Lista sus medicamentos con receta y medicamentos de venta libre, como vitaminas y los inhaladores HABITOS DE SALUD Y SEGURIDAD PERSONAL

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Paula Salas Plaza
hace 8 años
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1 Lista sus medicamentos con receta y medicamentos de venta libre, como vitaminas y los inhaladores Nombre del medicamento Fuerza Frecuencia toma! Alergias a medicamentos Nombre del medicamentos Reaccion que tuvo HABITOS DE SALUD Y SEGURIDAD PERSONAL Todas las preguntas contenidas en este cuestionario son opcionales y se mantendran estrictamente confidencial Ejercicio Sedentaio (no ejercicio) Ejercicio suave (subir escalerus, caminar 3 cuadras,golf) Ejercicio vigoroso ocasional (trabajo o recreacion, menos de 4x/semana durante 30 minutos) Ejercicio vigoroso regular (trabajo o recreacion 4x/ semana durante 30 minutos) Dieta Estas a dieta? Si No Encaso que si esta usted en una dieta medica medico prescrito? Si No # de comidas que usted come en un dia normal?! Clasificar su consumo de sal Alto Medio Bajo Clasificar su consumo de grasa Alto Medio Bajo Cafeina Ninguno Cafe Te Soda # de tazas/ latas por dia? Alcohol Bebe alcohol? Si No Encaso que si de que tipo? Si No Cuanta bebidas por semana? Si No Esta preocupado con la cantidad que bebe? Si No Ha considerado parar? Si No Alguna vez has experimentado apagones? Si No Es usted propenso a beber borrachera Si No Usted manejar después de beber? Si No

2 Tabaco Usted utiliza el tabaco? Si No Cigarrillos-Paquetes por dia Masticar-#/dia Pipa- #/dia Cigarros- #/dia # de anos O ano que dejo Drogas Actualmente usted utiliza drogas recreativas o de la calle? Si No Alguna vez usted mismo se a dado drogas de la calle con una aguja? Si No Sexo Eres sexualmente activa? Si No Encaso que si, estas tratando de embarazo? Si No Si no estas tratando de embarazo, lista anticonceptivo o metodo de barrera usados: Si No Durante las relaciones sexuales siente una molestia? Si No Enfermedad relacionada con el virus de la Inmunodeficiencia Humana, tales como el! SIDA se ha convertido en una de las principales de la salud publica. Factores de! riesgo para esta enfermedad incluyen el uso de drogas intravenosas y las relaciones Si No! sexuales sin protección. Le gustaría hablar con su medico sobre su riesgo de esta! enfermedad? Seguridad Personal Vives solo? Si No Tienes caídas Frecuentes? Si No Tiene perdida de la vison o de escuchar? Si No Usted tiene un directiva anticipada o testamento vital? Si No! Le gustaría obtener información sobre la preparación de esto? Si No Abuso fisico y/o mental se han convertido en los principales problemas de salud! publica en este país. Esto toma la forma de comportamiento verbal que amenaza o Si No! abuso físico o sexual. Le gustaría hablar de este tema con su proveedor? HISTORIAL DE SALUD FAMILIAR Edad Problemas de salud significativos! Edad Problemas de salud significativos Padre Ninos Madre Hermanos Abuela Abuelo Abuela Abuelo

3 SALUD MENTAL Es el estres un gran problema para usted? Si No Te sientes deprimido? Si No Te sentís pánico cuando estas estresado? Si No Tiene problemas para comer o con su apetito? Si No Usted llora con frecuencia? Si No Alguna vez has intentado suicidarse? Si No Alguna vez has pensado seriamente en hacerse dano? Si No Tiene dificultad para dormir? Si No Alguna vez has ido a un consejero? Si No SOLO MUJERES La edad de inicio de la menstruación: Fecha de la ultima menstruación: Periodo cada dias Menstruaciones pesados, irregularidad, manchado, dolor o secreción? Si No Numero de embarazos numero de nacidos Esta usted embarazada o dando pecho? Si No Ha tenido un D&C, histerectomía, o cesarea? Si No Ninguna de las vías urinarias, vejiga, o rinon infecciones urinarias en el ultimo ano? Si No Sangre en la orina? Si No Tiene problemas con el controlé de la micción? Si No Cualquier sofocos o sudores en la noche? Si No Tiene tension menstrual,dolor,hinchazon,irritabilidad,o otro sintomas en,o alrededor del tiempo de su periodo? Si No Recientemente a experimentado ninguna sensibilidad en los pechos,bultos,o secreción del pezón? Si No Fecha de la ultima papanicolaou y examen rectal:! Continua en la pagina siguiente

4 Nomber Completo: CUESTIONARIO HISTORIA DE SALUD Todas las preguntas contenias en este cuestionario son estrictamente confidenciales y formaran parte de su expediente medico. Fetcha de Nacimento: Estado Civil: Solo Asociado Casado Separado Divorciado Viudo Medico Anterior O Referente: Fetcha De Ultimo Examen Fisico: Historia De Salud Personal Enfermedades Juvenil: Sarampión Paperas Rubeola Varicela Reumatico Polio Vacunas y Fechas: Tetanos Pheumonia Hepatitis Influenza Varicela Paperas, Sarampión, Rubeola Lista los problemas que otros medicos han diagnosticado Cirugias Ano Razon Hospital Otras Hospitalizaciones Ano Razon Hospital Alguna vez has tenido una transfusion de sangre? Si No

5 SOLO HOMBRES Durante la noche se levanta a orinar? Si No En caso que si, cuantas veces?! Siente dolor o ardor al orinar? Si No Sangre en la orina? Si No Siente ardor secreción del pene? Si No Su fuerza de orina ha disminuido? Si No Ha tenido alguna infección de rinon,la vejiga, o la próstata en los últimos 12 meses? Si No Tiene alguna dificultad para vaciar la vejiga por completo? Si No Cualquier dificultad con la erección o la expulsión? Si No Cualquier dolor o hinchazón testicular? Si No Fecha de la ultima prostata y examen rectal: OTROS PROBLEMAS Cheque si tiene o ha tenido algún sintoma en la siguiente area en un grado significativo y explicar brevemente Piel Pecho/ Corazon Cambios recientes en Cabeza/Cuello Espalda Peso Orejas Intesinal Nivel de energia Nariz Vejiga Capacidad para dormir Garganta Intestino Otro dolor/ malestar! Pulmones Circulacion

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