Caso clinico: donación en muerte encefàlica

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María Elena Álvarez Fernández
hace 8 años
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1 Caso clinico: donación en muerte encefàlica Dra Núria Masnou, Coordinació Trasplantament, H Vall Hebron, BCN

2 Donante de órganos vivo cadaver muerte encefálica (corazón latiente ) paro cardio-respiratorio (asistolia) Asistolia no controlada Asistolia controlada Tipo I Maastricht (exitus a la llegada) Tipo II Maastricht (resucitación infructuosa) Tipo III Maastricht (en espera de paro cardiaco)

controlada Tipo I Maastricht (exitus a la llegada) Tipo II Maastricht

3 HC : 14/02/ h Paciente de 37 años, consulta en hospital comarcal por cefalea de 48h de evolución acompañada de vómitos proyectivos las últimas 24h. Mal control de la cefalea con analgesia convencional + mórficos Se decide TC craneal urgente AP: sin alergias medicamentosas conocidas Comunicación interventricular. Última ecocariografía: FEVI 68%. Pequeña CIV en septum basal sin repercusión. Antecedentes familares: historia familiar de transaminasitis hermana muerta de hepatocarcinoma a los 39 años; padre con hepatocacarcinoma 4cm pendiente de tratamiento Exploración Clínica: GCS inicial 15,sin focalidades neurológicas. PICNR, movimientos oculares conservados. Nistagmus rápido que se agota de forma espontánea. Colaborador. No meningismo.

Última ecocariografía: FEVI 68%. Pequeña CIV en septum basal sin repercusión.

4 TC : gran masa sellar-supraselar e infraselar de 4.4 x 4 cm de diámetro, de características infiltrativas, que incluye las carótidas cavernosas y destruye el clivus y se extiende a ambos senos cavernosos y esfenoidales Compatible con proceso neoformativo. DD: meningioma aunque en contra está la extensión de la destrucción osea, a considerar también como schawanoma o cordoma

y destruye el clivus y se extiende a ambos senos cavernosos y esfenoidales Compatible con

5 h, traslado a centro referencia deterioro neurológico GCS 10 movilidad espontánea, no responde órdenes, apertura ocular al dolor pupilas medias poco reactivas, ausencia reflejos corneales respiración espontánea Se administran 3 dosis de naloxona para revertir componente medicamentoso que artefactue situación neurológica (benzodiazepinas, tramadol y mórfico para control del dolor) Se repite TC craneal con y sin contraste: no se aprecian complicaciones agudas, no hemorragias ni hidrocefalia, ni compresión de estructuras vitales

pupilas medias poco reactivas, ausencia reflejos corneales respiración espontánea Se administran 3 dosis de naloxona para revertir

7 :30 h ingresa en uci Paciente que ingresa por lesión expansiva en clivus junto con deterioro del nivel de conciencia GCS 6: IOT sin incidencias Tendencia HTA y empeoramiento progresivo NRL con midriasis bilateral y perdida reflejos de tronco :20h NRC: paciente sin sedo-analgesia y tras administrar flumazenilo y naloxona, no presenta ninguna respuesta motora, pupilas midriáticas arreactivas y ausencia reflejos corneales. nuevo TC : swelling massivo 10:30h exploración neurológica compatible con muerte encefálica

sin incidencias Tendencia HTA y empeoramiento progresivo NRL con midriasis bilateral y perdida reflejos de tronco 2013 8:20h NRC:

8 Ante la existencia de un tumor cerebral Puede ser donante?

10 Los adenomas de hipófisis no funcionantes pueden alcanzar un tamaño considerable de forma silente o con escasos síntomas, no siendo raro que se descubran de forma casual No es infrecuente que la primera manifestación clínica sea como una cefalea de inicio brusco, dentro del marco de la clásica apoplejía hipofisaria, acompañada de náuseas, vértigo, meningismo y/o un nivel alterado de consciencia. El diagnóstico se confirma con la presencia de lesiones sellares en la TAC o RM que pueden mostrar características de infarto o hemorragia.

dentro del marco de la clásica apoplejía hipofisaria, acompañada de náuseas, vértigo, meningismo y/o un nivel alterado de consciencia.

11 Alta sospecha clínica de adenoma hipofisario gigante Podemos realizar la extracción de órganos sin dudarlo Necesitamos confirmación histológica de benignidad A pesar de que sea un tumor benigno, por seguridad lo mejor es NO plantearse la donación

confirmación histológica de benignidad A pesar de que sea un

12 Tumor cerebral como causa fundamental de ME Tumores Primarios del Sistema Nervioso Central representan entre 3-4% de las causas de muerte encefálica de los donantes de órganos. aunque las neoplasias del sistema nervioso central raramente dan lugar a metástasis extraneurales,están descritas 0,4%-2,3% las craneotomías y derivaciones previas son la causa principal de diseminación extraneural de los tumores del sistema nervioso central OMS: clasificación en 3 grupos I-III

aunque las neoplasias del sistema nervioso central raramente dan lugar a metástasis extraneurales,están descritas

