Factores de Riesgo Cardiovascular en Prediabéticos: Rol del Peso Corporal

Transcripción

1 Factores de Riesgo Cardiovascular en Prediabéticos: Rol del Peso Corporal Juan Carlos Zevallos, MD Herbert Weitherm College of Medicine Florida International University

2 No tengo conflictos de interés que declarar

3 Definición Prediabetes? Alternativa: alto riesgo para diabetes Por qué peso corporal? IMC Tasa Talla/cadera Cintura

4 Diagnóstico Estándar: Prueba de tolerancia a la glucosa Incómoda, 2 horas, varias extracciones de sangre Alternativas: Fórmula de Stern

5 Objetivos Presentación Alto riesgo diabetes riesgo cardiovascular (peso) 1. Latinos en Massachusetts 2. Quiteños (Ecuador) 3. Puertorriqueños (San Juan) 4. Breve discusión guías ATP III / AHA-ACA y uso de Estatinas

6 Fórmula de Stern Justificación de su uso Resultados en poblaciones hispanas/latinas Propia experiencia en Massachusetts Quito

7 Ecuación Predictiva de Stern p = 1/(1 + e -x ) Donde x = (edad) (sexo) (Mx) (GlAy) (TASis) (HDL) (IMC) (historia familiar) p = probability of developing diabetes over the 7.5 year follow-up period; Edad en años sexo = 1 if female, 0 if male Mx = 1 if Mexican American (LLDPP using Hispanic), 0 if non-hispanic white GlAy = glucosa en ayunas mg/dl TASis = systolic blood pressure in mm Hg HDL = high-density lipoprotein cholesterol level in mg/dl IMC = body mass index in kg/m2 Historia familiar(+) = 1 if at least one parent or sibling has diabetes or 0 if not Modificado de Stern MP, Williams K, Haffner SM. Identification of persons at high risk for type 2 diabetes mellitus: do we need the oral glucose tolerance test? Ann Intern Med 2002; 136:

8 Predictores Para Desarrollar Diabetes Tipo 2 en Personas con Alto Riesgo Edad Género Historia familiar Etnicidad (hispano vs. no-hispano) Índice de masa corporal (IMC) Glucosa sanguínea en ayunas Presión arterial sistólica LDH-Col Stern MP, Williams K, Haffner SM. Identification of persons at high risk for type 2 diabetes mellitus: do we need the oral glucose tolerance test? Ann Intern Med 2002; 136:

9 Curvas ROC para ambos sexos para glucosa en ayunas ( ), 2-h glucosa (+), y modelos multivariados que incluyen ( ) y excluyen ( ) 2-h glucosa. Michael P. Stern et al. Dia Care 2002;25: by American Diabetes Association

10 El Meollo del Asunto Cómo predecir eventos cardiovasculares: - Infarto agudo del miocardio - ataque cerebral (stroke)

11 Aterosclerosis: Rol de Inflamación y Disfunción Endotelial Células Espumosas Grasa Lesión intermedia Ateroma Placa Fibrosa Lesión complicada /ruptura Disfunción Endotelial Desde la primera década Desde la tercera década Desde la cuarta década Crecimiento principalmente por acumulación de grasa Músculo liso y colágeno Hematoma Trombosis Adapted from Pepine C, et al. Am J Cardiol. 1998;82(suppl 10A):23S-27S.

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13 Lawrence Latino Diabetes Prevention Project American Journal of Public Health February 2012, Vol 102, No. 2

14 Ecuación Stern

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16 Resultados N= % dominicanos 40% puertorriqueños Edad promedio 52 años, 76% mujeres 1-year retention 94% Reducción de consumo de calorías Reducción consumo de grasa saturada

17 Resultados Reducción de peso intervención = 2.5 lbs. control = 0.6 lbs. Reducción de HbA1c intervención = % control = % p=0.04 p=0.009 Un reducción pequeña de peso reduce la HbA1c

18 ConsejeríA para Manejo Integral de Lípidos en Ecuador (CAMILE), Quito - Ecuador Factibilidad de nuestro modelo de intervención basada en evidencia que incluye consultoría ofrecida a médicos ecuatorianos y centrada en pacientes. Dos años de estudio; 7 clínicas con 32 médicos de atención primaria 200 pacientes sin enfermedad cardiovascular, pero q alto riesgo de diabetes (Stern) dos grupos Intervención y cuidado usual Ockene, Baldeón, Fornasini, Philip, Rosal, Zevallos; IAS Grant

19 CAMILE, Quito - Ecuador Objetivo primario algoritmo de consejería centrado en pacientes tanto al inicio como a los 15 meses del entrenamiento inicial Satisfacción de la intervención en cada paciente. Objetivos secundarios Efecto de la intervención en pacientes: mejoría del LDL-Col, peso, glucosa en ayunas, hemoglobina glicosilada (HgA1c) resistencia a la insulina (HOMA) y conductas saludables: dieta, actividad física y adherencia a la medicina.

