual con Primas Variables con Ahorro Previsional Voluntario asociado a Activos Objeto de Inversión, se encuentran detalladas en la Pol , autorizada por la Superintendencia de Valores y Seguros, por Res. 506 de 14/08/2009 como plan de APV y en las condiciones particulares de la póliza. Usted puede poner término a los aportes destinados a Ahorro Previsional Voluntario llenando un formulario en la Institución. Si realiza los aportes a través de su empleador debe informarle simultáneamente su decisión. Las normas que rigen a los Fondos Mutuos señalados como alternativas de planes de ahorro previsional voluntario se encuentran en el Reglamento Interno de cada fondo, y se rigen por las demás disposiciones legales y reglamentarias aplicables a los Fondos Mutuos y a sus futuras modificaciones. Página 1 de 2

4 Traspaso de Fondos (De carácter irrevocable) Entidad de Origen Identificación de alternativa de Ahorro Previsional Voluntario Tipo de Ahorro Depósitos de APV a Depósitos de APV b Depósitos Convenios Tipo Fondo Origen (Sólo AFP) Saldo a traspasar A B C D E Total Parcial Pesos UF % Plan de Ahorro Previsional Voluntario Seleccionado Traspaso Ahorro Periódico Ahorro Esporádico CV /DAPV a CV / DAPV b DC DAPV DC DAPV DC Fondo Mutuo Principal Depósito Total % % % % % % % Fondo Mutuo Principal Progresión % % % % % % % Fondo Mutuo Principal Capitales % % % % % % % Fondo Mutuo Principal Europa % % % % % % % Fondo Mutuo Principal Andes % % % % % % % Fondo Mutuo Principal USA % % % % % % % Fondo Mutuo Principal Renta Emergente % % % % % % % Fondo Mutuo Principal LIFE TIME 2010 % % % % % % % Fondo Mutuo Principal LIFE TIME 2020 % % % % % % % Fondo Mutuo Principal LIFE TIME 2030 % % % % % % % Fondo Mutuo Principal Asia % % % % % % % Fondo Mutuo Principal Europa Emergente % % % % % % % Fondo Mutuo Principal LIFE TIME 2040 % % % % % % % Fondo Mutuo Principal Vision % % % % % % % Fondo Mutuo Principal Brasil Crecimiento % % % % % % % Fondo Mutuo Principal Gestion Estrategica A % % % % % % % Fondo Mutuo Principal Gestion Estrategica B % % % % % % % Fondo Mutuo Principal Gestion Estrategica C % % % 100 % % % % Fondo Mutuo Principal Gestion Estrategica D % % % % % % % DAPV: Depósito de Ahorro prvisional Voluntario / DC: Depósito Convenido / CV: Cotizaciones Voluntarias Plazo del Ahorro Único Indefinido Hasta Inclusive Tributación (Sólo para futuros aportes) a b Que al momento del depósito de ahorro el trabajador no goce del beneficio establecido en el N 1 del artículo 42 bis de la Ley sobre Impuesto a la Renta y que al momento del retiro la parte que corresponde al capital depositado no sea gravada con el impuesto único establecido en el N 3 de dicho artículo. Que al momento del depósito de Ahorro el trabajador goce del beneficio establecido en el N 1 del artículo 42 bis de la ley sobre Impuesto a la Renta y que al momento del retiro éste sea gravado en la forma prevista en el N 3 de dicho artículo. NOTIFICACIÓN APV LEY "Descuento por Planilla a través del Empleador" Hacemos presente a usted, que conforme a la ley mencionada, el empleador deberá realizar mensualmente el descuento por plantilla a los trabajadores que lo suscriban, aplicado a la remuneración o renta imponible. El pago deberá efectuarse de la misma forma que el pago de las cotizaciones obligatorias, salvo que la entidad en este caso, sea Principal Compañía de Seguros de Vida Chile S.A. El primer descuento debe efectuarse desde la "fecha del primer descuento" indicada en el formulario de la propuesta. Alternativas de Pago En nuestras oficinas, Avda. Apoquindo 3600, Piso 7 (***) caja de Compensación los Andes (***) Pago electrónico vía internet, a