Hacia un nuevo enfoque de los trastornos de lípidos en la diabetes: el Heart Protection Study

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1 Hacia un nuevo enfoque de los trastornos de lípidos en la diabetes: el Heart Protection Study Roger Lehmann Los beneficios de la terapia de reducción del colesterol en la prevención de las enfermedades cardiovasculares (ECV) para personas con diabetes y altos niveles de colesterol ya habían sido sugeridos tras el análisis de los subgrupos de algunos estudios anteriores. Sin embargo, seguía existiendo una falta de certeza sustancial sobre hasta qué punto la terapia de reducción del colesterol podría demostrar ser beneficiosa en personas con diabetes que presentaban niveles más normales de lípidos, a pesar de la alta incidencia de eventos cardiovasculares en este grupo. Mientras que, por un lado, ha confirmado de modo irrefutable los resultados de estudios anteriores, el reciente "Heart Protection Study" (Estudio para la protección del corazón) también ha arrojado nueva luz sobre las ventajas del uso de medicamentos reductores del colesterol en un grupo más amplio de personas con riesgo de ECV. Este artículo tiene como objetivo examinar los hallazgos principales del estudio y sus implicaciones para la atención sanitaria a la diabetes. >> El impacto de un nivel elevado de colesterol en la sangre, que aumenta el riesgo cardiovascular, es conocido desde hace ya algunos años. Por lo general, con el fin de prevenir eventos cardiovasculares tales como infartos de miocardio y eventos cerebrales, a las personas con niveles anormales de lípidos (dislipidemia) se les recetan estatinas, medicamentos que reducen los niveles de colesterol en sangre y que, por lo tanto, reducen el riesgo cardiovascular. La eficacia de la utilización de estatinas en grupos específicos de personas de alto riesgo cardiovascular, sin embargo, aún seguía por ser demostrada. El Heart Protection Study (HPS), que comenzó a principios de los años 90, se diseñó para eliminar estas dudas. Desarrollado en RU por la unidad de servicios de ensayos de la Universidad de Oxford, el HPS fue el ensayo al azar más grande realizado hasta el momento con medicamentos reductores del colesterol. Sus hallazgos, que se publicaron en el Lancet a comienzos de julio del presente año, ya están provocando una importante revisión por parte de organizaciones gubernamentales tales como el National Institute of Clinical Excellence (NICE, Instituto nacional de excelencia clínica), en RU, y los National Institutes of Health (NIH, Institutos nacionales de salud), en EEUU, de las recomendaciones tanto nacionales como internacionales para la utilización de estatinas. Objetivos del estudio En términos generales, el estudio tenía como objetivo evaluar los efectos del uso prolongado de estatinas para reducir los niveles de colesterol y de vitaminas antioxidantes en una 34

2 La conexión entre diabetes y enfermedades cardiovasculares Las enfermedades cardiovasculares (ECV) son enfermedades que afectan al corazón y al sistema circulatorio principalmente como resultado de trastornos de los vasos sanguíneos. Las manifestaciones clínicas más comunes de las enfermedades cardiovasculares son los infartos de miocardio y los eventos cerebrales, pero un riego sanguíneo insuficiente o alterado de las extremidades inferiores también puede producir incapacidad y, lo que no es poco común, amputación. Las ECV son la causa principal de mortalidad y morbilidad en personas con diabetes (ver tabla). Tabla: Infartos de miocardio en personas con y sin diabetes durante un período de siete años. Incidencia (%) Esto se debe a una serie de razones. Para empezar, varios estudios han demostrado que el primer indicador de enfermedad en la diabetes, el alto nivel de glucosa en sangre (hiperglucemia), daña los vasos sanguíneos, contribuyendo con ello a un aumento del riesgo cardiovascular. Aunque los mecanismos exactos que están tras este hecho aún no acaban de comprenderse, la diabetes, en consecuencia, ha llegado a reconocerse como uno de los principales factores de riesgo de desarrollo de enfermedad cardiovascular, junto con el tabaquismo, los niveles anormales de lípidos (dislipidemia), la tensión arterial alta (hipertensión), la obesidad y la resistencia a la insulina. Otra razón que explica el vínculo entre diabetes y ECV es que estos otros factores de riesgo cardiovascular (dislipidemia, hipertensión, obesidad y resistencia a la insulina) son mucho más prevalentes en personas con diabetes, tienden a aparecer simultáneamente y tienen un impacto mucho mayor, especialmente en personas con diabetes tipo 2. 0 Personas sin diabetes Sin infarto de miocardio previo Personas con diabetes Con infarto de miocardio previo Si consideramos que la diabetes se halla en aumento en todo el mundo, las implicaciones, en términos de costes tanto humanos como económicos, de la estrecha relación entre las dos afecciones no pueden ser ignoradas. De hecho, el mejor modo de atajar las consecuencias de la interacción entre diabetes y enfermedad cardiovascular es reducir los riesgos de ambas afecciones. Para personas con diabetes que presenten factores de riesgo cardiovascular, esto significa minimizar éstos así como controlar su afección del modo más eficaz mediante cambios en el estilo de vida y medicación. Basado en: "Diabetes y enfermedades cardiovasculares: es hora de actuar", Federación Internacional de Diabetes,

