Crisis convulsiva. Estado convulsivo MODULO 4 TEMA 26

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1 Crisis convulsiva. Estado convulsivo MODULO 4 TEMA 26

2 Crisis convulsiva. Estado convulsivo Las crisis convulsivas (CC) constituyen el 1% de las consultas de urgencias. El riesgo de que una persona sufra epilepsia a lo largo de su vida se sitúa entre el 3-5%. La epilepsia aumenta progresivamente con la edad, con dos picos bien diferenciados: uno entre los 10 y 15 años de vida, y otro a partir de los 65 años. En primer lugar hay que diferenciar el concepto de crisis epiléptica de epilepsia, así: - Crisis epiléptica (CE): episodios limitados de alteración de la función cerebral, causados por una actividad anormal y/o excesiva de un grupo de neuronas corticales, que produce descargas eléctricas sincrónicas; por tanto en función del córtex implicado en la descarga así será su expresión clínica, con movimientos motores, sensoriales, autonómicos o psíquicos. - Epilepsia: trastorno del cerebro caracterizado por una predisposición para generar CE y por consecuencias neurobiológicas, cognitivas, psicológicas y sociales de esta condición. Tradicionalmente la definición exigía la ocurrencia de al menos dos crisis epilépticas no provocadas, aunque recientemente la The International League Against Epilepsy (ILAE), ha propuesto una nueva definición de epilepsia como al menos una CE (no necesariamente no provocada) junto a una alteración duradera en el cerebro que aumenta la probabilidad de futuras CE. Las CE se clasifican en (ILAE, 1981): 1. Crisis Parciales: Eviencia clínica o eléctrica el comienzo focal A. Simples: Sin alteración e la conciencia (con síntomas o signos motores, sensitivos, autonómicos o psíquicos) B. Complejas: Con alteración el nivel de conciencia Precedidas o no de de crisis parciales simples Con o sin auras y automatismos (chupeteo, frotar manos...) C. Parciales Secundariamente Generalizadas II. Crisis Generalizadas: Convulsivas o no convulsivas. Sin eviencia e comienzo focal A. Tónicas, Clónicas y Tónico-Clónicas B. Atónicas C. Mioclónicas D. Ausencias: Típicas y atípicas III. Crisis Epileticas inclasificables 2 Crisis convulsiva. Estado convulsivo

3 En función de su etiopatogenia, se distinguen epilepsias: - Idiopáticas: en las que no se evidencia causa y se presupone un origen genético. - Sintomáticas o secundarias a una patología orgánica. - Criptogénicas: son aquellas epilepsias en las que no se encuentra un factor de riesgo pero en las que se piensa pueda haber una etiología. Las crisis pueden ser sintomáticas agudas si ocurren en cercanía temporal (una semana) con una afectación neurológica de cualquier índole. Es importante distinguir entre crisis agudas sintomáticas y epilepsia sintomática. Las primeras son reactivas y no precisan tratamiento prolongado. Sin embargo, la epilepsia sintomática implica en su definición la ocurrencia de crisis espontáneas con un antecedente patológico previo, razón por la que precisa de tratamiento a largo plazo. Así tenemos la clasificación de las epilepsias y Síndromes epilépticos (ILAE, 1989): Epilepsias focales Idiopáticas Sintomáticas Criptogénicas Epilepsias generalizadas Idiopáticas Sintomáticas o criptogénicas Sintomáticas Epilepsias sin determinar como focales o generalizadas Síndromes especiales Epilepsia benigna de la infancia con puntas centrotemporales Epilepsia de la infancia con paroxismos occipitales Epilepsia primaria de la lectura Epilepsia de los lóbulos frontal, temporal, parietal y occipital Epilepsia parcial continua progresiva de la infancia (síndorme de Kojewnikov) Síndromes caracterizados por crisis con modos específicos de precipitación Epilepsia de los lóbulos frontal, temporal, parietal y occipital Convulsiones neonatales familiares benignas Convulsiones neonatales benignas Epilepsia mioclónica benigna de la infancia Epilepsia con ausencias de la infancia Epilepsia con ausencias de la juventud Epilepsia mioclónica juvenil Epilepsia con crisis de gran mal al despertar Otras epilepsias generalizadas idiopáticas Epilepsias con crisis precipitadas con modos de activación específicos Síndrome de West o espasmos infantiles Síndrome de Lennox-Gastaut Epilepsia con crisis mioclónicas astáticas (Doose) Epilepsia con ausencias mioclónicas Encefalopatía mioclónica precoz Encefalopatía infantil temprana con patrón de supresión (Ohtahara) Síndromes específicos (como la epilepsia mioclónica progresiva) Convulsiones neonatales Epilepsia mioclónica severa de la infancia Epilepsia con punta-onda continua durante sueño lento Afasia epiléptica adquirida (síndrome de Landau-Kleffner) Convulsiones febriles Crisis aisladas o estado de mal epiléptico aislado Crisis en el seno de una alteración metabólica o tóxica 3 Crisis convulsiva. Estado convulsivo