través de Previred Independiente de la Alternativa seleccionada, los pagos deberán acompñarse del formulario "Planilla de Declaración y Pago de Ahorro Previsional Voluntario". En el caso que más de un empleado de su empresa haya contratado un mismo producto con nuestra compañía, le solicitamos incluir todos los descuentos en la misma planilla y documento de pago (cheque o vale vista). (***) Con cheque o vale vista, extendido en forma nominativa a nombre de Principal Compañía de Seguros de Vida Chile S.A., RUT , antes del día 10 de cada mes. El cliente autoriza a Principal Compañía de Seguros de Vida Chile S.A. para almacenar y proporcionar a sus personas relacionadas, en los términos del artículo 100 de la Ley N , sus datos personales de naturaleza no sensible, en los términos y condiciones establecidos en la Ley N , sobre Protección de la Vida Privada Firma del Cliente Firma Autorizada y timbre de Principal Compañía de Seguros de Vida Chile S.A. Firma y Timbre del Epleador (Sólo si si forma de pago es a través de descuento desde su remuneración) Fecha de Recepción Principal Compañía de Seguros de Vida Chile S.A.se encuentra adherida al Código de Autorregulación de las Compañías de Seguros y está sujeta al Compendio de Buenas Prácticas Corporativas, que contiene un conjunto de normas destinadas a promover una adecuada relación de las compañías de seguros con sus clientes. Copia de este Compendio se encuentra en la página web Asimismo, ha aceptado la intervención del Defensor del Asegurado cuando los clientes le presenten reclamos en relación a los contratos celebrados con ella. Los clientes pueden presentar sus reclamos ante el Defensor del Asegurado utilizando los formularios disponibles en las oficinas de Principal Compañía de Seguros de Vida Chile S.A. o a través de la página web Página 2 de 2

5 Selección de Alternativas de Ahorro Previsional Voluntario Ley N Seguro de Vida Individual con Primas Variables con Ahorro Previsional Voluntario asociado a Activos Objeto de Inversión Principal Compañía de Seguros de Vida Chile S.A. N Fecha de Suscripción Folio Original Autorización Modificación Revocación Para modificación y revocación Identificación del Trabajador Nombre Apellido Paterno Apellido Materno Cédula nacional de Identidad LORENA ELIZABETH GARCIA MAITLAND Dirección Particular N Depto. Comuna Ciudad Teléfono 999 Dirección Comercial N Oficina Comuna Ciudad Teléfono Dirección Correspondencia Particular Comercial Otra Nacionalidad Fecha de Nacimiento CHILE 28/09/1972 Actividad o Cargo Sexo Femenino Masculino Estado Civil Soltero Viudo Casado Divorciado (*) "Estimado Cliente": Proporcionar su dirección de en forma correcta es muy importante ya que nos permitirá enviarle, de forma rápida y segura, la información para que pueda activar su clave secreta.esto le dará acceso al sitio seguro de clientes de Principal, donde encontrará toda la información asociada a su producto." Origen de los Fondos Herencia Ahorro Producto de Inversión Remuneración Otro Especifique: Ejerzo o he ejercido un cargo público en Chile o en el extranjero Si No Cual: Trabaja en forma Independiente? Si No Trabajador Efectúo cotizaciones obligatorias en la AFP y de salud en (**) (**): Los trabajadores independientes pueden realizar depósitos de ahorro previsional voluntario, siempre que estén efectuando las cotizaciones previsionales y de salud que establecen los artículos 17 y 92 del D.L. N 3.500, de Identificacion del Empleador Razón Social RUT Dirección Comercial N Oficina. Comuna Ciudad Teléfono Nombre Encargado Remuneraciones Encargado Remuneraciones Teléfono Enc. Remunerac. Monto destinado al Ahorro