Tratamiento del dolor oncológico

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1 PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL Tratamiento del dolor oncológico B. Prieto Ríos, F. Navarro Expósito, R. Molina Villaverde y M. Álvarez-Mon Soto Servicio de Enfermedades del Sistema Inmune y Oncología. Hospital Universitario Príncipe de Asturias. Unidad Asociada I+D al Consejo Superior de Investigaciones Científicas (Centro Nacional de Biotecnología). Departamento de Medicina. Universidad de Alcalá. Madrid. Introducción... El dolor es uno de los síntomas más frecuentes que aparecen en el curso de la enfermedad tumoral. Es además el que más impacto emocional suele generar en el enfermo y su familia. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) el 90-95% del dolor provocado por el cáncer se puede y se debe controlar, por lo que es fundamental una atención cuidadosa y un adecuado manejo del mismo para procurar la mejor calidad de vida del paciente con cáncer. Las causas de dolor en los pacientes con cáncer pueden estar en relación directa con el propio tumor (invasión de otros órganos, nervios o estructuras vasculares), y en menor medida con los tratamientos (quimioterapia, radioterapia, cirugías, etc.) o patología coexistente del propio paciente.... Clasificación Hay dos clasificaciones importantes del dolor, interesantes desde el punto de vista práctico: Según su duración Dolor agudo Consecuencia inmediata de un daño tisular y que se desarrolla en paralelo al curso (lesión-reparación) de la lesión causal. Dolor crónico Persiste durante al menos un mes más que el inicio de la lesión causal y puede mantenerse incluso aunque ésta desaparezca. Según su mecanismo fisiopatológico Nociceptivo Se produce por la acción lesiva sobre órganos somáticos o viscerales y la estimulación, por tanto, de los receptores y vías fisiológicas específicas para su transmisión. A su vez, se distinguen dentro de éste dos tipos de dolor: Somático. Por afectación de nociceptores cutáneos o del sistema musculoesquelético, etc. Se describe como bien localizado, circunscrito y puede aumentar con la presión sobre la zona afectada. El dolor provocado por las metástasis óseas podría ser un buen ejemplo. Visceral. Producido por afectación de las vísceras por infiltración, compresión, estiramiento de las mismas. Se describe como profundo, mal localizado, puede asociar disfunción vegetativa y puede ser referido a zonas distantes. Neuropático Aparece como resultado de una afectación del sistema nervioso central (SNC) o periférico y no siempre se asocia a una lesión causal clara. Implica un funcionamiento anormal del sistema nociceptivo. Se describe como intenso, quemante y suele asociarse a disestesias o alteraciones de la sensibilidad (hipoestesias, hiperalgesia, alodinia, etc.). Suele ser más difícil de aliviar o controlar. Asimismo, puede ser central, periférico o simpático. Hay que considerar que el dolor que presenta el paciente con cáncer es una experiencia personal compleja (puede implicar distintos tipos de dolor), dinámica (varía con el curso del tiempo y los tratamientos) e influenciada por la personalidad y factores culturales y ambientales. Evaluación clínica Ante un paciente con dolor lo primero que debemos hacer es no subestimarlo. El dolor es una experiencia multidimensional, por tanto la valoración clínica del dolor requiere una consideración de múltiples variables y factores (fig. 1). Debido a las dificultades para la anamnesis por tratarse de una sensación a veces difícil de expresar o de cuantificar, pueden resultar útiles herramientas como la escala visual analógica (EVA), que consiste en una línea recta de 10 cm marcada con señales de 0 a 10 que significan ausencia de dolor y dolor Medicine. 2009;10(24):