3 amplia gama de personas con mayor riesgo cardiovascular. Más concretamente, el estudio pretendía evaluar el impacto de la utilización de estatinas en: La mortalidad debida a enfermedad isquémica cardíaca, otras causas vasculares y distintas causas no vasculares (como el cáncer); Los eventos vasculares principales en varios grupos de personas, como personas con enfermedades cerebrovasculares o que ya hayan sufrido un evento cerebral; personas con enfermedad vascular periférica; personas de más de 70 años; mujeres; personas con diabetes de alto riesgo cardiovascular. Es importante subrayar que estas categorías también incluyen a personas cuyos niveles de colesterol podrían considerarse bajos (con un nivel de colesterol total por debajo de los 5.0 mmol/l [95 mg/dl], o con el colesterol LDL por debajo de los 3.0 mmol/l [115 mg/dl]). El Estudio sobre la protección del corazón se diseñó para demostrar la eficacia del uso de estatinas en grupos específicos de personas con alto riesgo cardiovascular. Métodos de estudio Más de personas con edades comprendidas entre los 40 y los 80 años se presentaron voluntarias para participar en el estudio. Casi tenían diabetes, el 90% de las cuales tenía diabetes tipo 2.Tan sólo el 35% de las que tenía diabetes tipo 2 había sufrido ya un infarto de miocardio u otra manifestación de enfermedad isquémica cardiaca (como angina de pecho). Entre julio de 1994 y mayo de 1997, a los participantes del estudio se les asignó al azar distintas combinaciones de tratamiento día a día. Se repartieron en cuatro Glosario subgrupos de personas, a saber: 40 mg de estatina junto con un suplemento vitamínico; estatinas placebo, es decir, un tratamiento simulado, junto con un suplementos vitamínico; estatinas junto con vitaminas placebo; y Vitaminas antioxidantes: Un grupo de sustancias dietéticas que se sabe protegen las células y los tejidos del impacto negativo de la "oxidación" del colesterol LDL, que hace que se acumule material graso sobre las paredes de los vasos sanguíneos en un proceso denominado aterosclerosis y, en consecuencia, su estrechamiento. Dicho estrechamiento de los vasos sanguíneos daña el sistema circulatorio. La enfermedad cerebrovascular es la lesión de los vasos sanguíneos que van al cerebro o que están en él. Su principal manifestación clínica son los eventos cerebrales. Colesterol: un tipo de grasa (o lípido). Ya que el colesterol es transportado en la corriente sanguínea por unas partículas denominadas lipoproteínas, se hace una distinción entre el colesterol transportado por lipoproteínas de baja densidad o low-density lipoproteins (colesterol LDL, o colesterol "malo") y las transportadas por lipoproteínas de alta densidad o high-density lipoproteins (colesterol HDL, o colesterol "bueno"). El nivel de colesterol total es la suma de los niveles de colesterol HDL y LDL. Enfermedad isquémica cardiaca: cualquier enfermedad cardiaca causada por aterosclerosis de las arterias coronarias. Entre las manifestaciones clínicas de la enfermedad isquémica cardiaca están el infarto de miocardio y la angina de pecho (molestias en el pecho causadas por falta de riego sanguíneo en los músculos del corazón). La enfermedad vascular periférica es la enfermedad de los vasos sanguíneos que no van ni al corazón ni al cerebro, particularmente los de las extremidades inferiores. Los triglicéridos también son una forma de grasa, que nos resultará familiar, ya que es la grasa blanca de la carne. 36