periódico Origen del Ahorro Periódico $ UF 5,50 % DAPV DC Forma de Pago Directa Directamente el trabajador Cuenta Corriente CV DAPV: Depósito de Ahorro Previsional Voluntario DC: Depósito Convenio/ CV: Cotizaciones Voluntarias A través del empleador Mes del primer descuento Indirecta INP - ex Caja de Previsión Comisión por transferencia AFP "el ahorro previsional voluntario se puede realizar en las Administradoras de Fondos de Pensiones o en los planes de ahorro previsional voluntario autorizados, que ofrezcan los Bancos e Instituciones Financieras, las Administradoras de Fondos Mutuos, las Compañías de Seguros de Vida, las Administradoras de Fondos de Inversión, las Administradoras de Fondos para la Vivienda y las demás instituciones que autorice la Superintendncia de valores y Seguros" Nota 1: Nota 2: Nota 3: Las Condiciones que rigen el Plan de Ahorro Previsional Voluntario Seguro de Vida Individual con Primas Variables con Ahorro Previsional Voluntario asociado a Activos Objeto de Inversión, se encuentran detalladas en la Pol , autorizada por la Superintendencia de Valores y Seguros, por Res. 506 de 14/08/2009 como plan de APV y en las condiciones particulares de la póliza. Usted puede poner término a los aportes destinados a Ahorro Previsional Voluntario llenando un formulario en la Institución. Si realiza los aportes a través de su empleador debe informarle simultáneamente su decisión. Las normas que rigen a los Fondos Mutuos señalados como alternativas de planes de ahorro previsional voluntario se encuentran en el Reglamento Interno de cada fondo, y se rigen por las demás disposiciones legales y reglamentarias aplicables a los Fondos Mutuos y a sus futuras modificaciones. Página 1 de 2

6 Traspaso de Fondos (De carácter irrevocable) Entidad de Origen Identificación de alternativa de Ahorro Previsional Voluntario Tipo de Ahorro Depósitos de APV a Depósitos de APV b Depósitos Convenios Tipo Fondo Origen (Sólo AFP) Saldo a traspasar A B C D E Total Parcial Pesos UF % Plan de Ahorro Previsional Voluntario Seleccionado Traspaso Ahorro Periódico Ahorro Esporádico CV /DAPV a CV / DAPV b DC DAPV DC DAPV DC Fondo Mutuo Principal Depósito Total % % % % % % % Fondo Mutuo Principal Progresión % % % % % % % Fondo Mutuo Principal Capitales % % % % % % % Fondo Mutuo Principal Europa % % % % % % % Fondo Mutuo Principal Andes % % % % % % % Fondo Mutuo Principal USA % % % % % % % Fondo Mutuo Principal Renta Emergente % % % % % % % Fondo Mutuo Principal LIFE TIME 2010 % % % % % % % Fondo Mutuo Principal LIFE TIME 2020 % % % % % % % Fondo Mutuo Principal LIFE TIME 2030 % % % % % % % Fondo Mutuo Principal Asia % % % % % % % Fondo Mutuo Principal Europa Emergente % % % % % % % Fondo Mutuo Principal LIFE TIME 2040 % % % % % % % Fondo Mutuo Principal Vision % % % % % % % Fondo Mutuo Principal Brasil Crecimiento % % % % % % % Fondo Mutuo Principal Gestion Estrategica A % % % % % % % Fondo Mutuo Principal Gestion Estrategica B % % % % % % % Fondo Mutuo Principal Gestion Estrategica C % % % 100 % % % % Fondo Mutuo Principal Gestion Estrategica D % % % % % % % DAPV: Depósito de Ahorro prvisional Voluntario / DC: Depósito Convenido / CV: Cotizaciones Voluntarias Plazo del Ahorro Único Indefinido Hasta Inclusive Tributación (Sólo para futuros aportes) a b Que al momento del depósito de ahorro el trabajador no goce del beneficio establecido en el N 1 del artículo 42 bis de la Ley sobre Impuesto a la Renta y que al momento del retiro la parte que corresponde al capital depositado no sea gravada con el impuesto único establecido en el N 3 de dicho artículo. Que al momento del depósito de Ahorro el trabajador