Nefropatía diabética

Transcripción

1 Nefropatía diabética

2 Nefropatía diabética Dr. Antonio González Chávez Médico Internista Jefe del Servicio de Medicina Interna. Adscrito al Hospital General de México, Dr. Eduardo Liceaga.

3 Temario Definición - epidemiología Fisiopatología - proteinuria Historia natural Clasificación y estadios Definición operativa de micro y macroalbuminuria Detección y diagnóstico Factores de riesgo para el desarrollo y progresión de la nefropatía diabética Diagnóstico diferencial Prevención y tratamiento Dr. Antonio González Chávez Médico Internista

4 Clasificación de complicaciones de la diabetes Microvasculares Nefropatía Retinopatía Proliferativa No proliferativa Fowler M.J. Volume 26, number 2, 2008 Clinical Diabetes. Neuropatía Sensitiva Motora Autonómica Macrovasculares Infarto al miocardio Enfermedad vascular cerebral Enfermedad vascular periférica Pie diabético

5 Epidemiología La Nefropatía Diabética (ND): Es la causa más frecuente de insuficiencia renal crónica terminal (IRCT), tanto a nivel mundial como en México. Cueto-Manzano A., et al. Kidney International, Vol. 68, Supplement 97 (2005), pp. S40 S45. Guía de Práctica Clínica Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Renal Crónica Temprana, México Secretaría de Salud, Afecta a 40% de los pacientes con diabetes. Es una de las complicaciones más severas de este padecimiento en términos de morbilidad y mortalidad. Los pacientes tienen un incremento en el riesgo de muerte por causa cardiovascular. Una vez que desarrollan IRCT, la sobrevida a 5 años es de menos de 50%.

6 Nefropatía diabética Representa la mayor causa de enfermedad renal crónica terminal en las sociedades occidentales. Caracterizada por el desarrollo de proteinuria con deterioro del filtrado glomerular que, de no recibir tratamiento, tiene un desenlace fatal. Es un factor de riesgo mayor para el desarrollo de complicaciones macrovasculares, como evento vascular cerebral, infartos, etcétera.

7 Diabetes Hipertensión arterial Enfermedades autoinmunes Enfermedades de depósito Conteo Número de pacientes (miles) Causas de la enfermedad renal crónica NKF Practice Guidelines ofr chronic Disease Ann Intern Med. 2003;139: American Diabetes Association Diabetes Care, Volume 36, Supplement 1, January Enfermedades congénitas Nefritis túbulo-intersticial Reflujo vesico-ureteral Diabetes Hipertensión Glomerulonefritis Riñón poliquístico Tasa por millón de habitantes Tasas

8 Es la causa más frecuente de enfermedad renal crónica Número de personas 12,000 10,800 9,600 8,400 7,200 6,000 4,800 3,600 2,400 1, < Grupos de edad El número de personas que empiezan tratamiento para ERC atribuible a diabetes aumenta en mayores de 75 años de edad. Diferencias entre 1984 y 2001.

9 Prevalencia de la enfermedad renal crónica en el programa KEEP* México. Comparación con KEEP EE.UU Kidney Internacional (2010) 77 (Suppl 116), S2-S8 Prevalencia de la enfermedad renal crónica (%) % 26% 22% 16% 17% 9% 7% 7% 8% 5% 6% 3% 1% 1% 1% Total Etapa 1 Etapa 2 Etapa 3 Etapa 4-5 Prevalencia de la enfermedad renal crónica (%) KEEP Ciudad de México KEEP Jalisco KEEP EE.UU 66% 49% 30% 30% 27% 27% 21% 19% 12% 5% 3% 3% Etapa 1 Etapa 2 Etapa 3 Etapa 4-5 Prevalencia de la enfermedad renal crónica y de sus etapas entre participantes de KEEP México y KEEP EE.UU Prevalencia de las etapas de la enfermedad renal crónica entre participantes de KEEP México y KEEP EE.UU con enfermedad renal crónica

10 Estudio de insuficiencia renal crónica y atención mediante tratamiento de sustitución Defunciones con insuficiencia renal terminal en México, para el periodo , , , , ,000 80,000 60,000 40,000 20, Defunciones con insuficiencia renal terminal en México, para el periodo