13 Grupo I. Tumores que no contraindican la donación de órganos (grados I y II,OMS) 1.-Tumores neuroepiteliales astrocíticos oligodendrogliales Gliomas mixtos ependimales plexo coroideo Neoplasias neurales y neuro-gliales Pineales gliales de origen incierto Astrocitoma difuso Grado II Oligodendroglioma de bajo grado. Grado II Oligoastrocitoma de bajo grado. Grado II Subependimoma. Grado I Papiloma del plexo coroideo. Grado I Gangliocitoma. Grado I Pineocitoma. Grado II Glioma del tercer ventrículo. Grado II Astrocitoma pilocítico. Grado I Ependimoma mixo papilar. Grado I Ganglioglioma. Gradio I-II Xantoastrocitoma pleomorfico. Grado II Ependimoma de bajo grado Grado II Tumor desmoplástico infantil. Grado I Astrocitoma subependimario. Grado I Tumor disembrioplástico neuroepitelial. Grado I Neurocitoma central. Grado II Liponeurocitoma. Grado II

Oligodendroglioma de bajo grado. Grado II Oligoastrocitoma de bajo grado. Grado II Subependimoma. Grado I Papiloma del plexo coroideo. Grado I Gangliocitoma. Grado I Pineocitoma.

14 Grupo I. Tumores que no contraindican la donación de órganos (grados I y II,OMS). 2.-Tumores de los pares craneales y nervios periféricos 3.-Tumores de las meninges 4.-Otros Schwanoma (incluye el celular, plexiforme y melanótico). Grado I Meningioma. Grado I Craniofaringioma. Grado I Neurofibroma. Grado I Meningioma atípico. Grado II Hemangioblastoma. Grado I Meningioma de células claras. Grado II Teratoma maduro. Grado I Meningioma de cuerpos coroides. Grado II

-Otros Schwanoma (incluye el celular, plexiforme y melanótico). Grado I Meningioma. Grado I Craniofaringioma.

15 Grupo III. Tumores que contraindican la donación de órganos, y que solo serían utilizables ante urgencia vital del receptor valorando individualmente cada caso e informando previamente al paciente (tumores cerebrales grado IV de la OMS) Tumores neuroepiteliales Tumor de células germinales Otros Glioblastoma multiforme. Grado IV Germinoma. Grado IV Tumor maligno de nervio periférico. Grado III-IV Carcinoma de plexo coroideo. Grado III-IV Tumor embrionario. Grado IV Hemangiopericitoma. Grado III-IV Pineocitoma. Pineoblastoma. Grado III-IV Tumor del saco vitelino. Grado IV Sarcomas intracraneales Astroblastoma. Grado IV Coriocarcinoma. Grado IV Gliomatosis cerebri. Grado IV Teratoma inmaduro. Grado IV Tumores embrionarios: Teratoma con trasformación maligna. Grado IV Meduloblastoma. Grado IV Tumor neuroectodermico primitivo. Grado IV Meduloepitelioma. Grado IV Neuroblastoma. Ganglioneuroblastoma. Grado IV Ependimoblastoma. Grado IV Teratoma/rabdomiosarcoma atipicos. Grado IV

cerebrales grado IV de la OMS) Tumores neuroepiteliales Tumor de células germinales Otros Glioblastoma multiforme. Grado IV Germinoma. Grado IV Tumor maligno de nervio periférico.

16 Documento de consenso de tumores de la ONT En conclusión, los donantes que están diagnosticados de un tumor maligno del sistema nervioso central primitivo que excepcionalmente metastatizan fuera del sistema nervioso central (grupo I) pueden ser considerados para la donación. Los donantes del grupo II presentan riesgo de transmisión cuando coexisten con otros factores de riesgo por lo que solo se podrán utilizar ante la ausencia de estos factores de riesgo. Los donantes de grupo III presentan importante riesgo de transmisión y solo podrían ser utilizados ante urgencia vital e informando previamente al receptor.

Los donantes del grupo II presentan riesgo de transmisión cuando coexisten con otros factores de riesgo por lo que solo se podrán utilizar ante la ausencia de estos

17 Evaluación de órganos para trasplante Es posible? Necesitamos alguna prueba más?

18 Evaluació potencial donante Serologías Análisis completos Rx tórax /Ecografía abdominal sustituido por TAC TORACO-ABDOMINAL Morfológico (evaluació de distintos órganos) Descartar metastasis o imagenes sugestivas de metastasis

TAC TORACO-ABDOMINAL Morfológico (evaluació de distintos

21 Placa tórax inicial con edema y atelectasias bi-basales Forzamos balance negativo Gasometría inicial con Pa Modificamos Vt

27 Implante de órganos sujeto a resultado confirmatorio de benignidad de AP Autopsia per operatoria Descartar malignidad Órganos evaluables para trasplante: Viabilidad del órganos : por edad y AP del paciente en principio TODOS excepto CORAZON En función del tiempo de demora en el resultado de la necropsia y el tiempo de isquemia fría. Riñón seguro Hígado casi seguro Pulmones posible

28 AP

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