goce del beneficio establecido en el N 1 del artículo 42 bis de la ley sobre Impuesto a la Renta y que al momento del retiro éste sea gravado en la forma prevista en el N 3 de dicho artículo. NOTIFICACIÓN APV LEY "Descuento por Planilla a través del Empleador" Hacemos presente a usted, que conforme a la ley mencionada, el empleador deberá realizar mensualmente el descuento por plantilla a los trabajadores que lo suscriban, aplicado a la remuneración o renta imponible. El pago deberá efectuarse de la misma forma que el pago de las cotizaciones obligatorias, salvo que la entidad en este caso, sea Principal Compañía de Seguros de Vida Chile S.A. El primer descuento debe efectuarse desde la "fecha del primer descuento" indicada en el formulario de la propuesta. Alternativas de Pago En nuestras oficinas, Avda. Apoquindo 3600, Piso 7 (***) caja de Compensación los Andes (***) Pago electrónico vía internet, a través de Previred Independiente de la Alternativa seleccionada, los pagos deberán acompñarse del formulario "Planilla de Declaración y Pago de Ahorro Previsional Voluntario". En el caso que más de un empleado de su empresa haya contratado un mismo producto con nuestra compañía, le solicitamos incluir todos los descuentos en la misma planilla y documento de pago (cheque o vale vista). (***) Con cheque o vale vista, extendido en forma nominativa a nombre de Principal Compañía de Seguros de Vida Chile S.A., RUT , antes del día 10 de cada mes. El cliente autoriza a Principal Compañía de Seguros de Vida Chile S.A. para almacenar y proporcionar a sus personas relacionadas, en los términos del artículo 100 de la Ley N , sus datos personales de naturaleza no sensible, en los términos y condiciones establecidos en la Ley N , sobre Protección de la Vida Privada Firma del Cliente Firma Autorizada y timbre de Principal Compañía de Seguros de Vida Chile S.A. Firma y Timbre del Epleador (Sólo si si forma de pago es a través de descuento desde su remuneración) Fecha de Recepción Principal Compañía de Seguros de Vida Chile S.A.se encuentra adherida al Código de Autorregulación de las Compañías de Seguros y está sujeta al Compendio de Buenas Prácticas Corporativas, que contiene un conjunto de normas destinadas a promover una adecuada relación de las compañías de seguros con sus clientes. Copia de este Compendio se encuentra en la página web Asimismo, ha aceptado la intervención del Defensor del Asegurado cuando los clientes le presenten reclamos en relación a los contratos celebrados con ella. Los clientes pueden presentar sus reclamos ante el Defensor del Asegurado utilizando los formularios disponibles en las oficinas de Principal Compañía de Seguros de Vida Chile S.A. o a través de la página web Página 2 de 2

7 Selección de Alternativas de Ahorro Previsional Voluntario Ley N Seguro de Vida Individual con Primas Variables con Ahorro Previsional Voluntario asociado a Activos Objeto de Inversión Principal Compañía de Seguros de Vida Chile S.A. N Fecha de Suscripción Folio Original Autorización Modificación Revocación Para modificación y revocación Identificación del Trabajador Nombre Apellido Paterno Apellido Materno Cédula nacional de Identidad LORENA ELIZABETH GARCIA MAITLAND Dirección Particular N Depto. Comuna Ciudad Teléfono 999 Dirección Comercial N Oficina Comuna Ciudad Teléfono Dirección Correspondencia Particular Comercial Otra Nacionalidad Fecha de Nacimiento CHILE 28/09/1972 Actividad o Cargo Sexo Femenino Masculino Estado Civil Soltero Viudo Casado Divorciado (*) "Estimado Cliente": Proporcionar su dirección de en forma correcta es muy importante ya que nos permitirá enviarle, de forma rápida