11 Enfermedad renal crónica y riesgo de muerte, eventos cardiovasculares y hospitalización N Engl J Med 2004; 351: Tasa de muerte por cualquier causa estandarizada por edad (100 personas/año) A B C <15 TFG estimada (ml/min/1.73m 2 ) Tasa de eventos cardiovasculares estandarizada por edad (100 personas/año) TFG estimada (ml/min/1.73m 2 ) <15 Tasa de hospitalizaciones estandarizada por edad (100 personas/año) <15 TFG estimada (ml/min/1.73m 2 )

12 Fisiopatología La nefropatía diabética se debe, principalmente, a: Alteraciones metabólicas. Alteraciones hemodinámicas. Alteraciones anatómicas.

13 Fisiopatología La secuencia de eventos que conduce al daño renal son: Presencia de hiperglucemia. Falta de actividad de la insulina. Las cuales, a su vez, desencadenan alteraciones hemodinámicas y estructurales que provocan variaciones anatómicas finales.

14 Fisiopatología Tratamiento Mal control Diabetes Control de diabetes con tratamiento adecuado Vía de sorbitol Hiperglucemia sostenida Productos de glucosilación avanzada Physiol Rev 93: , Estrés oxidativo

15 Fisiopatología de daño renal glomerular y proteinuria Hiperglucemia AGEs Proteinuria Physiol Rev 93: , Incremento de presión glomerular Constricción arteriolar eferente Ang II Ang II = Receptor angiotensina AT 1

16 Consecuencias de la reducción de masa nefronal y sus mecanismos adaptativos Daño renal Reducción de masa de nefronas National Kidney Foundation KD: Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease: Evaluation, Classification and Stratification. Am J Kidney Dis. 2002, 39: S1-S6. Hipertensión capilar glomerular Incremento de la filtración de proteínas plasmáticas Proteinuria Albúmina Angiotensina II Transferrina lgg Factores del complemento TGF-b IGF-1

17 Mecanismos activados por el tráfico tubular de proteínas que conducen a la esclerosis renal Excesiva reabsorción tubular de proteínas Señales nucleares para genes dependientes de NF-kB Liberación de sustancias vasoactivas e inflamatorias en el intersticio Síntesis tubular TGF-β National Kidney Foundation KD: Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease: Evaluation, Classification and Stratification. Am J Kidney Dis. 2002, 39: S1-S6. Transdiferenciación de células tubulares a miofibroblastos Reclutamiento de células inflamatorias en el intersticio Liberación de citoquinas y factores de crecimiento Hipertrofia de células tubulares Incremento del colágeno tipo IV Proliferación de fibroblastos Fibrogénesis Esclerosis renal

18 Vías que conducen a insuficiencia renal progresiva Brenner BM, Keane WF. N Engl J Med, Vol. 345, No. 12 September 20, Brenner BM, Keane WF. Kidney International, Vol. 63 (2003), pp Activación de citoquinas y factor de crecimiento Transdiferenciación de células renales a fenotipo fibroblasto Fibrogénesis Influjo de monocitos y macrófagos Hiperglucemia A II y ROS, daño de la membrana basal Hipertensión glomerular Número de nefronasgfr Fibrosis renal Hipertensión sistémica Filtración de proteínas del plasma (proteinuria) Pérdida progresiva de filtración del área de superficie Reabsorción de proteínas túbulo proximal. Daño tubular Hiperlipidemia Daño microvascular renal

19 Arteriola normal Arteriola diabética Pared delgada y lumen ancho Pared gruesa y lumen estrecho

20 Glomeruloesclerosis nodular Lesión Kimmelsteil Wilson

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22 Definición de nefropatía diabética Es un síndrome caracterizado por la presencia de microalbuminuria, caída persistente de la tasa de filtración glomerular y elevación de la presión arterial, en la mayoría de los casos. Gross JL, et al., Diabetes Care, 28: , 2005.