2 enfermedades oncológicas (I) Dolor Tipo de tumor, extensión, tratamientos recibidos Características del dolor Tratamientos prescritos: dosis, efectos secundarios - Tiempo de evolución, frecuencia, intensidad, duración - Localización, irradiación - Tipo de dolor 1. Somático 2. Visceral 3. Neuropático - Factores influyentes (desencadenantes, agravantes, atenuantes) - Repercusión en la vida cotidiana - Síntomas asociados Características del paciente: - Enfermedades coexistentes (insuficiencia renal o hepática) - Situación emocional/psicológica - Presencia de alteración cognitiva, delirio, etc. - Historia de adicciones - Factores espirituales - Situación social/familiar PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL Fig. 1. Valoración del dolor oncológico. TABLA 1 Escala analgésica de la Organización Mundial de la Salud Primer escalón Analgésicos periféricos (paracetamol, AINE, AAS) +/ coadyuvantes Segundo escalón Opioides débiles (codeína, tramadol) +/ coadyuvantes Tercer escalón Opioides mayores (morfina) +/ coadyuvantes AAS: ácido acetilsalicílico; AINE: antiinflamatorios no esteroideos. Como normas generales para la utilización de la escala hay que considerar que: 1. El aumento a un escalón posterior depende del fallo en el escalón anterior. 2. Si hay fallo en un fármaco de un escalón no se consigue mejoría con cambio a otro fármaco del mismo escalón (salvo en el caso de los opiáceos). 3. Cuando se sube de escalón debe mantenerse siempre el coanalgésico. máximo, respectivamente. Se explica al paciente esto y se le presenta la línea para que marque la zona a la que correspondería la intensidad de su dolor. Esta escala puede ser útil para la valoración inicial del paciente con dolor y para evaluar la respuesta a los tratamientos. Además, se puede utilizar un esquema corporal (dibujo) para señalar el dolor o dolores del paciente. Tratamiento Como pautas generales para el tratamiento del dolor oncológico, tras realizar una adecuada valoración del paciente como se ha descrito, es importante además: 1. Pautar una analgesia regular, intentando anticiparse a la aparición del dolor, y prescribir siempre analgesia de rescate. 2. Considerar siempre la utilización de coanalgésicos. 3. Prevenir posibles efectos secundarios de la medicación analgésica. 4. Revisar regularmente y reajustar el tratamiento. El tratamiento farmacológico del dolor se basa de forma clásica en la utilización de la escala analgésica de la OMS, la cual expone una secuencia gradual y progresiva de distintos tipos de fármacos a utilizar (tabla 1). Medicamentos del primer escalón Metamizol Analgésico y ligeramente antiinflamatorio. Dosis inicial 500 mg/6-8 horas, hasta 1-2 mg/6-8 horas por vía oral. Paracetamol No tiene actividad antiinflamatoria. Dosis máxima mg cada 4 horas. Antiinflamatorios no esteroideos Constituido por un grupo numeroso de fármacos con diferencias en farmacocinética y uso clínico, pero perfiles analgésicos similares. Posibles coadyuvantes en todos los escalones, especialmente útiles en dolor por metástasis óseas. Ibuprofeno (el menos gastrolesivo), naproxeno, diclofenaco. Se recomienda usar gastroprotección. Medicamentos del segundo escalón (opioides débiles) Codeína Dosis inicial 30 mg/6-8 horas. Produce frecuentemente estreñimiento. Dosis máxima 60 mg cada 4 horas Medicine. 2009;10(24):

3 Tratamiento del dolor oncológico Paciente con dolor Evaluación multidimensional Medidas generales, apoyo psicológico, ansiolíticos Tipo de dolor Nocioceptivo osteomuscular Nocioceptivo visceral Neuropático AINE + EVA < 5: 2.º escalón EVA > 5: 3. er escalón Valorar corticoides Opiodes en función de intensidad Valorar: -Espasmolíticos si tiene características cólicas -Corticoides en caso de oclusión intestinal -Tratar y prevenir estreñimiento Antidepresivos, anticonvulsionantes, clonazepam Oxicodona/metadona Considerar técnicas anestésicas (bloqueos, infiltraciones, anestésicos locales, neuroestimulación, etc.) Metástasis óseas? Valorar radioterapia paliativa Mixto PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL Fig. 2. Actitud ante un paciente oncológico con dolor. AINE: antiinflamatorios no esteroideos; EVA: escala visual analógica; HIC: hipertensión