Documento de Consenso sobre el Tratamiento de la TB en pacientes infectados por el VIH

Transcripción

1 XVII Taller Internacional sobre Tuberculosis UITB-2013 Barcelona, 4-5 de Noviembre 2013 Documento de Consenso sobre el Tratamiento de la TB en pacientes infectados por el VIH Dr. Federico Pulido Unidad VIH. Hospital 12 de Octubre Madrid 1

2 Es necesario un nuevo documento en pacientes VIH? Documento de Recomendaciones de Tto de Infecciones Oportunistas, de GESIDA y el PNS en Documento de Consenso sobre Diagnóstico, Tto y Prevención de la TB de la SEIMC con la SEPAR en Incidencia de coinfección Peculiaridades de la TB en VIH Nuevos datos / Nuevos fármacos Estado del arte

3 Incidencia 9% de las TB en España se diagnostican en infectados por VIH (datos de la OMS). (15-33% en los años previos al TARGA) Incidencia en infectados por VIH en España Cohorte prospectiva*: 16,6-19,3 x1.000 personas-año, (incidencia >100 veces superior a la de la población general en España: 13,1 x ) Cohorte prevalente: 3-8 x1.000 personas-año * CoRIS. S. Monge. En prensa

4 Peculiaridades de la TB en VIH Inmunodeficiencia. Interacciones farmacológicas IRIS

5 Distribución por CD4 de los pacientes en tto Cohorte del Hospital 12 de Octubre (VIH-DOC) n (11/2008): 1364 n (11/2013): 1996

6 Peculiaridades de la TB en VIH Inmunodeficiencia. Mediana de CD4: Cohorte Prevalente*: Cohorte Prospectiva**: Pacientes con TB-VIH**: 625 cel/μl 340 cel/μl 120 cel/μl Interacciones farmacológicas IRIS * VIH-DOC, F. Pulido, comunicación personal ** CoRIS. S. Monge. En prensa

7 Peculiaridades de la TB en VIH Inmunodeficiencia. Interacciones farmacológicas Rifampicina: Inductor enzimático No-Nucleósidos: Inductores enzimáticos Inhibidores de Proteasa: Inhibidores enzimáticos MVC y RAL: Sustratos enzimáticos IRIS

8 Peculiaridades de la TB en VIH Inmunodeficiencia. Interacciones farmacológicas IRIS Más frecuente con VIH Más frecuente con TAR

9 Nuevas Evidencias 3 Ensayos clínicos sobre el momento de inicio SAPIT Camelia STRIDE 1 ensayo clínico sobre tratamiento con RIF + Raltegravir.

10 Estado del ARTE

11 Estado del desastre? TB en la Cohorte CoRIS ( ) 352 TB en 6811 pacientes VIH (16,6-19,3 x 1000 p-año) Tto TB: 4 fármacos 54.6% 3 fármacos 37.6% Otros no convencionales: 7,8% 20,3% no recibieron TAR durante el tratamiento de la TB 15.7% recibieron un inhibidor de proteasa junto con RIF: 19 con LPV/r; 5 con SQV/r y 10 otros IP. La mortalidad fue mayor en los que recibieron IP+RIF (6 fallecidos; 17.7%) comparada con los que recibieron RIF con otros ARV (4 fallecidos; 3,4%) S. Monge. En prensa

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13 Tto TB-VIH: Pautas 1. Se recomienda iniciar el tratamiento de la TB con 4 fármacos (HRZE), pudiéndose interrumpir el etambutol si se demuestra la sensibilidad de la cepa a los fármacos de primera línea. (Recomendación fuerte, baja calidad de evidencia.) 2. Solo si es imposible utilizar rifampicina, se puede considerar el uso de rifabutina. (Recomendación fuerte, baja calidad de evidencia.) 3. El tratamiento antituberculoso se debe administrar a diario, al menos durante la fase de inducción. No se recomiendan en ningún caso las pautas administradas 2 veces por semana, que están absolutamente contraindicadas en pacientes con recuento de linfocitos CD4 < 100/μL). (Recomendación fuerte, moderada calidad de evidencia.)

14 Tto TB-VIH: Duración 1. El tratamiento de la TB pulmonar en pacientes infectados por el VIH que reciben TAR y con evidencia de cumplimiento correcto o bajo tratamiento supervisado durará un total de 6 meses de tto efectivo (2 meses HRZE + 4 meses HR). (Recomendación fuerte, moderada calidad de evidencia.) 2. En pacientes con cultivos positivos tras 2 meses de tratamiento, el tratamiento se prolongará hasta 9 meses, tras descartar la existencia de resistencia. (Recomendación fuerte, baja calidad de evidencia.) 3. En pacientes con bajo recuento de linfocitos CD4+ en los que no se prevea una respuesta inmunológica adecuada, y en los pacientes en los que no se pueda asegurar una toma adecuada de todas las dosis prescritas, el tratamiento se prolongará hasta 9 meses. (Recomendación débil, baja calidad de evidencia.)

15 Cuándo comenzar TAR? CAMELIA A5221/STRIDE SAPIT Lugar Camboya Africa, Asia, SA, NA Sudafrica No. 332/ / /215 Grupos 2 vs. 8 sem 0-2 vs sem 0-4 vs sem CD4 <200 (25) <250 (72) <500 (150) Endpoints Muerte Muerte, SIDA Muerte

16 Sept 2008: DSMB interrumpió la rama de tratamiento secuencial y remendó TARV en todos los pacientes Abdool Karim SS. N Engl J Med. 2010;362:

17 SAPIT Trial: Incidencia de IRIS en Terapia Integrada vs.secuencial Abdool Karim SS. N Engl J Med. 2010;362:

18 Efecto del momento de inicio de TARV en la mortalidad (CAMELIA, SAPIT) o mortalidad/sida (STRIDE) % p= % p=0.45 CAMELI A STRI DE SAPI T I nmediato Diferido 11% p=0.73 Blanc F-X, NEJM. 2011; 365: Havlir DV, NEJM. 2011; 365:1482. Abdool Karim SS, NEJM. 2011; 365:1492.