4 Resultados del HPS de un vistazo Reducir el colesterol mediante un tratamiento con estatinas reduce el riesgo de infarto de miocardio y de evento cerebral al menos en un tercio. También reduce la necesidad de cirugía arterial y amputaciones. Se observó una reducción importante de estos eventos cardiovasculares en grupos específicos de personas con un alto riesgo de ECV, para las cuales existía anteriormente una falta de certeza acerca de la eficacia del uso del tratamiento reductor del colesterol. Estos grupos son: Las personas de 70 años o más, así como personas más jóvenes; Las personas que tienen diabetes, enfermedad vascular periférica o enfermedad cerebrovascular, así como aquéllos con enfermedad isquémica cardiaca; Las mujeres, al igual que los hombres; Las personas con niveles totales de colesterol en sangre por debajo de los 5.0 mmol/l (195 mg/dl) o de colesterol LDL o "malo" por debajo de los 3.0 mmol/l (115 mg/dl), así como aquéllas con niveles más altos. Unos 5 años de tratamiento con estatinas normalmente prevendrán los eventos cardiovasculares en: 100 de cada personas que ya hayan sufrido un infarto de miocardio; 80 de cada personas con otra manifestación de enfermedad coronaria cardiaca (como angina de pecho); 70 de cada pacientes que ya han sufrido un evento cerebral; 70 de cada pacientes con enfermedad vascular periférica; 70 de cada personas con diabetes. Ya que los beneficios del tratamiento aumentaron durante el período de 5 años que duró el estudio, se espera que el uso más prolongado de estatinas produzca beneficios aún mayores. Los beneficios de las estatinas se sumaron a los de otros tratamientos utilizados para prevenir infartos de miocardio o eventos cerebrales, tales como la aspirina y los medicamentos utilizados para reducir la hipertensión. El ensayo demostró que la administración de una dosis de 40 mg de estatinas es inocua. Los efectos de los suplementos vitamínicos antioxidantes en la reducción del riesgo cardiovascular no pudo demostrarse. Sin embargo, el estudio demostró que su ingestión no es dañina. estatinas placebo junto con vitaminas placebo. Ni los participantes del estudio ni sus médicos sabían quién pertenecía a qué grupo de tratamiento. Resultados del estudio En la siguiente página les ofrecemos un resumen de los principales resultados del estudio. Hablando de modo general, el hallazgo más sobresaliente del estudio es que las estatinas han demostrado ser eficaces en una gama de personas mucho más amplia de lo que se pensaba previamente. Esto se debe al hecho de que incluso las personas con alto riesgo cardiovascular pero con niveles "normales" o "bajos" de colesterol demuestran haberse beneficiado de dicha terapia reductora del colesterol. Las estatinas deberían, en consecuencia, administrarse no sólo a personas que ya han tenido un infarto de miocardio o que tienen angina de pecho, sino a personas que han sufrido un evento cerebral o tienen enfermedad vascular periférica, o tienen diabetes tipo 2, independientemente de su edad, sexo o nivel de colesterol. Asumir que podría haber un umbral de colesterol LDL alrededor de los 3.0 mmol/l (115 mg/dl), por debajo del cual la reducción del colesterol deja de reducir el riesgo vascular ya no es plausible.tal y como lo expresó el profesor Sir Charles George, director médico de la Fundación Británica del Corazón: "el mensaje claro de este estudio es: trata el riesgo, no el nivel de colesterol". Ya que hay unos 200 millones de personas en todo el mundo con ECV o diabetes, o con ambas, un 37

5 lo tanto, ser conscientes de la importancia de administrar estatinas a aquellas personas con diabetes que, quizá por su edad o por la presencia de otros factores de riesgo cardiovascular, corren un riego mayor de desarrollar ECV, independientemente de sus niveles de colesterol. aumento del número de personas tratadas mediante una terapia reductora del colesterol daría como resultado una considerable reducción del número de eventos cardiovasculares y reduciría los índices de mortalidad cardiovascular. El claro mensaje de este estudio es: trata el riesgo, no el nivel de colesterol. Merece la pena actuar en base a estos hallazgos? Sí. Los resultados del HPS claramente indican las enormes ventajas de la prevención global de las ECV mediante las estatinas. Además, la mayoría de las personas que se ha demostrado se benefician de la terapia reductora del colesterol ya son conocidas por sus médicos debido a su historial médico previo y por lo tanto no es necesario realizar rastreos de población para detectarlas. Implicaciones para la atención a la diabetes Las personas con diabetes tipo 2 en particular tienden a tener altos niveles de triglicéridos y bajos niveles de colesterol HDL. Sin embargo, los niveles de colesterol total y LDL tienden a ser similares a los de la población general. Esto podría haber contribuido a la creencia de que los niveles de colesterol LDL son de poca importancia a la hora de evaluar el riesgo de ECV en personas con diabetes. En consecuencia, y a pesar de su riesgo entre 3 y 5 veces mayor de enfermedad isquémica cardiaca, a la mayoría de las personas con diabetes no se les recetan medicamentos reductores del colesterol. El HPS demostró que el uso de estatinas en personas con diabetes sin enfermedad coronaria cardíaca contribuyó a reducir el riesgo de infarto de miocardio o eventos cerebrales en un 28%. A partir de ahora, los profesionales sanitarios de diabetes deberían, por Roger Lehmann El profesor Roger Lehmann es médico asistente y jefe del laboratorio de islotes humanos de la división de Endocrinología y Diabetes del hospital Universitario de Zurich, Suiza. Para saber más... Armitage J, Collins R. Need for large scale randomised evidence about lowering LDL cholesterol in people with diabetes mellitus: MRC/BHF heart protection study and other major trials. Heart 2000; 84: Heart Protection Study Collaborative Group. MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol-lowering with simvastatin in high-risk individuals: a randomised placebocontrolled trial. Lancet 2002; 360: Federación Internacional de Diabetes. Diabetes y enfermedades cardiovasculares: es hora de actuar. Bruselas: FID, Página web de la Unidad de servicios de ensayos clínicos de la Universidad de Oxford: Organización Mundial de la Salud. Estadísticas globales de salud. Ginebra: OMS,