23 Definición Complicación microvascular renal caracterizada por: Albuminuria Gross JL, et al., Diabetes Care, 28: , Disminución de la función glomerular Hipertensión arterial secundaria

24 Historia natural de la nefropatía diabética Nefropatía inicial Microalbuminuria Elevación de la presión arterial HTA Inicio de diabetes Inicio de proteinuria Elevación de la creatinina sérica Nefropatía terminal Cambios funcionales Aumento de la TFG Albuminuria reversible Cambios estructurales Engrosamiento de la membrana basal glomerular Expansión mesangial

25 Aspectos clave de la nefropatía diabética Evolución de la nefropatía diabética Nefropatía preclínica Nefropatía incipiente Proteinuria Microalbuminuria persistente Nefropatía manifiesta Excreción de proteínas (g/día) Años posteriores al inicio de diabetes

26 Correlación entre proteinuria y disminución de la tasa de filtración glomerular GFR (ml/min) Nefropatía preclínica Microalbuminuria persistente Nefropatía incipiente Proteinuria Nefropatía manifiesta Excreción de proteínas (g/día) Años de inicio de diabetes

27 Clasificación de la nefropatía diabética Clasificación de Mogensen (1983) Estadio I Hiperfunción e hipertrofia renal Mogensen C.E, et al., Diabetes, Vol 32, Suppl 2, June Estadio II Estadio III Lesiones glomerulares sin enfermedad clínica Nefropatía incipiente Estadio IV Nefropatía diabética establecida Estadio V Insuficiencia renal terminal

28 Historia natural de la nefropatía diabética (Mogensen) Mogensen C.E, et al., Diabetes, Vol 32, Suppl 2, June La historia natural sigue un patrón con etapas o estadios bien definidos: Estadio I Hipertrofia e hiperfunción renal temprana Aumento de volumen renal, incremento en la velocidad de filtración glomerular. Puede ser reversible con el control de la glucemia. Estadio II Enfermedad glomerular temprana sin enfermedad clínica, normoalbuminuria Puede durar varios años. Algunos pacientes presentan microalbuminuria reversible con estrés, descontrol metabólico o ejercicio extenuante.

29 Historia natural de la nefropatía diabética (Mogensen) Estadio III Nefropatía diabética incipiente o fase microalbuminúrica Microalbuminuria constante y creciente. El tratamiento antihipertensivo previene y retarda su aparición. Mogensen C.E, et al., Diabetes, Vol 32, Suppl 2, June Estadio IV Nefropatía diabética franca o evidente Se inicia 5 años después de aparecer la microalbuminuria, hay macroalbuminuria, descenso de la FG, síndrome nefrótico y elevación de creatinina. Estadio V Insuficiencia renal crónica terminal Aparece 5 años después de la etapa IV.

30 Definición de la enfermedad renal crónica Daño renal de más de 3 meses de duración debido a anormalidades estructurales o funcionales del riñón, con o sin disminución de la tasa de filtración glomerular, manifestado por: Kidney Disease Improving Global Outcomes KDIGO Clinical Practice Guideline for the evaluation and management of Chronic Kidney disease. Kidney International supplements (2013) 3, Tasa de filtración glomerular <60 ml/min/1.73 m 2 por más de 3 meses (categorías G3a-G5). Daño a la salud. Marcadores de daño renal: albuminuria, sedimento urinario, electrolitos, anormalidades histológicas, anormalidades estructurales e historia de trasplante renal.

31 Estadificación de la enfermedad renal crónica Estadio Descripción FG (ml/min/1.73 m 2 ) Riesgo aumentado de ERC 60 con factores de riesgo 1 Daño renal con filtrado glomerular normal 90 K/DOQI 2002 de la National Kidney Foundation. 2 3 Daño renal con filtrado levemente disminuido FG moderadamente disminuido FG gravemente disminuído Fallo renal <15 o diálisis FG (Filtrado glomerular)

32 Estadificación 1 2 Se menciona la causa de la falla renal. Se asigna la etapa según el filtrado glomerular. Categoría TFG TFG (ml/min/1.73m 2 ) Kidney Disease Improving Global Outcomes KDIGO Clinical Practice Guideline for the evaluation and management of Chronic Kidney disease. Kidney International supplements (2013) 3, G1 G2 G3a Normal o alto Ligeramente disminuido Ligera a moderadamente disminuido G3b Moderada a gravemente disminuido G Gravemente disminuido G5 <15 Falla renal

33 Definición de albuminuria La microalbuminuria se define según los siguientes puntos: Gross JL, et al., Diabetes Care 28: , a 200 µg/min/1.73 m 2 SC, o 30 a 300 mg en la orina de 24 horas. Relación albúmina-creatinina de mg/g. Macroalbuminuria mayor de 300 en ambos índices.

