DOLOR IRRUPTIVO. Sesión clínica 30/11/10. Caso clínico Aspectos conceptuales Tratamiento

Transcripción

1 DOLOR IRRUPTIVO Caso clínico Aspectos conceptuales Tratamiento Dolor irruptivo en cáncer Porta-Sales J et al Medicina Clínica (Barc) 2010;135(6): Sesión clínica 30/11/10 M. Fombuena UCP H. Dr. Moliner

2 CASO CLÍNICO Varón de 52 años Diciembre/2008 Lumbociatalgia izquierda Neoplasia renal con metástasis óseas (columna, pelvis, fémur izquierdo) y masa partes blandas en columna lumbosacra (izq). Tras dos meses de tratamiento con QT y bifosfonatos presenta progresión de enfermedad con presencia de lesiones costales, nódulos pulmonares y una lesión hepática. RT sobre columna y fémur Se decide suspender tratamiento con QT y continuar con bifosfonatos.

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6 22/4/2009 CASO CLÍNICO Ingresa en la UCP por mal control del dolor (Abril-2009) Dolor somático localizado a nivel lumbar, de características continuas con oscilaciones en la intensidad (EVA 4-5/10) Dolor neuropático, en cadera izquierda que irradiaba a pierna, irruptivo relacionado con movimientos y ciertas posiciones (EVA 9-10/10) Dolor somático, en muslo izquierdo, irruptivo relacionado con la carga y la deambulación (EVA 7-8/10)

7 conceptosdolor irruptivo Definición n y Portenoy RK, Hagen NA Breakthroughpain: definition, prevalence and characteristics. Pain.1990;41: un incremento transitorio de dolor en un paciente con cáncer que tiene el dolor basal estable tratado con opioides Portenoy RK, Forbes K, Lussier D, Hangs G. Difficult pain problems: an integrated approach. En:DoyleD,HanksG,ChernyN,CalmenK,editores. Oxford Textbook od Palliative Medicine,3a ed. Oxford University Press: Oxford; 2004.p una exacerbación transitoria de dolor experimentado por un paciente con el dolor basal relativamente estable y adecuadamente controlado

8 conceptosdolor irruptivo Definición n y Davies AN, Dickman A, Reid C, Stevens AM, Zeppetella G. The management of cancer-related breakthrough pain: recommendations of a task group of the Science Committee of thea ssociation for Palliative Medicine of Great Britain and Ireland. Eur J Pain.2009;13:331 8 una exacerbación transitoria de dolor que aparece, ya sea espontáneamente, o bien relacionada con un desencadenante concreto, predecible o impredecible, a pesar de existir un dolor basal estable y adecuadamente controlado Situaciones clínicas que se excluyen: Episodios de dolor sin la existencia de dolor basal Episodios de dolor con analgesia regular Episodios de dolor durante la titulación de una analgesia opioide Episodios de dolor con dolor basal inadecuadamente controlado

9 conceptosdolor irruptivo Definición n y Davies AN, Dickman A, Reid C, Stevens AM, Zeppetella G. The management of cancer-related breakthrough pain: recommendations of a task group of the Science Committee of thea ssociation for Palliative Medicine of GreatBritain and Ireland. Eur J Pain.2009;13:331 8 Criterios diagnósticos de dolor irruptivo

10 Dolor irruptivo Clasificación Portenoy RK, Hagen NA Breakthroughpain: definition, prevalence and characteristics. Pain.1990;41: CLASIFICACIÓN DOLOR INCIDENTAL Aquel que aparece relacionado con alguna acción Voluntaria (deambulación) Involuntaria (tos) Procedimental (cura de úlcera, movilización para el aseo) DOLOR ESPONTANEO Aquel que aparece sin un precipitante claro (cáncer páncreas) DOLOR POR FALLO FINAL DE DOSIS Aquel que aparece antes de la siguiente dosis de un analgésico pautado de forma regular

