LESIONES FRECUENTES EN ACTIVIDADES LÚDICO- DEPORTIVAS

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1 TALLERES LESIONES FRECUENTES EN ACTIVIDADES LÚDICO- DEPORTIVAS Pablo Alonso Rodríguez. Médico Adjunto del Servicio de Rehabilitación del Hospital San Pedro de Alcántara de Cáceres. Isidoro Berrocal Sánchez. Jefe de Servicio de Rehabilitación del Hospital San Pedro de Alcántara de Cáceres. ESGUINCE DE TOBILLO Constituyen el 25% de todas las lesiones deportivas. Las estructuras lesionadas son la fisis distal del peroné, el ligamento peroneo astragalino anterior y el ligamento peroneo calcáneo. Forman parte del complejo ligamentoso lateral. El mecanismo de producción es una inversión forzada y flexión plantar. La exploración se caracteriza por dolor a palpación en el ligamento peroneo astragalino anterior e inflamación. Dependiendo de su gravedad los clasificamos en tres tipos: Grado 1 Poco edema y ligera inestabilidad. Corresponde a un estiramiento del ligamento. Requiere vendaje compresivo unos 3-4 días. Dos semanas de reposo deportivo. Grado 2 Más edema y laxitud. Requiere inmovilización al menos una semana. Puede ser mediante férula o vendaje dependiendo del hematoma y el dolor. Dos meses de reposo deportivo. Grado 3 Mucho hematoma dolor e incapacidad. Puede asociarse a rotura de ligamentos. Inmovilización de al menos tres semanas con férula. Es necesario un programa de rehabilitación. Los esguinces del complejo ligamentoso medial son menos comunes, más inestables y necesitan más inmovilización. Los esguinces crónicos son raros en niños. Si al evolución no es positiva en un mes es mejor derivar al paciente. Radiología La radiografía está indicada en los siguientes casos: hematoma importante, dolor a la palpación en fisis distal del peroné, base del 5º metatarsiano o maléolo interno. Ante la duda hacer una radiografía contralateral para comparar los 2 lados. Tratamiento En el caso de esguinces grado 1 y 2 comenzaremos con frio inicial en la zona dolorida. El frío se aplica durante las primeras 48 horas el máximo tiempo posible con la precaución de no quemar la piel. La extremidad se mantiene en reposo y en alto. La carga se inicia de forma precoz según la tolerancia del paciente. Primero carga parcial con muletas. Pasados los primeros días recomendamos baños de contraste. Se mete el tobillo en 2 recipientes, uno con agua caliente y otro fría. Cambiando alternativamente 3 minutos en la caliente y 2 en la fría. Un total de 15 minutos. Los baños de contraste activan la circulación reduciendo la inflamación y acelerando la recuperación. La movilización se empieza lo más pronto posible con ejercicios de flexoextensión. Durante varios minutos, 4-5 veces al día y siguiendo la regla del no dolor. Posteriormente se indican movimientos laterales e isométricos. Cuando el balance articular sea completo están indicados propioceptivos suaves, con los que se trabaja la estabilidad del tobillo. Consideramos que los niños con esguinces crónicos deben ser derivados a consultas de rehabilitación para valoración y un programa de tratamiento especializado. ESGUINCE DE RODILLA Después de un antecedente traumático la presencia de derrame suele ser indicativa de la existencia de lesión intraarticular(ligamento cruzado anterior, Ligamento cruzado posterior, Ligamento cruzado posterior, Menisco, Lesión Osteocondral). La lesión deportiva más frecuente en la rodilla es el esguince del ligamento lateral interno. Este liga- 24 FORO PEDIÁTRICO

2 mento está formado por 2 capas una superficial y otra profunda. Estabiliza la rodilla en su parte interna. El mecanismo de lesión es un traumatismo con lesión forzada en valgo. La clínica característica es un chasquido en cara interna de la rodilla. Dolor a la palpación del ligamento sin inflamación llamativa ni derrame. A la exploración la rodilla es dolorosa e inestable forzando el valgo en extensión completa. Se clasifica en tres grados según su gravedad. El primero corresponde a una elongación, el segundo a una rotura parcial y el tercero a una ruptura completa. La mayoría de los esguinces son leves y suelen tener buena evolución. El ligamento suele cicatrizar rápidamente. Las primeras 48 horas aplicamos frío. La carga de peso es según