José ESCENARIO 1. Dolor Lumbar. Objetivos iniciales. Etiología. Síntomas. Enfermedades Prioritarias. Dolor lumbar. Tos y disnea. Orquitis. Agudos.

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1 ESCENARIO 1 José Enfermedades Prioritarias Paulina Pérez, Rodrigo Rodríguez, Daniel San Martín, Claudio Vásquez, Franklin Vidal, Evelyn Yañez José, 18 años de edad, consulta el Servicio de Urgencia del Hospital Hernán Henríquez de Temuco, por intenso dolor lumbar de varios días de evolución. Además, se constató que desde hace 3 meses presenta tos y disnea de medianos esfuerzos. José relata que hace aproximadamente 6 meses, debió consultar al servicio de este mismo Hospital por dolor en testículo derecho. Su padecimiento fue manejado como orquitis. Objetivos iniciales. Dolor lumbar. Tos y disnea. Orquitis. Dolor Lumbar Se conoce como dolor lumbar, aquel que está localizado en el área comprendida entre la reja costal inferior y la región sacra, y que en ocasiones, puede comprometer la región glútea. 2,6% de las consultas médicas en general. Etiología. Síntomas Agudos. Crónicos. 1

2 Síntomas agudos. Dolor de comienzo brusco que aparece normalmente durante un esfuerzo pudiendo extenderse hacia las nalgas. Empeora con los movimientos y tos, mejora con el reposo. Limitación de movimientos de la columna y de elevación de la pierna. El episodio suele ser unilateral. Síntomas crónicos. Dolor constante o progresivo. Empeora por la noche y en reposo. Rigidez lumbar por la mañana. Limitación de movimientos de la columna y de elevación de la pierna. Atrofia muscular (en casos graves). Asociado a Prevención No usar zapatos de tacón. Adoptar una buena postura mecánica corporal. No flexionar la columna con las piernas rectas. Actuar ergonómicamente sobre el puesto de trabajo. Evitar la flexión de tronco hacia un lado. Controlar el peso y hacer ejercicio regularmente. Anatomía Testicular Orquitis. Inflamación del testículo, cuya causa más común son las paperas (adultos), infección prostática o epididimitis. 2

3 Signos y Síntomas Dolor escrotal. Inflamación generalmente unilateral. Sensación de peso en el escroto. Warning!!!: La orquitis puede afectar uno o ambos testículos y causar infertilidad. Tratamiento. Asociada a infección Asociada a infección viral ANTIBIÓTICOS ANALGÉSICOS REPOSO. ESCENARIO 2 Exploración física: Tumor testículo derecho de 15 cm. Laboratorio: LDH: 5000 U/L AST: 89 U/L ALT: 104 U/L FA: 145 U/L AFP: ng/ml β-hcg: 5000mIU/L Clearance de creatinina:120 ml/min ESCENARIO 2 La tomografía abdominal mostró gran masa retroperitoneal, hidronefrosis derecha y tres metástasis hepáticas no mayores de 3 cm cada una, Rx de tórax con gran masa en mediastino y múltiples metástasis pulmonares. Cáncer Testicular Neoplasia maligna, que afecta 1 o ambos testículos, se presenta principalmente en hombres entre 15 y 35 años. Etiología Congénitas: Criptorquidia. Ambientales: Trauma. Hormonal. Predisponentes: Microcalcificaciones. 3