4 La epilepsia constituye el prototipo de enfermedad en la que el diagnóstico reposa fundamentalmente en los datos clínicos obtenidos durante la fase de anamnesis y exploración clínica, siendo de importancia capital el interrogatorio de los fenómenos ocurridos durante los episodios paroxísticos, por tanto, la historia clínica debe de realizarse de forma metódica y minuciosa. Debe de obtenerse información tanto del paciente como de sus familiares o de los testigos que hayan presenciado los episodios. Ante un paciente que atenemos por una crisis debemos: - Realizar anamnesis pormenorizada incluyendo los cinco elementos de la historia que pueden ayudar a comprender el origen de una crisis y diferenciarla de otros fenómenos paroxísticos no epilépticos son: La edad de presentación (diferentes tipos de crisis presentan causas predominantes en cada edad). Los antecedentes familiares de epilepsia, particularmente en la infancia o juventud. Las epilepsias idiopáticas son un grupo con elevada carga genética. Los antecedentes personales de lesión craneal, congenita o perinatal (importante en niños y jóvenes), crisis febriles en la infancia, o de lesión adquirida, accidente, o ictus, reciente o remoto. Además de la importancia como etiologías potenciales, conocer las secuelas y situación previa servirá para poder contrastar la situación postcrítica y averiguar si existen déficits nuevos. El consumo de alcohol, tóxicos o fármacos de potencial epileptógeno. Causa muy frecuente e importante en adultos. La presencia de episodios previos similares, a menudo clave para el diagnóstico de epilepsia. - Determinar si se trata de una verdadera CE: es necesario el diagnóstico diferencial con otros trastornos paroxísticos (TP) no epilépticos, estos dependerán también de la edad del paciente, así: 4 Crisis convulsiva. Estado convulsivo