19 Relación entre la mediana de CD4 basales y el efecto del inicio inmediato del TARV en la mortalidad (CAMELIA, SAPIT) o mortalidad/sida (STRIDE) % descenso en el endpoint P = (10-56) P = (36-145) 150 (77-254) P = Mediana de CD4 basales 0 CAMELIA STRIDE SAPIT Blanc F-X, NEJM. 2011; 365: Havlir DV, NEJM. 2011; 365:1482. Abdool Karim SS, NEJM. 2011; 365:

20 Efecto del momento de inicio del TARV en CAMELIA y pacientes con CD4 < 50 en STRIDE y SAPIT % p= % p= % p= CAMELI A STRI DE SAPI T I nmediato Diferido Blanc F-X, NEJM. 2011; 365: Havlir DV, NEJM. 2011; 365:1482. Abdool Karim SS, NEJM. 2011; 365:1492.

21 Efecto del momento de inicio del TARV en CAMELIA y pacientes con CD4 > 50 en STRIDE y SAPIT SI DA o Muerte p=0.67 STRI DE p=0.34 SAPI T I nmediato Diferido Havlir DV, NEJM. 2011; 365:1482. Abdool Karim SS, NEJM. 2011; 365:1492.

22 Efecto del momento de inicio del TARV en la incidencia de IRISen los ensayos STRIDE y SAPIT I RI S p=0.009 STRI DE p=0.02 SAPI T I nmediato Diferido Havlir DV, NEJM. 2011; 365:1482. Abdool Karim SS, NEJM. 2011; 365:1492.

23 Tto TB-VIH: Inicio de TAR 1.- En pacientes infectados por el VIH con tuberculosis se debe iniciar el TAR durante el tratamiento de la tuberculosis ya que reduce el riesgo de muerte, observándose este beneficio en todos los estratos de linfocitos CD4+. (Recomendación fuerte, alta calidad de evidencia). 2.- En pacientes infectados por el VIH con tuberculosis y cifras de linfocitos CD4+ inferiores a 50 células/mm3 se debe iniciar el TAR a las 2 semanas de empezar el tratamiento de la tuberculosis ya que reduce el riesgo de muerte y desarrollo de sida (Recomendación fuerte, alta calidad de evidencia). 3.- En pacientes infectados por el VIH con tuberculosis y cifras de linfocitos CD4+ superiores a 50 células/mm3 se debe iniciar el TAR una vez finalizada la fase intensiva del tratamiento de la tuberculosis ya que reduce el riesgo de efectos adversos y síndrome de reconstitución inmune sin comprometer la supervivencia (Recomendación fuerte, alta calidad de evidencia).

24 Meningitis Tuberculosa asociada al VIH: TARV Inmediato vs. Diferido n Ensayo aleatorizado, doble ciego, fase IV. En Vietnam. n TARV Inmediato (al entrar en el estudio) vs. Diferido (2 meses tras aleatorización) n Endpoint: Mortalidad a los 9 meses. - EAs (grado3/4) - EAs (<2 meses) - Muerte Inmediato N=127 90% 86% 60% Diferido N=126 89% 75% 56% P NS.04 NS n CD4 (mediana): 41 n Duración de los síntomas: 21 d. n 58% de los fallecimientos ocurren en el 1er mes El inicio inmediato no se asoció significativamente con la mortalidad al 9º mes (hazard ratio (HR) 1.12, 95% Intervalo de Confianza 95% (CI) 0.81 a1.55, p=0.50) Torok ME et al. Clin Infect Dis 2011;52:

25 Tto TB-VIH: Inicio de TAR 4.- Aunque se desconoce el momento óptimo de inicio del TAR en pacientes con meningitis tuberculosa, se recomienda utilizar en este escenario los criterios anteriores. (Recomendación fuerte, baja calidad de evidencia).

26 Tto TB-VIH: Esquemas de TAR 1. En pacientes con infección por el VIH con TB en tratamiento estándar se recomienda como régimen de TAR de uso preferente la combinación de TDF/FTC (dosis habituales) o ABC/3TC (dosis habituales) más EFV a dosis de 600 mg/día. (Recomendación fuerte, alta calidad de evidencia.) 2. Se recomiendan como regímenes alternativos, por orden de preferencia, TDF/FTC o ABC/3TC + NEVIRAPINA (dosis habituales) (Recomendación fuerte, moderada calidad de evidencia) o TDF/FTC o ABC/3TC + RALTEGRAVIR (800 mg cada 12 h). (Recomendación fuerte, baja calidad de evidencia.) 3. Se recomienda que otros regímenes de TAR, como tenofovir/emtricitabina o abacavir/lamivudina + maraviroc (a dosis de 600 mg cada 12 h), solo sean usados en situaciones especiales en las que no sea posible utilizar ninguno de los regímenes anteriores. (Recomendación fuerte, muy baja calidad de evidencia).

27 Raltegravir en el TAR de pacientes con TB (Estudio REFLATE TB) Grinsztejn B, et al. CROI #853

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