34 Definición de micro y macroalbuminuria Parámetro Normal Microalbuminuria Macroalbuminuria Cifra de eliminación de albúmina en la orina (µg/min) < >200 Gross JL, et al., Diabetes Care 28: , Cifra de eliminación de albúmina en la orina (mg/24 h) < >300

35 Estadificación 3 Se asigna la categoría de albuminuria correspondiente. Categoría Tasa de excreción de albúmina mg/24 h Índice alb/creat mg/mmol Índice alb/creat mg/g Kidney Disease Improving Global Outcomes KDIGO Clinical Practice Guideline for the evaluation and management of Chronic Kidney disease. Kidney International supplements (2013) 3, A1 A2 A3 < >300 < >30 < >300 Normal a ligeramente elevado Moderadamente elevado Gravemente elevado

36 Aspectos clave de la nefropatía diabética Detección, Dx.,Tx. Normal ERC muerte Manejo clínico de la enfermedad renal crónica: National Kidney Foundation KD: Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease: Evaluation, Classification and Stratification. Am J Kidney Dis. 2002, 39: S1-S6. Screening para factores de riesgo de ERC. Riesgo aumentado Reducción del riesgo de ERC, screening de ERC (diabéticos e hipertensos constituyen el mayor grupo de riesgo). Daño Diagnóstico y tratamiento; tratar condiciones comórbidas, enlentecer la progresión. VFG Estimar la velocidad de progresión, tratar las complicaciones, preparar para tratamiento de sustitución renal. Insuficiencia renal Sustitución renal por diálisis y trasplante. Prevención primaria Prevención secundaria

37 Detección y diagnóstico Evaluación clínica integral - retinopatía. Norma Oficial Mexicana Nom-015-ssa2-2010, para la prevención, tratamiento y control de la diabetes mellitus. Búsqueda de microalbuminuria desde el inicio del diagnóstico en diabetes tipo 2 y al año en diabetes tipo 1. Kidney Disease Improving Global Outcomes KDIGO Clinical Practice Guideline for the evaluation and management of Chronic Kidney disease. Kidney International supplements (2013) 3, 5-14.

38 Antecedentes de mayor importancia Manifestaciones que deben buscarse de manera intencionada Estudios que se deben solicitar al paciente con sospecha de nefropatía diabética Adherencia al tratamiento Cifras de glucemia habituales Isostenuria Nicturia Creatinina sérica Calcular tasa de filtración glomerular CKD-EPI, MDRD Control glucémico crónico Orina con característica espumosa Hematuria Disminución del volumen urinario, edema facial Depuración de creatinina en la orina de 24 horas con proteinuria Índice de albúmina y creatinina

39 Microalbuminuria: indicador clínico más temprano de la nefropatía diabética en diabetes tipo 1 y 2 La presencia de albúmina en la orina predice el desarrollo y progresión clínicos de la nefropatía diabética. El sistema renina-angiotensina tiene un papel importante en la progresión de la nefropatía diabética. Urinary Angiotensinogen as a Novel Early Biomarker of Intrarenal Renin Angiotensin System Activation in Experimental Type 1 Diabetes. J Pharmacol Sci, 2012: La expresión del angiotensinógeno en los riñones está incrementada en los pacientes diabéticos.

40 Angiotensina urinaria como novedoso biomarcador temprano de activación del sistema renina-angiotensina intrarrenal en diabetes tipo 1 experimental Urinary Angiotensinogen as a Novel Early Biomarker of Intrarenal Renin Angiotensin System Activation in Experimental Type 1 Diabetes. J Pharmacol Sci, 2012: El angiotensinógeno urinario (AGTU) es un biomarcador temprano de incremento del sistema renina-angiotensina en pacientes con diabetes tipo 1. Su excreción es mayor en pacientes con diabetes tipo 1. En estudios experimentales, la excreción urinaria de AGTU se presentó antes de la albuminuria, con mayor sensibilidad para detectar nefropatía diabética.

