SEGURO CATASTRÓFICO. Una Experiencia Concreta de Interacción Entre Prioridades Sanitarias y Mecanismos de Pagos en Chile

Transcripción

1 SEGURO CATASTRÓFICO Una Experiencia Concreta de Interacción Entre Prioridades Sanitarias y Mecanismos de Pagos en Chile Expositora: Cecilia Jarpa Zúñiga Fondo Nacional de Salud -Chile

2 ESTRUCTURA DEL SISTEMA DE SALUD CHILENO SECTOR PRIVADO MINISTERIO DE SALUD SECTOR PÚBLICO Superintendencia de Isapres Fondo Nacional de Salud (FONASA) Servicios de Salud (29) Seguros Privados de Salud (Sistema ISAPRE) Municipio Prestadores Privados Hospitales Públicos Consultorios de Atención Primaria

3 SEPARACIÓN DE FUNCIONES MINISTERIO DE SALUD Programas, Protocolos,etc. Prioridades Institucionalidad PRESTADORES DE SALUD Compra FONASA Coberturas Plan de Salud BENEFICIARIOS

4 Fonasa y su Rol Intermediador FONASA RECAUDADOR COMPRADOR Garante del Acceso, Calidad y oportunidad Beneficiarios Prestadores INTERMEDIACIÓN Información Plan Aval financiero - urgencias-

5 ANTECEDENTES DE LA REFORMA SANITARIA (1994) Proceso de transición demográfica y epidemiológico Aumento de enfermedades no transmisibles y de lesiones por accidente Aumento de expectativa de vida Envejecimiento de la población genera una mayor carga de enfermedades Creciente aumento de mortalidad por enfermedades crónicas Y degenerativas

6 REFORMA DE SALUD ŁBusca equilibrio entre: Eficacia Eficiencia Equidad ŁProducto Sanitario: Unión de las definiciones programáticas y de su expresión financiera

7 REFORMA FINANCIERA Principales Componentes Reforma Financiera Ordenamiento Financiero Política Arancelaria Mecanismos de Asignación de Recursos Política de Recuperación de Costos Presupuestos Prospectivos Transparencia Financiera Estudios de Costos (MAI) Política de Precios (MLE) Nivel Secundario y Terciario - Sistema PAD-PPP PPP - Programas Especiales - Compromisos de gestión Nivel Primario Sistema de pago percápita - Techos catastroficos - Revisión de copagos - Redefinición de tramos - Clasificación previsional

8 EL PROBLEMA DE LAS PRESTACIONES COMPLEJAS Prestaciones de alto costo Otorgadas por profesionales altamente especializados Requieren de apoyo tecnológico sofisticado y de alto costo Inciden en el gasto total de los establecimientos Generan listas de espera

9 PROGRAMA DE PRESTACIONES COMPLEJAS ŁObjetivo: Dar respuesta a los nuevos requerimientos en salud, derivados de los cambios en el perfil epidemiológico de la población, a través de un programa que vincule las prioridades sanitarias con los mecanismos de pago vigentes.

10 ROL DE LA AUTORIDAD SANITARIA (1) ŁPriorización de Prestaciones: ŁPrioridades Sanitarias Magnitud y severidad del daño (AVISA) Vulnerabilidad (Costo Efectividad y Eficacia Clínica) ŁPrioridades Sociales Enfermedades de baja frecuencia y alto costo Alto impacto social ŁListas de Espera Magnitud y composición

11 ROL DE LA AUTORIDAD SANITARIA (2) ŁAcreditación de Centros de Referencia Nacional: Capacidad resolutiva Capacidad diagnostica Experiencia en equipo profesional Recursos físicos y humanos adecuados Magnitud de la oferta Fortaleza institucional Proyecciones de desarrollo futuro

12 ROL DE LA AUTORIDAD SANITARIA (3) ŁEstablecer Redes de Derivación: Referencia y contrareferencia ŁDefinir Política de Inversiones: Mantención del equipamiento e infraestructura actual Incorporación de nueva tecnología Implementación de nuevos polos de desarrollo ŁElaborar Protocolos o Guías Clínicas

13 ADMINISTRACIÓN FINANCIERA PRESUPUESTO SECTORIAL (Ley de Presupuesto) PLANIFICACION PRESUPUESTARIA (Macroasignación de Recursos) MECANISMOS DE PAGO (Microasignación de Recursos) MECANISMOS DE COMPRA (Relación financiador-proveedor) EQUIDAD EFICIENCIA Y CONTROL DE COSTOS Ministerio de Salud FONASA S.SALUD S.SALUD S.SALUD HOSPITALES

14 ADMINISTRACIÓN FINANCIERA Construcción de la Canasta Estudio de costo (precio) Definición del Producto Caracterización de la Demanda Determinación de cupos Marco Financiero Caracterización de la Oferta Negociación (licitación) Convenios (contratos)

15 ROL DE LA AUTORIDAD FINANCIERA (1) ŁDefinición del Producto ŁConstrucción de la canasta (PAD): Prestaciones: Días cama Exámenes y procedimientos Intervención quirúrgica Frecuencia de Uso Precios Unitarios Costo Total Elaborada según: Criterios experto Revisión Fichas Clínicas Estudios nacionales e internacionales