5 TP secundarios a anoxia o hipoxia 1. Síncopes No cardiacos (reflejos) Cardiacos 2. Espasmos de sollozo Cianótico Pálido TP del sueño 1. Hipersomnias Narcolepsia-cataplejía Síndrome de Kleine-Levin 2. Trastornos durante el sueño Parasomnias Despertares confusos Sonambulismo Terrores nocturnos Pesadillas Mioclonías rítmicas Sobresaltos hípnicos TP secundarios a anoxia o hipoxia 1. Síncopes Cardiacos No cardiacos 2. Amnesia global transitoria NIÑOS TP psicogénos 1. Rabietas 2. Crisis de pánico 3. Onanismo 4. Pseudocrisis 5. Crisis de hiperventilación psicógena 6. Trastorno facticio (S. de Münchhausen) TP motores 1. Temblores del neonato 2. Crisis de estremecimiento 3. Mioclonías benignas de la lactancia 4. Hiperekplexia 5. Corea focal benigna del lactante 6. Síndrome de Sandifer 7. Drop attacks 8. Discinesias y coreoatetosis paroxísticas 9. Tics 10. Ataxias episódicas primarias TP con variable sintomatología 1. Auras migrañosas ADULTOS Y ANCIANOS TP psicógenos 1. Crisis psicógenas no epilépticas 2. Crisis de ansiedad 3. Crisis de pánico 4. Fuga histérica TP del sueño 1. Hipersomnias Narcolepsia-cataplejía Secundarias 2. Trastornos durante el sueño Parasomnias Trastornos de conducta sueño REM Trastornos motores durante el sueño Movimientos periódicos de las extremidades TP motores 1. Discinesias paroxísticas 2. Ataxias episódicas primarias 3. Drop attacks TP con variable sintomatología 1. Isquemias cerebrales transitorias Territorio carotídeo Territorio vértebro-basilar 2. Auras migrañosas - Caracterizar el tipo de crisis: El objetivo es determinar la cronopatología de los episodios paroxísticos, con una descripción detallada y pormenorizada de su semiología, tanto de la forma de inicio, desarrollo del episodio, forma de recuperación y otras características. - Descripción de los fenómenos previos o durante la crisis. Síntomas motores, vegetativos, psíquicos o de otro tipo que sufrió el paciente y que recuerda. Antes de una alteración de conciencia pueden también experimentarse síntomas (vegetativos, mareo, alteraciones visuales, etc.), se les conoce como auras y son crisis parciales simples que preceden a la generalización. No es raro que de estas crisis secundariamente generalizadas la única 5 Crisis convulsiva. Estado convulsivo

6 manifestación que se refiere en la historia es la valorable externamente y más aparatosa (convulsión, inconsciencia), pero lo que se observó o lo que sintió el paciente inmediatamente antes no es recogido. Interesa qué síntomas se presentaron, con qué distribución y qué duración. - Otros datos sobre los que debemos indagar en la anamnesis son los antecedentes personales de lesión craneal, congénita o perinatal (importante en niños y jóvenes), crisis febriles en la infancia, o de lesión adquirida, accidente, o ictus, reciente o remoto. Además de la importancia como etiologías potenciales, conocer las secuelas y situación previa servirá para poder contrastar la situación postcrítica y averiguar si existen déficits nuevos. El consumo de alcohol, tóxicos o fármacos de potencial epileptógeno. Causa muy frecuente e importante en adultos. - Son de gran importancia el sitio y las condiciones en donde aparecen los episodios, la hora del día, su relación con el sueño o con el despertar, la presencia de algún estímulo que los desencadene, ya sea emocional, térmico, doloroso, luminoso o de otra índole, así como la frecuencia de presentación de los episodios. - Se debe de indagar sobre el estado de conciencia, coloración facial, tono muscular facial y de miembros, movimientos faciales, lesiones corporales o linguales durante los episodios, incontinencia urinaria. - Los fenómenos que aparecen durante la fase postictal y su duración deben de ser indagados, confusión o somnolencia persistente, déficit neurológico o su forma de recuperación son de gran valor. La estimación de la duración de los episodios y de sus fases. - Características del paciente: es epiléptico conocido?, podremos valorar episodios previos, características, desencadenantes, secuencia temporal. Reducción de niveles antiepilépticos Falta de adherencia al tratamiento con FAE Baja dosificación de FAE Interacciones farmacocinéticas o farmacodinámicas con los antiepilépticos - Buscar la posible causa o desencadenante de la crisis. Las características que pueden ayudar a diferenciar una crisis epiléptica de otra causa son: Fármacos o tóxicos epileptógenos que reducen el umbral crítico Factores favorecedores de crisis más frecuentemente en algunos epilépticos Privación de sueño Fiebre Luz estroboscópica Menstruación Factores favorecedores de crisis en cualquier paciente Cualquier etiología de una crisis sintomática aguda 6 Crisis convulsiva. Estado convulsivo