41 Detección y diagnóstico Debido a la variabilidad en el método, todos los valores anormales deben ser corroborados con 2 o 3 muestras en un lapso de 3 a 6 meses. Deben evitarse condiciones como: Kidney Disease Improving Global Outcomes KDIGO Clinical Practice Guideline for the evaluation and management of Chronic Kidney disease. Kidney International supplements (2013) 3, Ejercicio vigoroso dentro de las 24 horas previas. Infecciones de vías urinarias. Fiebre. Hematuria. Hiperglucemia reciente o hipertensión descontrolada.

42 Detección y diagnóstico Independientemente del grado de excreción de albúmina en la orina, el estudio de filtrado glomerular debe ser solicitado. Gross JL, et al., Diabetes Care 28: , Kidney Disease Improving Global Outcomes KDIGO Clinical Practice Guideline for the evaluation and management of Chronic Kidney disease. Kidney International supplements (2013) 3, 5-14.

43 Índice de filtrado glomerular El índice de filtrado glomerular (IFG) permite detectar tempranamente el deterioro en la función renal. Simple Cystatin C Formula for Estimation of Glomerular Filtration Rate in Overweight Patients with Diabetes Mellitus Type 2 and Chronic Kidney Disease. Experimental Diabetes Research. 2012: 1-8. <60 ml/min/1.73m 2

44 Ecuaciones para calcular el IFG Sensibilidad Especificidad Cockcroft- Gault MDRD Simple Cystatin C Formula for Estimation of Glomerular Filtration Rate in Overweight Patients with Diabetes Mellitus Type 2 and Chronic Kidney Disease. Experimental Diabetes Research. 2012: 1-8. CKD EPI fórmula* CKD- EPI creatinina y cistatina Cistatina C MDRD: Modification of Diet in Renal Disease; CKD EPI: Chronic Kidney Disease Epidemiology Colaboration equation. * Más exacta que MDRD.

45 Detección y diagnóstico El filtrado glomerular puede ser medido o calculado. Cálculo del FG: ecuación de Cockroft-Gault: Depuración de creatinina (ml/min) =140 - edad en años x peso en kg. Simple Cystatin C Formula for Estimation of Glomerular Filtration Rate in Overweight Patients with Diabetes Mellitus Type 2 and Chronic Kidney Disease. Experimental Diabetes Research. 2012: 1-8. Creatinina sérica x 72 x factor corrección H/M Factor corrección: mujer 0.85 y hombre 1 Valores normales: 75 a 115 ml/min en mujeres. 95 a 145 ml/min en hombres.

46 Factores de riesgo para el desarrollo y progresión de la nefropatía diabética Gross JL, et al., Diabetes Care 28: , Hiperglucemia Hipertensión arterial Dieta alta en proteínas Factores genéticos Factores raciales Otros: obesidad, tabaquismo, dislipidemia, hiperuricemia

47 Riesgo de progresión y frecuencia de monitoreo por nefrología Kidney Disease Improving Global Outcomes KDIGO Clinical Practice Guideline for the evaluation and management of Chronic Kidney disease. Kidney International supplements (2013) 3, 5-14 Rápida progresión. Definida como la disminución sostenida de TFG en más de 5 ml/min/1.73 m 2 /año. Categorías de TFG (ml/min/1.73m 2 ) Descripción y rango Frecuencia de monitoreo (número de veces por año) por categoría de TFG y albuminuria G1 G2 G3a G3b G4 G5 Normal o alta Ligeramente disminuida Ligera a moderadamente disminuida Moderada a severamente disminuida Severamente disminuida Insuficiencia renal Categorías de albuminuria persistente Descripción y rango A1 A2 A3 Normal a ligeramente aumentada <30 mg/g <3 mg/mmol 90 1 si CKD <15 1 si CKD Moderadamente aumentada mg/g 3-30 mg/mmol Severamente aumentada >300 mg/g >30 mg/mmol

48 Diagnóstico diferencial Se basa en HC, laboratorio e imagen renal. La biopsia se recomienda en situaciones especiales. Gross JL, et al., Diabetes Care 28: , Se debe descartar: obstruccción, infección, litiasis renal, riñones poliquísticos, estudios radiológicos con medio de contraste.