11 Dolor irruptivo Clasificación Portenoy RK, Hagen NA Breakthroughpain: definition, prevalence and characteristics. Pain.1990;41: CLASIFICACIÓN DOLOR INCIDENTAL Aquel que aparece relacionado con alguna acción Voluntaria (deambulación) Involuntaria (tos) Procedimental (cura de úlcera, movilización para el aseo) DOLOR ESPONTANEO Aquel que aparece sin un precipitante claro (cáncer páncreas)

12 Dolor irruptivo Clasificación Portenoy RK, Hagen NA Breakthroughpain: definition, prevalence and characteristics. Pain.1990;41: CLASIFICACIÓN VOLUNTARIO DOLOR INCIDENTAL INVOLUNTARIO PROCEDIMENTAL DOLOR ESPONTANEO

13 Dolor irruptivo Epidemiología PREVALENCIA Fortner BV, Demarco G, Irving G, Ashley J, Keppler G,Chavez J, etal. Description and predictors of direct and indirect costs of pain reported by cancer patients. J Pain Symptom Manage.2003;25:9 18 Swanwick M, Haworth M, Lennard RF. The prevalence of episodic pain in cancer: a survey of hospice patients on admission. Palliat Med.2001;15: % 93% Gómez-Batiste X, Madrid F, Moreno F, Gracia A, Trelis J, Nabal M, et al. Breakthrough cancer pain: prevalence and characteristics in patients in Catalonia, Spain 41% J Pain Symptom Manage.2002;24:45 52 DOLOR ONCOLÓGICO DOLOR IRRUPTIVO 66% 46% Incidental 35% Espontáneo 16% Final de dosis

14 Características clínicas Inicio rápido Intenso Promedio 3 minutos Dolor incidental: 76% inicio paroxístico Dolor espontáneo: neo: 52% inicio paroxístico 7 (0-10) Corta duración Media 30 min. Causa neuropática tica: : 91% < 30 min. Causa somática o visceral: 62-69% 69% < 30 min. Dolor irruptivo

15 Dolor irruptivo Características clínicas Dolor irruptivo Medicación Dolor basal controlado

16 22/4/2009 CASO CLÍNICO Ingresa en la UCP por mal control del dolor (Abril-2009) Dolor somático localizado a nivel lumbar, de características continuas con oscilaciones en la intensidad (EVA 4-5/10) Dolor neuropático, en cadera izquierda que irradiaba a pierna, irruptivo relacionado con movimientos y ciertas posiciones (EVA 9-10/10) Dolor somático, en muslo izquierdo, irruptivo relacionado con la carga y la deambulación (EVA 7-8/10) Analgesia Fentanilo transdérmico 200 mcgr / 72 h / parches Sulfato de morfina oral 20 mg / 8 h Si dolor: Sulfato de morfina oral 20 mg

17 23/4/2009 CASO CLÍNICO Dolor somático localizado a nivel lumbar, de características continuas con oscilaciones en la intensidad (EVA 4-5/10) Fentanilo transdérmico 225 mcgr / 72 h / parches Si dolor: Cl. Mórfico 10 mg / sct Dolor neuropático, en cadera izquierda que irradiaba a pierna, irruptivo relacionado con movimientos y ciertas posiciones (EVA 9-10/10) Dolor somático, en muslo izquierdo, irruptivo relacionado con la carga y la deambulación (EVA 7-8/10) Reposo Citrato de Fentanilo oral transmucoso 600 µg (a demanda Gabapentina 300 mg / oral / noches (pauta ascendente) Prednisona 30 mg / oral / desayuno demanda 3-4 dosis/día)

18 23/4/2009 CASO CLÍNICO Fentanilo transdérmico 225 mcgr / 72 h / parches Si dolor: Cl. Mórfico 10 mg / sct Bifosfonatos mensuales Reposo Citrato de Fentanilo oral transmucoso 600 µg (a demanda Gabapentina 300 mg / oral / noches (pauta ascendente) Prednisona 30 mg / oral / desayuno demanda 3-4 dosis/día) 23/4/ /4/ /5/2009 IC Psicología Musicoterapia IC RHB (silla de ruedas) Desanimado, pero sale a pasear Ha mejorado el control del dolor Buen descanso nocturno Dolor controlado Buen control sintomático Sin dosis de rescate en las últimas 24 horas Salida fin de semana

