PROGRAMA DE MAESTROS VISITANTES MÉXICO-MINNESOTA (PMVM-MN) SOLICITUD DE PARTICIPACIÓN / / Particular: (

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1 PROGRAMA DE MAESTROS VISITANTES MÉXICO-MINNESOTA (PMVM-MN) SOLICITUD DE PARTICIPACIÓN Fecha de llenado / / I. DATOS GENERALES 1.1 mbre: Apellido Paterno Materno mbre (s) 1.2 Dirección: : Calle Número : Colonia Código Postal Ciudad Estado Fotografía reciente, tamaño infantil a color 1.3 Sexo: marque con una X la respuesta. Masculino Femenino 1.4 Fecha de Nacimiento (dd.mm.aaaa) / / 1.5 Edad (años cumplidos) 1.6 Correo 1.7 Teléfonos: Particular: ( Oficina: ( Recados: ( ) (especificar horario y días en los que se le encuentra). ) (especificar horario y días en los que se le encuentra). )_ (especificar parentesco y nombre de la persona a la que se le puede dejar mensaje). 1.8 Estado Civil: marque con una X la respuesta. 3 4 Soltero Casado o en Divorciado Viudo unión libre 1.9 En caso de contar con hijos por favor llene la siguiente tabla, de lo contrario pase al punto mbre (completo) Edad (años) /5

2 II. PROCEDENCIA Y LUGAR DE TRABAJO 2.1 Indique la entidad federativa donde labora:. Además llene el siguiente cuadro: mbre de la Institución Incluir la dirección y el teléfono. Puesto Ejemplos: maestro Materia(s) que imparte Ejemplo: matemáticas, español, historia, etc. titular, adjunto, cargo administrativo, etc. Tache su nivel de Preescolar Primaria Secundaria Medio Superior enseñanza y grado Superior escolar. NOTA: es maestro jubilado tache el nivel de enseñanza y grado escolar que mejor indique su experiencia como docente Dirección y/o Coordinación a la que pertenece Incluir la dirección y el teléfono. Sí es maestro sindicalizado agregue la sección sindical a la que pertenece. NOTA: no es maestro sindicalizado tache el espacio. 2.2 Es usted originario de la entidad federativa donde labora? contestó que sí pase al punto Indique la entidad federativa de donde es usted originario: 2.3 Indiqué si trabaja en una zona urbana (más de 2500 habitantes) o en una zona rural (menos de 2500 habitantes). Urbano Rural 2.4 Indique el nombre de la universidad o institución en la que realizó su licenciatura: 2/5

3 2.5 Indique el título exacto de sus estudios: Cuál fue el promedio final obtenido? redondee. Ejemplo. 8.5, 9.2, Mb, B, etc. 2.6 Está estudiando actualmente? Qué tipo de estudios? Taller Curso Diplomado Especialidad Maestría Doctorado Otro Título exacto: Duración (en meses): Terminará estos estudios antes de irse al PMVM-EUA? 3/5

4 III. DIFUSIÓN DEL PMVM-EUA Y MOTIVACIONES PARA PARTICIPAR 3.1 Cómo se enteró del programa? Seleccione sólo tres opciones, éstas deben ser las tres primeras fuentes que le informaron sobre la existencia del PMVM-EUA. Ordénalas del 1 al 3, donde 1 significa la opción que generó mayor motivación en usted para saber más sobre el programa. Radio Periódico Internet Amigo Otro profesor Información en la universidad o institución Familiar Ex participante del PMVM-EUA Otros (especifique): 3.2 Por qué participa en el PMVM-EUA? Escoja tres (3) motivos, ponga 1 a la motivación principal y 3 a la motivación menos importante. Para mejorar mi nivel educativo. Para mejorar mi nivel lingüístico en inglés. Para mejorar mi nivel profesional. Me voy por un motivo cultural. Me voy para apoyar a la comunidad mexicana que vive en EUA Me voy por recreación o por gusto. Para mejorar mi situación económica. Me voy por un motivo Personal. Especifique: 3.3 Habías sido participante del PMVM-EUA? la respuesta es pase a la pregunta En qué Estado? Especifique: En qué año(s)? Especifique por ciclo escolar: 3.4 Ha viajado al extranjero? la respuesta es pase al punto Tiene familiares que vivan en EUA? En qué Estado de la Unión Americana? Especifique: 4/5

5 IV. NIVEL LINGÜÍSTICO 4.1 Cuenta con un certificado oficial de Inglés? Especifique el año de su certificado (aaaa): Llene la siguiente tabla (el tipo de certificado de inglés con el que cuenta, especifique el puntaje de éste). FCE (First Certificate in English) IELTS (International English Language Testing System) TOEFL (Test of English as a Foreign Language) CPE (Certificate of Proficiency in English) CAE (Certificate of Advanced English) Otro: Especificar grado o puntaje obtenido: Escriba el nombre de la Institución que avala el documento señalado en el punto : 4.3 Cuenta con un certificado oficial de otro Idioma? se olvide de especificar el diploma y el nivel obtenido. Idioma: mbre del diploma o constancia: Grado o puntaje: NOTA: ES IMPORTANTE QUE SU DOCUMENTACIÓN ESTÉ COMPLETA, QUE ÉSTA SOLICITUD SEA LLENADA A MÁQUINA O CON LETRA DE MOLDE Y QUE NOS ACTUALICE CUALQUIER CAMBIO EN LA INFORMACIÓN QUE HAGA EN LOS PROXIMOS MESES. 5/5