tolerancia. Los grados II y III se benefician del uso de rodillera con protección en valgo. El tratamiento es similar a los esguinces de tobillo. Las lesiones del Ligamento cruzado anterior en niños suelen ser parciales. Si el traumatismo es muy fuerte se puede producir avulsión de la espina tibial anterior. ENFERMEDAD DE OSGOOD-SCHLATTER Apofisitis por tracción de la tuberosidad tibial. Más frecuente en niños entre 10 y 15 años que realizan deportes de salto. La incidencia es de un 4% en niños no deportistas y de un 21% en deportistas. Se cree que la causa es una tracción repetida sobre el centro de osificación 2º de la tuberosidad tibial. Es bilateral en un 20-30%. Clínicamente hay bultoma y dolor a la palpación en la tuberosidad tibial anterior. La resolución de los síntomas tarda hasta 24 meses. Puede ser indolora. No es preciso realizar radiografías, el diagnóstico es clínico. En la radiografía aparece fragmentación del tubérculo tibial aunque puede ser normal en estadios iniciales. Hay disociación clínico radiológica. Las fases de empeoramiento coinciden con el crecimiento rápido. El tratamiento es conservador con reposo deportivo y AINES en las fases agudas. Hay que asegurarse de que el recto anterior no esté acortado por que se ha visto en algunos estudios la enfermedad se asocia a rótula alta. Para la actividad deportiva se puede llevar una cincha rotuliana. El síndrome de SINDING- LARSEN-JOHANSSON afecta al polo inferior de la rotula y es muy similar al Osgood pero se da en niños más jóvenes (10-12 años). Tiende a la cronicidad. ENFERMEDAD DE SEVER También denominada apofisitis calcánea. Es una de las causas más frecuentes de dolor en el talón, sobre todo en niños entre los 10 y los 13 años. En un 60% es bilateral. Su mecanismo es muy similar al del Osgood-Schlatter. Niños activos por sobrecarga crónica. El crecimiento rápido empeora el cuadro. Un acortamiento del tendón de Aquiles es frecuente. En condiciones normales, la flexión dorsal del tobillo con la rodilla extendida debe ser de unos 15-20º, si no es así hay que indicar estiramientos. El diagnóstico es clínico con un pequeño bultoma. El tratamiento es similar al Osgood, consiste en AINES reposo deportivo, taloneras elásticas, estiramientos del sóleo y gemelos. Reposo deportivo 2 meses. OSTEOCONDRITIS DISECANTE JUVENIL Se define como lesión de la superficie articular y hueso subcondral en pacientes sin maduración ósea. Es una lesión relativamente rara de etiología desconocida. La hipótesis más plausible es el traumatismo de repetición en niños muy activos. No hay relación directa con traumatismo agudo. La clínica típica es dolor difuso sin antecedente traumático. Empeora con la actividad. Hay cojera antiálgica y dolor en cóndilo interno. Ocasionalmente hay bloqueo y derrame. La exploración es inespecífica. La lesión evoluciona durante un año o más. Radiológicamente se produce una rarefacción ósea en los 2 tercios posteriores del cóndilo femoral interno (localización más frecuente). Se identifica por una proyección especial (de la escotadura). La resonancia magnética es fundamental nos clasifica la lesión en estable e inestable (líquido sinovial entre fragmento y hueso). El pronóstico es variable. En un 40-50% falla el tratamiento conservador. El objetivo es conservar el cartílago articular antes de la maduración ósea. Cuando el cartílago está intacto el tratamiento es conservador. Si las lesiones son más grandes y en niños mayores está indicada la cirugía. Si la lesión es estable, el 94% mejoran en 3-6 meses. Se recomienda inmovilización, descarga y reposo deportivo. FORO PEDIÁTRICO 25