20 Puerto Rico Heart Attack Study Puerto Rico, , 2011 [Zevallos JC et al. PR Health Sci J 012;4: ]

21 Puerto Rico Heart Attack Study (PRHAS) Población homogénea de hispanos Diseño: prospectivo, no concurrente Basado en récords médicos Diagnóstico validado Años: 2007, 2009, 2010 Todos los hospitales de Puerto Rico N= 2,962 (53% hombres) Edad: 66 +/- 14 años

22 PRHAS - Factores de Riesgo Característica Mujer Hombre p-value Edad (años) Mean +/- SD 70.2 (13.5) 64.6 (13.7) <0.001 HbA1c > 6.5% al ingreso Diabetes <0.001 Circunferencia cintura anormal Ho:102 cm; Mu:88 cm Índice Masa Corporal > 30 (Kg/m 2 ) Dislipidemia Hipertensión <0.001 Infarto miocardio previo

23 PRHAS Overall mortality, 2015 Característica Stern + Stern - Significancia Total 6% 4% p=0.03 Hombres 4% 3% Mujeres 8% 5%

24 Resumen Puertorriqueños con IAM presentan: Elevada distribución de factores de riesgo: obesidad, diabetes (incontrolada) Especialmente en mujeres Stern predice mayor mortalidad luego del alta

25 El Colesterol Predice la Tasa de Mortalidad Coronaria en Hombres Diabéticos y No- Diabéticos Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT) 80 Tasa/ Diabéticos No-diabéticos Quintil de Colesterol Sérico Bierman EL, Arterioscler Thromb, June 1992 Based on data from J. Stamler

26 NHANES Niveles de Proteina C-reactiva y Colesterol Altamente Predictivos de Riesgo Coronario: Rol de la inflamación? Hombres Mujeres Riesgo Relativo Ridker PM. Circulation. 2001;103:

27 Variabilidad - Colesterol Total total cholesterol Unique rank of (mean TC) Ockene IS, Matthews CE, Rifai N, Ridker PM, Reed G, Edward Stanek E. Variability and classification accuracy of serial high-sensitivity C-reactive protein measurements in healthy adults. Clin Chem 2001;47:

28 Variabilidad - hs-proteína C Reactiva 10 CRP Unique rank of (mean CRP) Ockene IS, Matthews CE, Rifai N, Ridker PM, Reed G, Edward Stanek E. Variability and classification accuracy of serial high-sensitivity C-reactive protein measurements in healthy adults. Clin Chem 2001;47:

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30 Cómo se diagnostica el Sindrome Metabólico? Factores Riesgo ( 3) Definición Nivel Obesidad Abdominal (Circunferencia Cintura) Hombre >40 pulgadas (>102 cm) Mujer >35 pulgadas (>88 cm) Triglicéridos 150 mg/dl LDH-Col Hombres <40 mg/dl Mujeres <50 mg/dl Presión arterial 130/85 mm Hg Glucosa ayunas 110 mg/dl Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA. 2001;285:2486.

31 Prevalencia Edad/Sexo-Específica de Sindrome Metabólico: NHANES III, Prevalencia, % N=8814 US adultos (edad 20 años) Hombres Mujeres Edad-años Ford ES, et al. JAMA. 2002;287:356.

32 Entonces, Clara relación entre dislipidemia, alteración del metabolismo de la glucosa e inflamación Tratamos entonces la dislipidemia?

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36 4S Subestudio de Diabéticos Proportion without Major CHD Event Diabetic, Simvastatin p = Diabetic, Placebo Non-Diabetic, Simvastatin p = Non-Diabetic, Placebo Años desde Aleatorización Diabetes Care ;4:

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40 Riesgo Diabéticos sin Infarto Previo vs. Sujetos No-diabéticos con Infarto Previo Schramm et al. Diabetes Patients Requiring Glucose-Lowering Therapy and Nondiabetics With a Prior Myocardial Infarction Carry the Same Cardiovascular Risk. A Population Study of 3.3 Million People. Circulation 2008:

41 Resumen La sinvastatina redujo la mortalidad, intervenciones cardíacas y hospitalizaciones En diabéticos la sinvastatina redujo los eventos coronarios y mejoró la sobrevida La diabetes debe considerarse un factor de riesgo coronario independiente El sindrome coronario es altamente prevalente en ambos sexos y en todas las edades

42 Dislipidemias Específicas: Triglicéridos Elevados( 150 mg/dl) Causas de elevación de triglicéridos Predisposición génética Obesidad y sobrepeso Diabetes Ingesta excesiva de alcohol Ingesta excesiva de azúcar Inactividad física Tabaquismo Ingesta baja en fibra Dietas muy bajas de grasa y muy altas en carbohidratos Algunas drogas (corticosteroides, estrógenos, retinoides, altas dosis de beta-bloqueadores)

43 Entonces, Los triglicéridos son importantes de considerar en presencia de Fenotipo B de LDL-Col En pacientes con riesgo coronario conocido, la sinvastatina redujo la mortalidad total, la mortalidad por ataque cerebral, especialmente aquél isquémico La sinvastatina redujo el riesgo de eventos vasculares ajustados por edad, sexo y LDL-Col con aumentos mínimos de enzimas hepáticas/musculares