19 CASO CLÍNICO 3 semanas 25/5/ /6/2009 MAL CONTROL DEL DOLOR EN REPOSO mal control del dolor durante el fín de semana, Precisando varias dosis de rescate Enfadado, agresivo Reposo Fentanilo transdermico 250 µg g / 72 h / parche (48 h) Citrato de Fentanilo oral transmucoso 600 µg (a Gabapentina 300 mg / 0 / 900 mg Dexametasona 4 mg / oral / desayuno Si dolor: Cl. Mórfico sct / Sulfato de morfina vo (a demanda 3-4 dosis/día) 08/6/ /6/2009 Buen control del dolor Mejoría importante con muy buen control del dolor

20 CASO CLÍNICO 17/6/2009 Servicio de Medicina Nuclear (H. Dr. Peset) Irradiación con Samario Tratamiento paliativo del dolor óseo metastásico sico F. Pons et al Rev. Esp. Med.. Nuclear, 2003;22(6):

21 CASO CLÍNICO 17/6/2009 Servicio de Medicina Nuclear (H. Dr. Peset) Irradiación con Samario Tratamiento paliativo del dolor óseo metastásico sico F. Pons et al Rev. Esp. Med.. Nuclear, 2003;22(6): /7/2009 Irradiación con Samario (Hgb 11.9, Leucocitos 9130, Plaquetas )

22 CASO CLÍNICO 02/7/ semanas 16/7/2009 Irradiación con Samario (Hgb 11.9, Leucocitos 9130, Plaquetas ) Control del dolor con pocos cambios, aunque recorre el pasillo apoyado en la silla de ruedas y sin dolor (Hgb 12.1, Leucocitos 4430, Plaquetas ) 3-4 semanas 28/7/2009 Aceptable control del dolor. Estable y sin signos de sangrado (Hgb 11.6, Leucocitos Plaquetas 46000) 2 meses 01/9/2009 Buena situación general. Mejora el control del dolor, incluso tras disminuir la dosis total de Fentanilo (350 µg / 300 µg). Unadosisde rescate/ día(actiq600) Aceptable funcionalidad (Plaquetas )

23 CASO CLÍNICO 02/7/ meses 01/9/2009 Irradiación con Samario (Hgb 11.9, Leucocitos 9130, Plaquetas ) Buena situación general. Mejora el control del dolor, incluso tras disminuir la dosis total de Fentanilo (350 µg / 300 µg). Unadosisde rescate/ día(actiq600) Aceptable funcionalidad (Plaquetas ) 11/9/2009 ALTA HOSPITALARIA

24 CASO CLÍNICO 11/9/2009 ALTA HOSPITALARIA Controles mensuales 06/10/ /12/2009 Progresión de enfermedad en TAC Buen control del dolor Buena funcionalidad: conduce, viaja, sale a la compra ( a veces no me doy cuenta de que ando sin bastón ) Tratamiento: Fentanilo transdérmico µg / 72 h Gabapentina Dexametasona 1-2 mg / 24 horas Bifosfonatos mensualmente Citrato fentanilo oral transmucosa µg /0-2 dosis / 24 h) Retoma la valoración en Oncología e inicia tratamiento con QT / oral

25 CASO CLÍNICO Controles mensuales 01/1/ /8/2010 Progresión de enfermedad en TAC (metástasis óseas, cutáneas, pulmonares, hepáticas y aumento de masa partes blandas y masa renal) Buen control del dolor Buena funcionalidad: conduce, viaja, independiente, natación.. Tratamiento: Fentanilo transdérmico µg / 72 h Gabapentina Dexametasona 1-2 mg / 24 horas Bifosfonatos mensualmente Citrato fentanilo oral transmucosa µg /0-2 dosis / 24 h) Abandona tratamiento oncológico por mala tolerancia y ausencia de beneficios subjetivos