4 Factores de Riesgo Raza Es 4 a 5 veces más frecuente en blancos que en negros. Criptorquidia >10 % cáncer testicular criptorquidia. 2.5 a 11 veces mas riesgo de desarrollar cáncer testicular que las personas sin criptorquidia. Mucho mayor en criptorquidia bilateral. Factores genéticos: Se han asociado diversas alteraciones cromosómicas: Alteraciones en cuatro regiones del cromosoma 1. Cerca del 50% de los seminomas y el 80% de los no seminomas, muestran una alteración en el cromosoma 12 Clasificación Dixon y Moore Tipo I II III IV V Seminoma Clasificación Carcinoma Embrionario, solo o con seminoma Teratoma, solo o con seminoma Teratoma con carcinoma embrionario o con teratocarcinoma con o sin seminoma Coriocarcinoma solo o con seminoma o carcinoma embrionario o ambos Etapificación Estadio I II IIA IIB IIC III IV Tumor Tumor limitado al testículo. Sin compromiso linfático Cualquier tumor testicular con compromiso linfático Ganglios retroperitoniales < 2 cm. Ganglios retroperitoniales > 2 cm. Ganglios retroperitoniales > 2- <5 cm. Ganglios a ambos lados del diafragma o marcadores tumorales (sin elevación previa a la orquidectomia) Metástasis a distancia Epidemiología Más frecuente en hombres entre años. Epidemiología En Chile Incidencia de 3.32 casos por 100 mil hombres. Incidencia estimada de 2-5 casos por 100 mil hombres. En la IX región, Incidencia de 6-10 casos por 100 mil hombres por año. Incidencia más alta en Suiza y Dinamarca, más baja en Asia y África años de edad. 4

5 Diagnóstico Gorena M, et al., 2003 Examen Clínico volumen indoloro, irregular y duro del testiculo. Solo un 10% consulta por dolor testicular Dolor lumbar. Tos y disnea METÁSTASIS Hemoptisis Diagnóstico Ecografía Testicular. Detección de neoplasias intratesticulares no detectadas en el exámen clínico. Descarta otras patologías (Diagnóstico diferencial). Permite examinar ambos testículos. Diagnóstico Marcadores Tumorales. Útil en el diagnóstico, etapificación y seguimiento del cáncer testicular. Alfafetoproteína (AFP) Hombres normales 25 ng/ml. Elevada en un 50-60% en tumores no seminomas. Vuelve a valores normales a los días de extirpado el tumor. Diagnóstico Gonadotrofina Coriónica Humana (β-hcg) No es detectable en hombres sanos. Diagnóstico LDH Inespecífica, pero se relaciona con el grado de diseminación. Es producida por elementos trofoblásticos del tumor. Vuelve a valores normales a los 5-8 días de extirpado el tumor. Se eleva principalmente la LDH-1. Aumenta un 7% en los estadios I; un 38% en los estadios II; y un 81% en los estadios III. 5

6 Diagnóstico diferencial Masas escrotales. Epididimitis. Orquiepididimitis. Hidrocele. Quiste epidídimo o espermatocele. Hernias. Goma sifilítica. CENTROS PANDA DEL PAIS: 18 Centros Está integrada por un equipo de salud calificado: Oncólogos Enfermeras oncólogas Técnicos paramédicos capacitados La etapificación se realiza con exámenes de laboratorio e imágenológicos, determinados en el protocolo respectivo. Solo a través del Comité Uro-oncológico del Centro PANDA, se indicará la Quimioterapia y/o la Radioterapia correspondiente con el resultado de la Etapificación. Fase I: El tratamiento estándar del seminoma se basa en la extirpación del testículo y del cordón espermático. Existe un periodo de seguimiento intensivo en busca de indicios de metástasis. Los pacientes que ingresan a esquemas de Quimioterapia, deberán ser hospitalizados y monitorizados con: Hemograma: Granulocitos > 1500 x mm3 y plaquetas mayor : indicación de Quimioterapia. Granulocitos es entre 1000 y 1499 x mm3, esperar otra semana o administrar dosis 100% con Factor Estimulante de steam cells. Granulocitos < 1000 x mm3: no administrar quimioterapia. Clearance de Creatinina: Cl. de Creatinina > 60 cc/min.: administrar 100% de la dosis de Cisplatino (100 mg/m2 ) Cl. de Creatinina entre 40 y 60 cc/min: recibirán Cisplatino 50 mg/m2 ó 50% de dosis de Cisplatino. En aquellos pacientes de difícil acceso venoso periférico deberá instalarse catéter venoso central. La Radioterapia se realizará en forma ambulatoria en los centros de Radioterapia públicos o por convenio. Fase II: Los tratamientos administrados en la etapa dos del cáncer de testículo se dividen, como en la fase I, entre los tumores de células germinativas seminomas y no seminomas. En el primer caso, además, se distingue entre seminomas: Abultados: se tratan con extirpación del testículo y del cordón espermático, seguida de radiación en los ganglios linfáticos regionales (retroperitoneales). No abultados: se someten a la misma operación quirúrgica, más radioterapia en: Los ganglios retroperitoneales. En los abdominales. En los pélvicos. 6