intracraneal. Tramadol Dosis inicial 50 mg/6-8 horas. Dosis máxima 400 mg cada 6-8 horas. No usar dosis retardo de inicio. Para ajuste de dosis pequeñas usar la presentación en solución. Medicamentos del tercer escalón: opioides mayores Engloba principalmente a morfina, fentanilo (FNTL), oxicodona y metadona. Los principales efectos secundarios de este grupo de fármacos (aunque su intensidad varía en función del tipo de opioide) son: náuseas-vómitos, boca seca, somnolencia, astenia, síntomas confusionales, sudoración, prurito. Aunque hay que considerar la posibilidad de que estos síntomas se deban a la toxicidad de los opioides, es posible que existan otras causas. Estos síntomas suelen aparecer en los primeros días y con frecuencia se atenúan o desaparecen en unos días. En cambio otros como el estreñimiento son más persistentes, ya que frecuentemente existen factores asociados que lo favorecen. Es importante prevenirlos en la medida de lo posible (por ejemplo, asociando un laxante al inicio del tratamiento o dando instrucciones para su utilización precoz si éste apareciera). Morfina La morfina no tiene techo analgésico. El inicio de acción comienza a los minutos y la duración depende del tipo de liberación (morfina de liberación rápida [Mlr] y morfina de liberación retardada [Mlrt]). Las equivalencias entre las distintas vías de administración de la morfina son: vía oral/vía rectal: 1:1; vía oral/vía intravenosa: 1:1/3; vía oral/vía subcutánea o intramuscular: 1:1/2; vía oral/vía epidural: 1:1/10. Titulación de la morfina. Inicio de tratamiento. 1. Pacientes tratados anteriormente con opioides débiles: 10 mg/4 horas de Mlr. 2. Pacientes no tratados con opioides débiles, ancianos, caquécticos o insuficiencia renal: 5 mg/4 horas de Mlr. Al acostarse se puede dar el doble de la dosis y omitir la dosis de la madrugada hasta un máximo de 90 mg. Medicine. 2009;10(24):

4 enfermedades oncológicas (I) 3. Pautar siempre dosis de rescate en caso de dolor (igual que la dosis de inicio). Ajuste de dosis. 1. En caso de que tomara previamente Mlrt, aumentar la dosis total diaria añadiendo la suma de dosis de rescate precisadas. 2. Si no tomaba previamente Mlrt, una vez conseguido buen control analgésico con Mlr sumar todas las dosis requeridas/día. Esa dosis se divide entre dos y se da en forma de liberación retardada. Esta primera dosis se da con la última que hayamos dado de liberación rápida. Se debe mantener siempre dosis de rescate por si lo precisara. La dosis de rescate será 1/6 de la dosis diaria total de morfina retardada. Fentanilo Al existir la presentación en parches de absorción transdérmica es muy utilizado cuando hay dificultad para ingerir morfina oral o intolerancia a la misma, polimedicación, etc.; además, produce estreñimiento con menos frecuencia. No es el más adecuado para pacientes que requieren ajuste rápido de dosis. Presentación comercial: Durogesic, Matrifen (parches transdérmicos, liberación retardada), Actiq (liberación rápida, vía transmucosa oral). Dosificación de parches en mg/hora de 25, 50, 75, 100 (se pueden partir). Equivalencia. 10 mg de morfina equivalen a 100 mg FNTL. Un parche de 25 mg FNTL (3 días) equivale a 60 mg de morfina vía oral/día (dosis total de morfina oral en 24 horas x 10/24 = X mg/hora de FTNL transdérmico). Como tarda 12 horas en hacer efecto, hay que poner el parche con la última dosis de morfina retardada. Para pasar de FTNL a morfina, comenzar con morfina oral a las 12 horas de la retirada del parche. Respecto a los parches, hay que tener en cuenta: que la zona de aplicación del parche debe cambiarse de forma rotatoria, que el aumento de temperatura aumenta la absorción de FNTL, y que se puede valorar cambiar cada 48 horas si existe peor control del dolor al tercer día. Fentanilo de liberación rápida. Presentación de absorción transmucosa (Actiq ). Se utiliza como medicación de rescate y tratamiento del dolor incidental. No existe una regla clara para su dosificación, se aconseja empezar con