3 MENISCO DISCOIDEO Patología rara, suele afectar al menisco externo. Normalmente éste tiene forma de C. En muchos casos es asintomático y los clínicos presentan chasquidos sin dolor. Se considera una variante anatómica con más tendencia a la rotura. A la exploración aparece un resalte no doloroso. DOLOR IDIOPATICO EN CARA ANTERIOR DE LA RODILLA Ante todo paciente con dolor en la rodilla hay que valorar la cadera y descartar una epifisiolilis atraumática o una enfermedad de Perthes. Hay que valorar la marcha y la rotación interna de cadera. Rótula bipartita La rotula se osifica entre los 3 y los 5 años con la unión de varios centros de osificación. A veces existen centros de osificación accesorios a nivel superoexterno. Suele ser sintomática y un hallazgo casual. Dolor idiopático anterior Descartados otras patologías es un dolor relacionado con la actividad física de tipo benigno. Relacionado con el ritmo de crecimiento. La evolución natural es a la curación sin secuelas. Síndrome de dolor femoropatelar La patela alta es uno de los principales factores de riesgo de dolor femoropatelar. El músculo vasto medial es un estabilizador primario. Factores predisponentes: Rodilla en valgo fisiológico Brazo de palanca largo en extremidad inferior Actividad deportiva exigente para la rodilla En adolescentes se junta un acortamiento muscular con laxitud ligamentosa, que predispone al cuadro, por un aumento de presión entre la rótula y el fémur. El tratamiento consiste en potenciación muscular y estiramientos. EPICONDILITIS Sobrecarga de la musculatura epicondílea. Su acción es extensión de la muñeca en supinación. Dolor a palpación en epicóndilo y a los movimientos. También denominado codo de tenista. Se asocia a movimientos repetidos. Es una tendinitis con tendencia a cronificación. El tratamiento consiste en AINES, estiramiento e isométricos. La cincha epicondílea corta la tensión del tendón y es buena para la actividad deportiva. No llevarla continuamente. LESIONES EN DEDOS Las lesiones sobre los dedos son muy frecuentes en deportistas. Si el traumatismo ha sido intenso y hay tumefacción es conveniente pedir radiografía anteroposterior y lateral. A veces hay pequeñas lesiones óseas que pueden tener consecuencias funcionales (Placa volar, lesión del tendón extensor). Hay que valorar la integridad de los tendones. Aún en el caso de que no exista lesión ósea hay que seguir las siguientes recomendaciones, en caso de inflamación llamativa: Si hay afectación de la interfalángica proximal. Se coloca una férula en posición funcional 2 semanas. En caso de inflamación de la interfalángica distal, se utiliza una férula de Stack 3-4 semanas. Después se inicia la movilización precoz. En caso de duda es mejor inmovilizar con un cerclaje, al menos 2 semanas. La artritis postraumática es una inflamación de la articulación. El problema en los dedos es ser un territorio distal con poca circulación colateral. Es normal que la inflamación tarde meses en desparecer. Están indicados los baños de contraste. DOLOR DE ESPALDA CRÓNICO Definiremos crónico como de duración superior a 6 semanas. Primero hay que hacer la historia clínica y exploración detallada. Descartaremos afectación neurológica. Las hernias discales son excepcionales en niños. En niños menores de 6 años los tumores y las discitis son más frecuentes. En mayores de 6 años el dolor suele ser idiopático. Señales de alarma: Edad menor de 4 años Dolor persistente o progresivo Interfiere con la actividad habitual Dolor nocturno Síntomas sistémicos, fiebre, pérdida de peso Sintomatología neurológica 26 FORO PEDIÁTRICO

4 Exploración En la exploración valoramos la cifosis, la lordosis, palpamos las apófisis espinosas, la musculatura paravertebral; la marcha, el balance articular y la existencia de una postura antiálgica. Prueba de Adams y Schober. Pruebas complementarias Lo primero es una radiografía anteroposterior y lateral, si el Adams es positivo pedimos columna completa. Pedimos proyecciones oblicuas si sospechamos espondilólisis. La resonancia magnética en caso de síntomas sistémicos o alteraciones neurológicas. Derivación Derivar al paciente si hay signos de alarma o el cuadro no cede en 3 semanas con tratamiento conservador. Con radiografía anteroposterior y lateral. ENFERMEDAD DE SCHEUERMANN Cifosis estructurada a nivel dorsal caracterizada por cifosis > 45º, disminución de la altura de los discos y la presencia de hernias del disco intervetebral. Se inicia entre los 8 y los 12 años. ESPONDILOLISIS Consiste en un defecto de la pars interauricularis. Se presenta en el 6% de la población adulta. En niños que practican deportes violentos por sobrecarga crónica. El cuadro comienza con dolor irradiado a glúteo de características insidiosas con empeoramiento progresivo. En la radiografía vemos la espondilólisis como una línea que corta