49 Prevención y tratamiento Intervención multifactorial: Gross JL, et al., Diabetes Care 28: , Norma Oficial Mexicana Nom-015-SSA2-2010, para la prevención, tratamiento y control de la Diabetes. Optimizar el control glucémico con metas de HbA1c 7% para reducir el riesgo o retardar la progresión de la nefropatía (nivel evidencia A). Optimizar el control de la presión arterial para detener el descenso del FG, 130/80 mmhg para reducir el riesgo o retardar la progresión de la nefropatía (nivel evidencia A). De acuerdo con la NOM-015-SSA de diabetes, la meta es lograr tener al paciente con una excreción de albúmina <30 mg/día.

50 Meta principal: control glucémico Educación Información Clara Verdadera Entendible Promover la disposición de los pacientes para participar en el proceso activo Prevención

51 Evolución de la diabetes Tratamiento adecuado Control glucémico sin hiperglucemia Sin complicaciones crónicas Complicaciones microvasculares disminuyen 25% (UKPDS) Holman R., et al., N Engl J Med 2008;359: Diabetes evolución Variable Riesgo relativo (95% IC) P Nefropatía 0.39 ( ) Retinopatía 0.42 ( ) Neuropatía 0.37 ( ) autonómica Neuropatía periférica 1.09 ( ) Mejor terapia intensiva Mejor terapia convencional Objetivo primario (%) Terapia convencional Meses de seguimiento P=0.007 Terapia intensiva multifactorial Sin tratamiento o seguimiento Sin control glucémico con hiperglucemia Con complicaciones crónicas

52 Evolución de la diabetes Metas: UKPDS, Kumamoto, ADVANCE STENO Tratamiento adecuado Turnbull FM, et al., Diabetología (2009) 52: Bloomgarden ZT, et al., Diabetes Care, Volume 31, Number 9, September Diabetes evolución Variable Riesgo relativo (95% IC) P Nefropatía 0.39 ( ) Retinopatía 0.42 ( ) Neuropatía 0.37 ( ) autonómica Neuropatía periférica 1.09 ( ) Mejor terapia intensiva Mejor terapia convencional Objetivo primario (%) Terapia convencional Meses de seguimiento P=0.007 Terapia intensiva multifactorial Sin tratamiento o seguimiento Sin control glucémico con hiperglucemia Control glucémico sin hiperglucemia Con complicaciones crónicas/ disminución/ progresión

53 Metas de control integrales Metas para el control glucémico Metas del tratamiento Glucemia en ayuno (mg/dl) Glucemia posprandial de 2 h. (mg/dl) <140 HbA1c (%)* <7 Turnbull FM, et al., Diabetología (2009) 52: Kidney Disease Improving Global Outcomes KDIGO Clinical Practice Guideline for the evaluation and management of Chronic Kidney disease. Kidney International supplements (2013) 3, Norma Oficial Mexicana Nom-015-ssa2-2010, para la prevención, tratamiento y control de la Diabetes. A1c 6.5% Para pacientes saludables sin enfermedad concomitante y bajo riesgo de hipoglucemia A1c > 6.5% Metas individualizadas para pacientes con enfermedad concomitante y riesgo de hipoglucemia Colesterol total (mg/dl) Colesterol LDL (mg/dl) <200 <100 Triglicéridos en ayuno (mg/dl) <150 Colesterol HDL (mg/dl) hombres Colesterol HDL (mg/dl) mujeres >40 >50 Microalbuminuria (mg/día) <30 Presión arterial (mmhg) IMC <130/80 <24.9 Circunferencia abdominal (cm) hombres <90 Circunferencia abdominal (cm) mujeres <80

54 Intervenciones no farmacológicas: Ejercicio. Gross JL, et al., Diabetes Care 28: , Plan de nutrición: reducir el consumo de proteínas a 0.8 g/kg/día y el sodio a no más de 4 gr diarios. Peso ideal.

55 Prevención y tratamiento Tratar la micro y macroalbuminuria con IECAS o ARA II, excepto en el embarazo. Gross JL, et al., Diabetes Care 28: , Norma Oficial Mexicana Nom-015-ssa2-2010, para la prevención, tratamiento y control de la Diabetes mellitus. Tratar factores de riesgo agregados: Evitar el tabaquismo. Tener como meta niveles de: Triglicéridos 150 mg/dl. LDL 100 mg/dl. Ácido úrico menor a 5 mg/dl.