7 1. Que sean fenómenos positivos (es decir, manifestación de actividad: manifestación de actividad: movimientos anormales, incluyendo la convulsión, visiones de formas o imágenes, vocalizaciones forzadas, pensamientos forzados...) y no fenómenos negativos (paresia, pérdida de visión, etc.) que orientan a otras causas. 2. La duración sea breve (habitualmente inferior a un minuto) y que se describan como muy estereotipados, es decir, clínicamente idénticos. 3. Alteración de conciencia. Si la hubo, qué tipo de alteración sufrió (pérdida de conciencia, desconexión del medio, comportamientos automáticos, etc.). Una sensación previa epigástrica muy breve que asciende hasta la garganta antes de una desconexión de medio o de una pérdida de conciencia es muy sugerente de una crisis epiléptica parcial compleja de origen temporal. 4. Situación postcrítica. Tras la alteración de conciencia, describir la reacción de despertar y el comportamiento (despertar rápido sin confusión, despertar confusional durante varios minutos, etc.). El signo diferencial más orientador entre crisis epiléptica y otra causa de alteración de conciencia es la existencia de una confusión postcrítica. La mordedura lingual es específica de convulsión frente a síncope pero poco sensible y la incontinencia es frecuente en ambos. La confusión postcrítica rara vez dura más allá de 30 minutos. Es de gran valor la existencia de una parálisis focal postcrítica en las zonas afectadas por crisis motoras (llamada parálisis de Todd ). Las Pruebas complementarias necesarias, incluirían: - Análisis de sangre: glucemia mediante tira reactiva, hemograma, con bioquímica e iones. Tóxicos en sangre y orina (si existe sospecha clínica) y si el enfermo está inconsciente, ph y gases arteriales. Determinación de prolactina plasmática, (útil en el diagnóstico diferencial con las pseudocrisis psicógenas, en las que no se eleva como en las crisis verdaderas). - Electrocardiograma, para descartar la posibilidad de una crisis de Stokes-Adams, fundamentalmente en pacientes ancianos y un síndrome de QT largo. - Radiología de tórax y cráneo. Se realiza para el despistaje de infecciones o lesiones cardiopulmonares. La proyección simple de cráneo aporta poco en el trauma, si hay sospecha de trauma como causa o consecuencia de la crisis, es preferible una TC craneal. - En urgencias se solicitará TC craneal en caso de primera crisis comicial en adulto no epiléptico conocido, sospecha de lesión estructural o de un proceso neuroquirúrgico, sospecha clínica de meningoencefalitis, pacientes en tratamiento anticoagulante, cáncer o 7 Crisis convulsiva. Estado convulsivo

8 SIDA. Primera crisis focal, o en generalizadas sin una causa definida. Crisis repetidas sin factor causal claro. Modificación del tipo de crisis en un epiléptico previo. - La RM cerebral es la prueba de imagen más sensible para detectar lesiones y debe realizarse como estudio rutinario en todo paciente. - Electroencefalograma (EEG): es útil, aunque no imprescindible, de cara a confirmar el diagnóstico clínico, sólo el 50 % de los pacientes muestran anormalidades en el EEG interictal. Cuando debemos derivar a un epiléptico conocido a un servicio de urgencias hospitalario? Sospecha de lesión nueva Crisis diferentes a las que presentaba previamente. Presenta déficit neurológico nuevo, no conocido antes, tras la crisis. Signos meníngeos Enfermedades de fondo con alto riesgo: cáncer o SIDA. Alto riesgo de status epiléptico Crisis de más de 5 minutos de duración. Crisis recurrente tras un corto periodo. ( crisis en salvas, se admite operativamente 2 en menos de 24h si no se tienen a diario). Postcrisis prolongada: no recuperación e conciencia en 30 minutos. Consecuencias lesivas de la crisis Trauma por caída o por la convulsión de la intensidad moerada-grave. Uso previo e anticoagulantes orales. Afectación cardiorespiratoria u otro riesgo de complicación sistemática de la crisis. Tratamiento: Dado el carácter autolimitado de la mayoría de las CE en 1 ó 2 minutos, en general, no es necesario actuar farmacológicamente, sino esperar a que la crisis se resuelva por sí sola. Las crisis parciales y las ausencias no constituyen autenticas emergencias médicas, sin embargo las crisis tónico-clónicas prolongadas y el estatus epiléptico si requieren un tratamiento inmediato. - Como medidas generales, aseguraremos la permeabilidad de la vía aérea, colocando al paciente en posición de decúbito supino (y no en decúbito lateral izquierdo, posición más aconsejada para los periodos postcríticos), retiraremos las prótesis dentales, colocaremos un tubo de Guedel ó cánula nasofaríngea, no debemos de insistir en abrir la boca del paciente durante la crisis tónico-clónica, (en contra de la creencia popular, la lengua no cae hacia atrás durante la misma, por tanto no obstruye la vía aérea). Administración de 8 Crisis convulsiva. Estado convulsivo