26 CASO CLÍNICO Nuevo ingreso 14/10/2010 Celulitis en MID Celulitis con evolución favorable Complicaciones: Edematización Fallo renal agudo Insuficiencia respiratoria DOLOR: Lumbar que irradia a cara anterior de muslo derecho y cara posterior hasta rodilla. Dolor a la flexión de la cadera Se modifica con la posición EVA 10/10 Aumento de Opioides: Fentanilo 400, Fentanilo sl 800 Aumentamos Gabapentina Añadimos Diacepam Solicitamos IRM Columna

27 CASO CLÍNICO

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29 CASO CLÍNICO

30 Dolor irruptivo Tratamiento Enfoque multimodal Fármacos analgésicos Opioides potentes Alivio 50% CRISIS Evitar desencadenante Alivio 26-44% FONDO Radioterapia Analgesia invasiva Cirugía Medicina nuclear Otras Otras alternativas Rhb Musicoterapia Reiki Acupuntura Marihuana Psicoterapia

31 Dolor irruptivo Tratamiento farmacológico 1.OPTIMIZAR LA ANALGESIA BASAL 2.USO DE FÁRMACOS F ADYUVANTES 3.ANALGÉSICOS OPIODIES ESPECÍFICOS

32 Dolor irruptivo OPIOIDES Y DOLOR IRRUPTIVO 1.INICIO RÁPIDO R DE ACCIÓN 2.SUFICIENTEMENTE POTENTE 3.DURACIÓN N DE ACCIÓN N BREVE

33 Dolor irruptivo OPIOIDES Y DOLOR IRRUPTIVO Dolor irruptivo Medicación Dolor basal controlado

34 Dolor irruptivo FENTANILO Fentanilo transmucosa oral (Actiq ) Tableta bucal de fentanilo (Effentora ) Fentanilo sublingual comprimidos (Abstral ) Film soluble de fentanilo Fentanilo intranasal-transmucosa nasal

35 Dolor irruptivo FENTANILO Fentanilo transmucosa oral (Actiq ) Tableta bucal de fentanilo (Effentora( Effentora ) Fentanilo sublingual comprimidos (Abstral( Abstral ) Film soluble de fentanilo Fentanilo intranasal-transmucosa transmucosa nasal

36 Dolor irruptivo FENTANILO Fentanilo transmucosa oral (Actiq ) 200 mcg, 400 mcg, 600 mcg, 800 mcg, 1200 mcg, 1600 mcg Biodisponibilidad: 50% 200 µg ACTIQ equivalen aprox. a 6 mg de morfina oral 800 µg ACTIQ equivalen aprox. a 24 mg de morfina oral 200 µg ACTIQ equivalen aprox. a 100 µg Abstral 200 µg ACTIQ equivalen aprox. a 100 µg Effentora

37 Dolor irruptivo FENTANILO DOSIFICACIÓN Fentanilo transmucosa oral (Actiq )

38 Dolor irruptivo FENTANILO Fentanilo transmucosa oral (Actiq( Actiq ) Tableta bucal de fentanilo (Effentora ) Fentanilo sublingual comprimidos (Abstral( Abstral ) Film soluble de fentanilo Fentanilo intranasal-transmucosa transmucosa nasal

39 Dolor irruptivo FENTANILO Tableta bucal de fentanilo (Effentora ) Biodisponibilidad: 65%

40 Dolor irruptivo FENTANILO DOSIFICACIÓN Tableta bucal de fentanilo (Effentora ) Tableta bucal de fentanilo (Effentora )

41 Dolor irruptivo FENTANILO Fentanilo transmucosa oral (Actiq( Actiq ) Tableta bucal de fentanilo (Effentora( Effentora ) Fentanilo sublingual comprimidos (Abstral ) Film soluble de fentanilo Fentanilo intranasal-transmucosa transmucosa nasal

42 Dolor irruptivo FENTANILO Fentanilo sublingual comprimidos (Abstral ) Biodisponibilidad: 70%

43 FENTANILO Dolor irruptivo

44 Dolor irruptivo FENTANILO Qué fentanilo es el mejor? El que mejor se adapte a las necesidades del paciente Fentanilo transmucosa oral (Actiq ) Tableta bucal de fentanilo (Effentora ) Fentanilo sublingual comprimidos (Abstral )

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