44 Mujeres, Diabetes y Enfermedad Coronaria Mujeres diabéticas tienen riesgo más alto de enfermedad coronaria que mujeres sin diabetes La diabetes elimina el efecto cardioprotector relativo premenopáusico Riesgo de infarto recurrente en diabéticas es 3 veces mayor que en no-diabéticas Tiempo promedio ajustado por edad de infarto recurrente o fatal o evento coronario es es 5.1 años para diabéticas vs. 8.1 años para no diabéticas Kannel WB. Am Heart J. 1985;110: Abbott RD et al. JAMA. 1988;260:

45 Arch Intern Med 2012;172:

46 Diabetes y Uso de Estatinas en Mujeres Women s Health Initiative: 153,840 mujeres en post-menopausia sin diabetes al inicio (línea de base) Al inicio, 7% tomaban estatinas. Hubo 10,242 casos incidentes de diabetes auto-reportados sobre 1,004,466 personas-años de seguimiento. El uso de estatinas al inicio estuvo asociado a un incrementeo de riesgo de diabetes (HR 1.7; 95% CI, ). Esta asociación se mantuvo luego de ajustar por otros confusores potenciales (HR 1.5; 95% CI, ) en todos los tipos de estatinas. Este mismo efecto se observo en el estudio JUPITER (rosuvastatinas) y en otros ensayos clínicos. Arch Intern Med 2012;172:

47 Diabetes y Uso de Estatinas: La Paradoja Diabéticos se benefician de estatinas: la diabetes equivale a enfermedad coronaria y la meta de LDL-Col es similar. Individuos tratados con estatinas y que desarrollaron diabetes ya tenían resistencia a la insulina antes del tratamiento. Diabetes y resistencia a la insulina son un continum: pacientes con sindrome metabólico y resistencia a la insulina claramente se benefician de la terapia con estatinas. Cuando la terapia con estatina está indicada, los objetivos clínicos finales se cumplen (NO se ha demostrado que el tratamiento con estatinas incrementa la incidencia de diabetes).

48 ATP III Equivalencia de Riesgo Coronario Riesgo de desarrollar infarto = a tener enfermedad coronaria establecida (>20% en 10 años)* Diabetes Otro factor ateroesclerótico (no-coronario) - Enfermedad vascular periférica - Aneurisma abdominal aórtico Múltiples (2+) factores riesgo que confieren riesgo >20% en 10 años* *Estimato de puntaje de riesgo de Framinghami

49 Guías 2013 Indicaciones para Tratamiento con Estatinas Aterosclerosis clínica y enfermedad cardiovascular (ASCVD) enfermedad coronaria, cerebral isquémico, y vascular periférica. Elevaciones primarias de LDL Col >190 mg/dl Diabéticos entre 40 y 75 años con LDL Col entre mg/dl y sin evidencia clínica ASCVD Pacientes de <75 años sin evidencia clínica de ASCVD o diabetes con LDL Col entre 70 y189 mg/dl y un riesgo de ASCVD a 10 años de 7.5%. Stone et al ACC/AHA Guideline on Treatment of Blood Cholesterol to Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults. A Report of the ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines. J Amer Coll Cardiol 2013.

50 Nuevas Características del ATP III Intervención de Estilo de Vida más Intenso Dietas disminuyen la ingesta de grasa saturada y colesterol a niveles previos de Step II Añade opciones de dieta para disminuir más el LDL-Col: Planta estanoles/esteroles (2 g por día) Fibra viscosa (soluble) (10 25 g por día) Mayor énfasis en manejo de peso y actividad física

51 Porcentaje de Adultos en Estados Unidos Elegibles para Tratamiento con Estatinas como Prevención Primaria, Según las Guías y Grupo Etario Pencina MJ et al. N Engl J Med DOI: /NEJMoa

52 Los datos aplican a blancos no-hispanos y afroamericanos y no aplica a hispanos o asiáticos cuyo riesgo es probablemente menor. Tampoco aplica a poblaciones nativas americanas que tienen un riesgo mayor. Una ecuación predictiva de riesgo que no aplica a una cuarta parte de la población es problemático.

53 Además, A los doctores les gustan las metas sea para lípidos o presión arterial. Las estatinas, tanto de alta como de baja potencia, tienen efectos variables que deben evaluarse. Para ello, uno necesita de objetivos, o sea reducción absoluta o relativa. Evaluar los niveles de lípidos durante tratamiento con estatinas es una excelente manera de evaluar cumplimiento.

54 Conclusiones La fórmula de Stern para predecir diabetes en sujetos de alto riesgo es una herramienta útil y validada en poblaciones hispanas La reducción de peso corporal es una medida eficaz para reducir el riesgo de diabetes El uso de estatinas reduce el riesgo de desarrollar diabetes Se necesita más información en hispanos para aplicar las guías 2013