el cuello del perrito de La Chapelle. El objetivo del tratamiento es la reparación y evitar su evolución. Reposo deportivo, evitar hiperextensión lumbar y reposo en postura antilordótica. Regreso al deporte cuando el proceso sea indoloro. Indicamos ortesis en periodos agudos, no más de 6 meses. Repetimos la radiografía si hay dolor o cambio cínico. ESPONDILOLISTESIS La Listesis consiste en el desplazamiento de un segmento vertebral respecto al otro. Cursa con dolor lumbar. Se clasifica en 4 grados según el grado de desplazamiento( grado I un desplazamiento del 25%). A partir de grado 3 tiene indicación quirúrgica. FRIO/CALOR En lesiones osteomusculares agudas está indicado el frío las primeras 48 horas, varias veces al día, unos 15 minutos. Pasados los dos primeros días calor suave ( Manta eléctrica al 1, Paños planchados), a demanda. MASAJES No consideramos que sea un tratamiento de elección en niños. Es agradable pero su efecto suele ser pasajero. Incluso en la contractura. El masaje superficial no es efectivo y el profundo puede ser doloroso. ANALGESICOS - Ibuprofeno (Dalsy), de primera elección, dosis mg por kilo de peso. Repartido en 3-4 tomas - Paracetamol (Kitadol) mg por kilo de peso 3-4 veces al día. - Nolotil(Metalgial) - Traumeel pomada, 5mg tres veces al día. De uso local en procesos inflamatorios. - Tizanidina (Sirdalud), 2 mg 1 vez al día durante 1-2 semanas. Relajante muscular No recomendamos crema con AINES antes de los 7 años porque es difícil de valorar la dosis que se aplica. Es mas eficaz un tratamiento pautado, aunque sea unos pocos días, que uno a demanda. USO DE ORTESIS Está indicado en el caso de lesiones recientes, para la práctica deportiva. El uso continuado resulta en atrofia muscular. En niños hiperlaxos podemos prevenir lesiones en el tobillo con tobillera. ROTURA FIBRILAR Muy raras en niños pequeños. Normalmente por sobrecarga. El paciente nota una sensación de latigazo, de pedrada y posteriormente inflamación e impotencia. La localización más típica es en gemelo interno e isquiotibiales. Con frecuencia hay un hematoma. El diagnóstico es clínico aunque pasadas 48 horas se puede valorar el hematoma mediante Ecografía. Una rotura fibrilar tarda en curar unas tres semanas. La primera semana FORO PEDIÁTRICO 27

5 reposo y frío, la segunda marcha con o sin muletas y la tercera marcha normal. Se puede utilizar un vendaje. En los niños es más frecuente la contusión muscular que es el estadio previo a la rotura y suele curar en una semana. Si no hay mejoría en 2 semanas está indicado derivar al paciente. Las roturas pueden ser mayores y durar más tiempo. La reincorporación a la actividad física ha de ser progresiva. CONTRACTURAS MUSCULARES Una contractura es una contracción exagerada de la fibra muscular. Es un proceso en principio benigno aunque puede ser muy doloroso. Se produce por fatiga de la fibra muscular por varias etiologías: poco entrenamiento, fatiga, sobreuso..etc. Consiste en un dolor localizado estático o dinámico que mejora con el acortamiento del músculo. El vientre muscular se encuentra indurado. A la palpación se encuentra resalto y dolor. Dentro de la zona dolorida hay puntos hiperirritables denominados puntos gatillo. Cada músculo tiene un patrón característico. Entre los más afectados están el trapecio y el elevador de la escápula. Es característica la irradiación a otras zonas, lo que no implica gravedad ni alteración neurológica. El tratamiento adecuado consiste en reposo, calor suave, estiramientos y analgésicos. Uso de collarín no más de 2 días y en procesos agudo porque crea dependencia y atrofia la musculatura. Para su prevención es importante un calentamiento adecuado. El niño se puede reincorporar a su actividad física tras 2-3 semanas de tratamiento y de forma progresiva. FRACTURAS DE ESTRÉS La mayoría de las fracturas de estrés suelen ser en la tibia. Normalmente se confunden con periostitis. Está relacionadas de forma inversa con la edad. Los huesos infantiles son más pequeños, más elásticos y tienen mayor potencial de remodelación. Dan cambios radiológicos tardíos. El tratamiento es conservador. La fractura se suele localizar en la parte posterior de la tibia como dolor localizado. 28 FORO PEDIÁTRICO