7 El tratamiento de los tumores no seminomas en etapa II es la extirpación del testículo y del cordón espermático, acompañada de la extirpación de los ganglios linfáticos retroperitoneales. En casos de que el cáncer haya invadido masas de ganglios tan grandes que no se pueden extirpar con eficacia, se realiza una extirpación del testículo y del cordón espermático, seguida por quimioterapia; que generalmente incluye varios tratamientos de medicamentos. Fase III: Los seminomas en la etapa III se tratan con cirugía seguida de quimioterapia múltiple combinada. En el caso de que las metástasis se hayan propagado al cerebro, el tratamiento estándar consiste en una combinación de quimioterapia más radioterapia dirigida a dicho órgano. Seminomas y no seminomas en esta etapa III reciben usualmente el mismo tipo de tratamiento, y tienen esperanzas de curación y supervivencia similares. SEGUIMIENTO Durante el tratamiento Control clínico, Hemograma y Clearence de Creatinina antes de cada ciclo de Quimioterapia. Hemograma semanal durante la Radioterapia. Evaluación de marcadores tumorales y radiografía de tórax cada 2 meses. SEGUIMIENTO Al finalizar el tratamiento Se repetirá la evaluación inicial. Anamnesis y examen físico. Rx de tórax TAC de Tórax. TAC de abdomen y pelvis. Hemograma completo. Perfil bioquímico. Deshidrogenasa láctica. Marcadores tumorales. Ecotomografía testicular. Seguimiento postratamiento PRIMER AÑO Control cada 2 meses con: Anamnesis, exámen físico, Exámenes: Marcadores tumorales, Rx. de Tórax. Exámenes Anuales: TAC (abdomen/pélvico) y Ecografía Testicular contralateral. Mantención de la permeabilidad del catéter en los pacientes que lo requieren. 7

8 Seguimiento postratamiento SEGUNDO AL TERCER AÑO Control cada tres meses con los exámenes antes señalados. Exámenes Anuales: TAC (abdomen/pélvico) y Ecografía Testicular contralateral. Mantención de la permeabilidad del catéter en los pacientes que lo requieren. Seguimiento postratamiento TERCER AL QUINTO AÑO Control cada seis meses, con los exámenes antes señalados. Exámenes Anuales: TAC (abdomen/pélvico) y Ecografía Testicular contralateral. Mantención de la permeabilidad del catéter en los pacientes que lo requieren. QUINTO AÑO en adelante Control anual. Exámenes Anuales: TAC (abdomen/pélvico) y Ecografía Testicular contralateral. Problemas Psicológicos Depresión Baja autoestima Vergüenza Problemas de relaciones con el sexo opuesto Mito de la Impotencia Profilaxis Cáncer Testicular El cáncer testicular es una enfermedad curable si se descubre y trata tempranamente. El auto-examen testicular mensual aumenta las posibilidades de descubrir un bulto o un poroto ubicado en esta zona. Cualquier aumento o hinchazón testicular debe ser motivo de una consulta médica. Auto-exámen testicular COMO LLEVAR A CABO EL AUTO EXAMEN TESTICULAR? Es aconsejable hacerlo durante o después de tomar un baño o una ducha tibia, cuando la piel del escroto está suelta y relajada. Emplee ambas manos durante el exámen. 1.- Con la mano, localice el epidídimo del testículo derecho. Pálpelo en toda su longitud empleando el pulgar y los dedos índice y medio. Auto-exámen testicular 2.-Para examinar el testículo derecho, coloque el pulgar derecho sobre la parte anterior del testículo y los dedos índice y medio detrás de éste. Apriete suavemente los dedos hasta que se encuentren. Compruebe la totalidad del testículo empleando este método. 3.-Repita los pasos 1 y 2 en el testículo izquierdo. 8

9 Auto-exámen testicular Conclusión El cáncer testicular es una patología, muy frecuente, pero a su vez existe un gran desconocimiento en lo que respecta a su prevención o detección temprana. Es por esto que debería existir una mayor difusión de parte de las autoridades sanitarias con el fin de promover y fomentar el autoexámen. 9

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