56 Manejo de la microalbuminuria Una vez que aparece la microalbuminuria, e incluso cuando se detecta hiperfiltración, la piedra angular del tratamiento será el bloqueo del eje renina-angiotensina-aldosterona, además del control de los factores de riesgo-progresión del daño renal. Urinary Angiotensinogen as a Novel Early Biomarker of Intrarenal Renin Angiotensin System Activation in Experimental Type 1 Diabetes. J Pharmacol Sci, 2012:

57 Prevención y tratamiento EL bloqueo del SRA con los IECAS o ARA II confieren una protección adicional a la función renal. Este efecto es independiente de la reducción de la presión arterial. Estos medicamentos disminuyen el índice de progresión de la microalbuminuria. Fowler M.J. Volume 26, number 2, 2008 CliniCal Diabetes Urinary Angiotensinogen as a Novel Early Biomarker of Intrarenal Renin Angiotensin System Activation in Experimental Type 1 Diabetes. J Pharmacol Sci, 2012:

58 Prevención y tratamiento Fowler M.J. Volume 26, number 2, 2008 CliniCal Diabetes. Se ha demostrado que los IECAS (Inhibidores de la Enzima Convertasa de Angiotensina) reducen los eventos cardiovasculares, lo que respalda su uso en pacientes con microalbuminuria. Asimismo, retrasan la progresión de nefropatía en cualquier grado de albuminuria.

59 Prevención y tratamiento Los ARA (Antagonistas del Receptor de la Angiotensina) reducen el ritmo de progresión de la micro y macroalbuminuria, así como de la hipertensión y el avance de la insuficiencia renal. Fowler M.J. Volume 26, number 2, 2008 CliniCal Diabetes.

60 Antagonista de receptores de angiotensina Urinary Angiotensinogen as a Novel Early Biomarker of Intrarenal Renin Angiotensin System Activation in Experimental Type 1 Diabetes. J Pharmacol Sci, 2012: Tiene efecto nefroprotector. Suprime el nivel intrarrenal del angiotensinógeno en pacientes con diabetes tipo 2. El angiotensinógeno urinario es útil como marcador temprano de la activación del sistema renina-aldosterona intrarrenal en pacientes con diabetes.

61 Búsqueda de microalbuminuria Presente Diabetes tipo 1 a los 5 años de Dx Diabetes tipo 2 desde el Dx Ausente Confirmar en, al menos, 2 ocasiones Ausente Repetir anual Optimizar control de la glucemia, suspender el tabaquismo, colesterol LDL mg/dl, Tg 150 mg/dl y control hiperuricemia No Hay hipertensión o persiste la micro o macroalbuminuria Sí, inicio IECA Combinar terapia: IECA +ARA II y/o bloqueo de aldosterona Control factores de riesgo. Monitoreo cada 3 o 6 meses Se logra control de hipertensión y micro/macroalbuminuria No

62 Fármaco recomendado de primera línea Meta de presión arterial: <130/80 mmhg Inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina: Además, disminuye la proteinuria. K/DOQI 2002 de la National Kidney Foundation Si no se logra la meta de tensión arterial, se agrega un diurético seguido de calcioantagonista o de betabloqueador. Si hay macroalbuminuria y disminución de filtración glomerular, se puede agregar antagonistas de receptores de angiotensina. Restricción proteica 0.6 g/kg/día

63 Importante determinar cuándo se requiere tratamiento por el nefrólogo Tasa de filtración glomerular <50 ml/min. Creatinina sérica >2mg/dL. K/DOQI 2002 de la National Kidney Foundation Hipercalemia. Tratamiento sustitutivo de la función renal. Filtrado glomerular entre 10 y 15 ml/min.

64 Hemodiálisis y diálisis peritoneal La sangre es bombeada de la fístula arteriovenosa al dializador Arteria Fístula arteriovenosa Vena Membrana artificial Dialisato El dializador remueve los productos de desecho de la sangre La sangre purificada es bombeada del dializador a la fístula arteriovenosa Peritoneo Espacio peritoneal Productos de desecho EL fluido entra o es bombeado en el espacio peritoneal EL fluido y los productos de desecho son drenados del espacio peritoneal

65 Pronóstico de transplante renal en diabetes Un diabético con trasplante renal tiene la misma sobrevida que un paciente trasplantado sin este Becker B.N., et al., Kidney International, Vol. 57 (2000), pp padecimiento.

66 Gracias Dr. Antonio González Chávez Médico Internista