Actiq de 200 mg, pudiendo repetir cada 10 minutos hasta calmar el dolor; la dosis efectiva (suma de las dosis necesarias para lograr la analgesia) será la siguiente dosis de rescate. Oxicodona Presenta doble potencia que la morfina y menos efectos adversos, constituye el fármaco de elección ante intolerancia, falta de analgesia o efectos adversos de otros opioides. Ofrece además la ventaja de tener un rápido inicio de acción analgésica, junto con un efecto sostenido durante doce horas. Existe una variabilidad importante entre pacientes en cuanto a su efecto, etc., por lo que el ajuste del tratamiento ha de ser individualizado, tomando como guía si tomaba morfina oral previamente la equivalencia 10 mg oxicodona: 20 mg morfina oral. La escalada de dosis se hará en función del control del dolor, aumentando la dosificación anterior un 25-50%. Útil en dolores neuropáticos. Presentación: OxyNorm (liberación rápida, cada 4-6 horas), OxyContin (liberación lenta, cada 12 horas). Otros Buprenorfina (Transtec ). Se administra por vía transdérmica. Metadona. Es el fármaco de elección en la rotación de opioides, por toxicidad o tolerancia excesiva del opioide que se estaba utilizando, y en el dolor de origen neuropático puede ser útil en dolores neuropáticos. Medicamentos coadyuvantes Corticoides Aumentan la sensación de bienestar. Útiles cuando hay: aumento de la presión intracraneal, compresión nerviosa, compresión medular, grandes masas tumorales. Dosis: desde 2-4 mg/24 horas de dexametasona (fortecortín) hasta mg/24 horas para síndrome de compresión medular. Antidepresivos y anticonvulsivantes Útiles cuando existe componente neuropático. 1. Antidepresivos tricíclicos: amitriptilina (Tryptizol ), dosis inicial 25 mg por la noche e ir subiendo g cada semana hasta un máximo de mg al día. 2. Clonazepam (Rivotril ): 0,5 mg/24 horas hasta un máximo de 3-6 mg/24 horas. 3. Gabapentina (Neurontin ) iniciar 150 mg-300 mg cada 24 horas hasta un máximo de cada 24 horas. Ir aumentando según tolerancia y control de síntomas. 4. Pregabalina (Lyrica ) iniciar 75 mg/12 horas hasta un máximo de 600 mg/12 horas. Antiinflamatorios no esteroideos Son útiles como coadyuvantes en todos los escalones, especialmente en el dolor por metástasis óseas. Otros Bifosfonatos Indicados para el dolor debido a metástasis óseas si no han sido efectivos los analgésicos, corticoides o radioterapia. Zolendronato (Zometa ): de uso hospitalario, por vía intravenosa dosis de 4 mg/4 semanas. Efectos secundarios: necrosis mandibular, náuseas, vómitos, síndrome pseudogripal, fiebre, etc. Radioterapia Especialmente útil en el caso de dolor por metástasis óseas. Técnicas anestésicas Catéter epidural, bloqueos, infusiones intravenosas de anestésicos locales. Benzodiacepinas 1632 Medicine. 2009;10(24):

5 Tratamiento del dolor oncológico Bibliografía recomendada Importante Muy importante Metaanálisis Artículo de revisión Ensayo clínico controlado Guía de práctica clínica Epidemiología Aliaga L, Baños J, Barrutell C, Molet J, Rodríguez A. Tratamiento del dolor, teoría y práctica. Barcelona: Permanyer; Back I. Palliative Medicine Handbook [online] [acceso 24 enero 2008]. Disponible en: Caraceni A, Cherny N, Fainsinger R, Kaasa S, Poulain P, De Conno F. Pain measurement tools clinical research in palliative care: recommendations of expert working group of the European Association of Palliative Care. Journal of Pain and Symptom Management. 2002:23; Colvin L, Forbes K, Fallon M. Difficult pain. BMJ. 2006;332: Cherny N. New strategies in opiod therapy for cancer pain. J Oncolo Manag. 2000;9(1):8-15. Gómez Sancho M, Bertolino M, Gómez Batiste X, Sanz Ortiz J, Guías para el uso de opioides en enfermos con patologías terminales. En: Gómez Sancho M, editor. Avances en Cuidados Paliativos. Las Palmas de Gran Canaria: Gabinete de Estudios y Formación Sociosanitaria (GAFOS); p World Health Organization Cancer pain relief and pallaitive care. Geneva: World Health Organization; Medicine. 2009;10(24):