16 EJEMPLO DE CANASTA ESCOLIOSIS (resolución quirúrgica) Código Prestación Frecuencia Arancel 2000 Valor Total Dia cama hospitalización Día cama UTI Día cama Intermedio Grupo Sanguíneo ABO y Rh Hemograma 2, Protrombina, tiempo o consumo Tromboplastina (TTPK, TTPA o similares) Electrolitos plasmáticos 5, Gases y Eq. Acido base 0, Glucosa Nitrogeno ureico o urea Proteinas totales o albúmina, c/u 0, Orina completa Rx. Columna total o dorso lumbar TAC columna dorsal o lumbar 0, E.C.G. 0, Escoliosis, Trat. Quir.con prótesis Escoliosis, Trat. Quir.sin prótesis 0, Corset TOTAL TOTAL US$ 5.092

17 EJEMPLO DE CANASTA INTEGRAL TRANSPLANTE RENAL Estudio de Histocompatibilidad Procuramiento de Órganos Transplante Renal (contempla la Intervención quirúrgica, hospitalización y exámenes de laboratorio, imagenología, medicina nuclear, procedimientos, hemodiálisis y medicamentos) Nefrectomía (contempla la Intervención quirúrgica, hospitalización y exámenes de laboratorio, procedimientos y medicamentos) Droga Inmunosupresora Total $ Total US$ 9.613

18 ROL DE LA AUTORIDAD FINANCIERA (2) ŁEstudio de Costos de la Canasta Costos Directos Recursos Humanos Muebles y Equipos Insumos Costos Indirectos Costos de Administración Costos de Mantención Unidades de Apoyo COSTO TOTAL = COSTO DIRECTO + COSTO INDIRECTO

19 ROL DE LA AUTORIDAD FINANCIERA (3) ŁEstudio de Demanda Demanda expresada Estudios epidemiológicos Juicio de Expertos Estudios Internacionales ŁDeterminación de la oferta potencial por centro

20 ROL DE LA AUTORIDAD FINANCIERA (4) ŁNegociación con los proveedores ŁContratos de desempeño con centros acreditados ŁControl y evaluación de los compromisos y reliquidación financiera ŁAnálisis del impacto financiero de la nueva modalidad de compra

21 ÁREAS Y PRESTACIONES PRIORIZADAS ŁCardiovascular ŁCáncer Infantil ŁAccidentes ŁNeurocirugía ŁInsuficiencia Renal Crónica ŁTransplante Hepático (Menores de 18 años) ŁEscoliosis ŁFibrosis Quística ŁSIDA ŁCáncer de Mamas ŁCáncer Cérvico Uterino ŁAtención Integral al Paciente Fisurado

22 DEL PROGRAMA DE PRESTACIONES COMPLEJAS AL SEGURO CATASTRÓFICO PROVEEDORES Red centros acreditados N de prestaciones Costos medios Transf. prospectivas FONASA ROL INTERMEDIADOR BENEFICIARIOS Cobertura financiera 100% Sin cotización adicional Plazos garantizados Nuevas prestaciones Atención preferencial: Información de derechos Fono ayuda Red de reclamos

23 CONCLUSIONES Garantiza la igualdad de acceso Releva la necesidad de priorizar los problemas de salud Entrega derechos explícitos a las personas Asocia financiamiento a resultados Fortalece el proceso de separación y complementación de funciones

24 TAREAS PENDIENTES Ł Acreditación Ł Desarrollo de protocolos clínicos basados en evidencia Ł Definición e inversión en Polos de Desarrollo Ł Estimación de la demanda real (demanda oculta) Ł Optimización de la red nacional público - privada Ł Aumento de cobertura: Incorporación de nuevas prestaciones Resolución integral de las patologías Ł Revisión periódica de precios Ł Análisis del impacto sanitario a través de indicadores de salud

25 EL SEGURO CATASTRÓFICO EN LAS INSTITUCIONES DE SALUD PREVISIONAL (ISAPRES)

26 CARACTERÍSTICAS DE LOS SEGUROS DE SALUD PRIVADOS (ANTES DE 2000) Financiamiento por cotización obligatoria + cotización voluntaria Seguros de carácter individual Riesgo diversificado por edad y sexo Exclusiones y Preexistencias Baja cobertura a enfermedades de alto costo

27 EL SEGURO CATASTRÓFICO DE LAS ISAPRES (2000) Cubre todo tipo de enfermedad diagnosticada mientras se tiene el seguro Algunas exclusiones (patologías siquiátricas, adicciones, tto.. de infertilidad, ttos.. dentales y atención ambulatoria - con algunas excepciones) Financiamiento mediante prima adicional (US$1 por beneficiario mensual) Deducible cada dos años (mayor entre US$1.350 y 2 rentas, con tope de US$1.890) Red cerrada de atención médica

28 COMPARACIÓN S. CATASTRÓFICO PÚBLICO - PRIVADO Cobertura Copagos Financiamiento Red de atención PRIVADO Todas las enfermedades con exclusiones Deducible cada 2 años Mediante prima adicional Red cerrada de atención PÚBLICO Tratamientos e intervenciones priorizadas No hay Sin prima adicional Red pública y convenios privados