y segura, la información para que pueda activar su clave secreta.esto le dará acceso al sitio seguro de clientes de Principal, donde encontrará toda la información asociada a su producto." Origen de los Fondos Herencia Ahorro Producto de Inversión Remuneración Otro Especifique: Ejerzo o he ejercido un cargo público en Chile o en el extranjero Si No Cual: Trabaja en forma Independiente? Si No Trabajador Efectúo cotizaciones obligatorias en la AFP y de salud en (**) (**): Los trabajadores independientes pueden realizar depósitos de ahorro previsional voluntario, siempre que estén efectuando las cotizaciones previsionales y de salud que establecen los artículos 17 y 92 del D.L. N 3.500, de Identificacion del Empleador Razón Social RUT Dirección Comercial N Oficina. Comuna Ciudad Teléfono Nombre Encargado Remuneraciones Encargado Remuneraciones Teléfono Enc. Remunerac. Monto destinado al Ahorro periódico Origen del Ahorro Periódico $ UF 5,50 % DAPV DC Forma de Pago Directa Directamente el trabajador Cuenta Corriente CV DAPV: Depósito de Ahorro Previsional Voluntario DC: Depósito Convenio/ CV: Cotizaciones Voluntarias A través del empleador Mes del primer descuento Indirecta INP - ex Caja de Previsión Comisión por transferencia AFP "el ahorro previsional voluntario se puede realizar en las Administradoras de Fondos de Pensiones o en los planes de ahorro previsional voluntario autorizados, que ofrezcan los Bancos e Instituciones Financieras, las Administradoras de Fondos Mutuos, las Compañías de Seguros de Vida, las Administradoras de Fondos de Inversión, las Administradoras de Fondos para la Vivienda y las demás instituciones que autorice la Superintendncia de valores y Seguros" Nota 1: Nota 2: Nota 3: Las Condiciones que rigen el Plan de Ahorro Previsional Voluntario Seguro de Vida Individual con Primas Variables con Ahorro Previsional Voluntario asociado a Activos Objeto de Inversión, se encuentran detalladas en la Pol , autorizada por la Superintendencia de Valores y Seguros, por Res. 506 de 14/08/2009 como plan de APV y en las condiciones particulares de la póliza. Usted puede poner término a los aportes destinados a Ahorro Previsional Voluntario llenando un formulario en la Institución. Si realiza los aportes a través de su empleador debe informarle simultáneamente su decisión. Las normas que rigen a los Fondos Mutuos señalados como alternativas de planes de ahorro previsional voluntario se encuentran en el Reglamento Interno de cada fondo, y se rigen por las demás disposiciones legales y reglamentarias aplicables a los Fondos Mutuos y a sus futuras modificaciones. Página 1 de 2

8 Traspaso de Fondos (De carácter irrevocable) Entidad de Origen Identificación de alternativa de Ahorro Previsional Voluntario Tipo de Ahorro Depósitos de APV a Depósitos de APV b Depósitos Convenios Tipo Fondo Origen (Sólo AFP) Saldo a traspasar A B C D E Total Parcial Pesos UF % Plan de Ahorro Previsional Voluntario Seleccionado Traspaso Ahorro Periódico Ahorro Esporádico CV /DAPV a CV / DAPV b DC DAPV DC DAPV DC Fondo Mutuo Principal Depósito Total % % % % % % % Fondo Mutuo Principal Progresión % % % % % % % Fondo Mutuo Principal Capitales % % % % % % % Fondo Mutuo Principal Europa % % % % % % % Fondo Mutuo Principal Andes % % % % % % % Fondo Mutuo Principal USA % % % % % % % Fondo Mutuo Principal Renta Emergente % % % % % % % Fondo Mutuo Principal LIFE TIME 2010 % % % % % % % Fondo Mutuo Principal LIFE TIME 2020 % % % % % % % Fondo Mutuo Principal LIFE TIME 2030 % % % % % % % Fondo Mutuo Principal Asia % % % % % % % Fondo Mutuo Principal Europa Emergente % % % % % % % Fondo Mutuo Principal LIFE TIME 