9 oxígeno (con Ventimask al 50%). - Protección del paciente para que no se lesione, sin inmovilizarlo. - Canalización de una vía venosa y perfusión de suero fisiológico. - Administración de tiamina 100 mg im. - Si hipoglucemia confirmada, administrar glucosa hipertónica (es preceptivo en pacientes con etilismo crónico, previamente administrar tiamina 100 mg im, para evitar desencadenar una encefalopatía de Wernike). - Para tratar la crisis generalizada, que presente una duración mayor de 1 minuto, se administra: -Midazolam, iv en dosis inicial de 0,1 mg/kg, sin sobrepasar la dosis de 0,4 mg/kg, o Diazepam, en dosis de 10 mg iv, a ritmo lento, 2 mg/mn. Cuando no es posible la vía iv. se puede usar rectal, para ello se diluyen 3 ampollas de 10 mg en 4 ml de suero fisiológico y se inyectan a unos 4-5 cm dentro del ano, (las presentaciones comerciales de Stesolid, 5 y 10 mg, son para uso en niños). Si la crisis persiste > 30 minutos o son repetidas sin recuperación de la conciencia entre ellas, estamos ante un Status epiléptico, siendo preciso administrar Difenilhidantoína iv, siendo necesaria la monitorización continua de las constantes vitales del paciente, así como ritmo y frecuencia cardiaca, o bien se podrá administrar Valproato sódico iv, o Lidocaina; estudios recientes incluyen Levetiracetam, pudiéndose llegar a precisar el ingreso en UCI del paciente. Así el esquema de manejo del status epiléptico: 9 Crisis convulsiva. Estado convulsivo

10 En el paciente postcrítico, debe de ser estudiado, bien con ingreso Hospitalario (crisis focales no conocidas ó anomalías en la exploración clínica) o en consultas externas de Neurología, para poder completar el estudio y valorar la indicación de Fármacos antiepilépticos, para prevenir nuevas crisis ictales, debiendo de ser la valoración completa y personalizada, dados las acciones y efectos secundarios de los diversos fármacos existentes actualmente en el mercado. 10 Crisis convulsiva. Estado convulsivo

11 Bibliografía - Ortiz Arjona A, Castro Jiménez RA, Fonseca del Pozo FJ. Accidente Cerebrovascular y Crisis Epilépticas. En: Fonseca del Pozo FJ. Manual de Urgencias para Médicos de Atención Primaria. Módulo I. Urgencias frecuentes. Luzan5 S.A. Madrid ISBN: Jiménez Murillo L; Montero Pérez FJ. Medicina de Urgencias y Emergencias. Guía Terapéutica 45: ª Ed. Elsevier Guía Andaluza de Epilepsia, Epilepsia. Fisterra_e Arroyo S. et al. El tratamiento de las Epilepsias. Guía terapéutica de la Sociedad Catalana de Neurología Epilepsia. Guía terapéutica para Residentes Jiménez Murillo L. Guía diagnóstica y protocolos de actuación. Medicina de Urgencias y Emergencias. Elselvier. 4ª Ed Vidal Sánchez JA. Tratamiento de las Crisis Epilépticas en Urgencias. Monografías de Emergencias. Disponible en 11 Crisis convulsiva. Estado convulsivo