2040 % % % % % % % Fondo Mutuo Principal Vision % % % % % % % Fondo Mutuo Principal Brasil Crecimiento % % % % % % % Fondo Mutuo Principal Gestion Estrategica A % % % % % % % Fondo Mutuo Principal Gestion Estrategica B % % % % % % % Fondo Mutuo Principal Gestion Estrategica C % % % 100 % % % % Fondo Mutuo Principal Gestion Estrategica D % % % % % % % DAPV: Depósito de Ahorro prvisional Voluntario / DC: Depósito Convenido / CV: Cotizaciones Voluntarias Plazo del Ahorro Único Indefinido Hasta Inclusive Tributación (Sólo para futuros aportes) a b Que al momento del depósito de ahorro el trabajador no goce del beneficio establecido en el N 1 del artículo 42 bis de la Ley sobre Impuesto a la Renta y que al momento del retiro la parte que corresponde al capital depositado no sea gravada con el impuesto único establecido en el N 3 de dicho artículo. Que al momento del depósito de Ahorro el trabajador goce del beneficio establecido en el N 1 del artículo 42 bis de la ley sobre Impuesto a la Renta y que al momento del retiro éste sea gravado en la forma prevista en el N 3 de dicho artículo. NOTIFICACIÓN APV LEY "Descuento por Planilla a través del Empleador" Hacemos presente a usted, que conforme a la ley mencionada, el empleador deberá realizar mensualmente el descuento por plantilla a los trabajadores que lo suscriban, aplicado a la remuneración o renta imponible. El pago deberá efectuarse de la misma forma que el pago de las cotizaciones obligatorias, salvo que la entidad en este caso, sea Principal Compañía de Seguros de Vida Chile S.A. El primer descuento debe efectuarse desde la "fecha del primer descuento" indicada en el formulario de la propuesta. Alternativas de Pago En nuestras oficinas, Avda. Apoquindo 3600, Piso 7 (***) caja de Compensación los Andes (***) Pago electrónico vía internet, a través de Previred Independiente de la Alternativa seleccionada, los pagos deberán acompñarse del formulario "Planilla de Declaración y Pago de Ahorro Previsional Voluntario". En el caso que más de un empleado de su empresa haya contratado un mismo producto con nuestra compañía, le solicitamos incluir todos los descuentos en la misma planilla y documento de pago (cheque o vale vista). (***) Con cheque o vale vista, extendido en forma nominativa a nombre de Principal Compañía de Seguros de Vida Chile S.A., RUT , antes del día 10 de cada mes. El cliente autoriza a Principal Compañía de Seguros de Vida Chile S.A. para almacenar y proporcionar a sus personas relacionadas, en los términos del artículo 100 de la Ley N , sus datos personales de naturaleza no sensible, en los términos y condiciones establecidos en la Ley N , sobre Protección de la Vida Privada Firma del Cliente Firma Autorizada y timbre de Principal Compañía de Seguros de Vida Chile S.A. Firma y Timbre del Epleador (Sólo si si forma de pago es a través de descuento desde su remuneración) Fecha de Recepción Principal Compañía de Seguros de Vida Chile S.A.se encuentra adherida al Código de Autorregulación de las Compañías de Seguros y está sujeta al Compendio de Buenas Prácticas Corporativas, que contiene un conjunto de normas destinadas a promover una adecuada relación de las compañías de seguros con sus clientes. Copia de este Compendio se encuentra en la página web Asimismo, ha aceptado la intervención del Defensor del Asegurado cuando los clientes le presenten reclamos en relación a los contratos celebrados con ella. Los clientes pueden presentar sus reclamos ante el Defensor del Asegurado utilizando los formularios disponibles en las oficinas de Principal Compañía de Seguros de Vida Chile S.A. o a través de la página web Página 2 de 2