DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO POR TORACOSCOPÍA

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2 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO POR TORACOSCOPÍA Dr. Ramón Rivera Barreno Coordinador veterinario de la Unidad de Cirugía Experimental, Académico del Hospital veterinario Universitario de perros y gatos, U.A,C.J. Cd. Juárez Chih. Tel. (656) Correo Electrónico rrivera@uacj.mx y ramriver7@hotmail.com INTRODUCCIÓN En este tiempo de avances tecnológicos en donde nuevas técnicas y equipos son utilizados en la medicina veterinaria con el fin de mejorar cada día la atención a nuestros pacientes, procurándoles beneficios y eficiencia en cada uno de los diagnósticos o tratamientos a los que son sometidos. Entre uno de estos avances tecnológicos la cirugía de mínima invasión se ha llegado a colocar como una de las opciones de diagnostico y cirugía que proporciona grandes ventajas a nuestros pacientes, situación fácil de predecir por los grandes beneficios que desde hace algunos años proporciona a los pacientes en medicina y cirugía humana. Estas técnicas en humanos, fueron desarrolladas y perfeccionadas inicialmente en estudios con animales, y hasta la fecha en los cursos de educación continua y desarrollo de habilidades quirúrgicas se siguen utilizando perros y cerdos, razón de gran peso para justificar la utilización en medicina y cirugía veterinaria, además de que los costos de los equipos han bajado considerablemente, haciendo de la cirugía de mínima invasión una opción de diagnostico y terapéutica eficaz y accesible. Sobre todo al compararla con los costos de equipos como rayos X, ultrasonido, y resonancia magnética la cual ya se ha comenzado a utilizar en medicina veterinaria, y a pesar que al igual que la endoscopia tanto flexible como rígida se pensaba en ellos como algo inalcanzable, algo del Futuro. Pues bien; el futuro ya esta aquí, y la cirugía minimoinvasiva se ha comenzado a utilizar formalmente en veterinaria desde Este tipo de técnicas se utilizó en un principio en la reproducción, al realizar cirugía laparoscópica se han mostrado entre otros beneficios el hecho de hacer heridas más pequeñas y ocasionar un menor daño a los tejidos, lo que se traducirá en una recuperación más rápida del paciente. Además la cirugía de mínima invasión es considerada segura y con pocos efectos secundarios, y las complicaciones en caso de existir, serán menores a las de la cirugía convencional. En este artículo trataremos el examen de la cavidad torácica por cirugía de mínima invasión. Por lo que comenzaremos con su definición. Toracoscopía, es el procedimiento que permite la visualización endoscopia del espacio pleural, para examen de la pleura parietal y visceral y de los tejidos y órganos subyacentes. En el caso de la toracoscopía veterinaria, hay poca información al respecto, se describen técnicas y accesos que no siempre dan una buena visibilidad complicando el procedimiento por lo que aun nos falta mucho trabajo por realizar al respecto. La toracoscopía esta indicada para exploración de cavidad torácica, efusión pleural, efusión pericárdica. Durante

3 la exploración se pueden realizar biopsias de la superficie pleural, linfonodos, pericardio y pulmones. El propósito de utilizar la toracoscopía es eliminar el traumatismo producido por la toracotomia así como el difícil acceso a las estructuras que no están inmediatas al área de la toracotomia, la formación de adherencias en el sitio de la toracotomia, cierre de las heridas poco seguro (toracotomia por refección costal), el intenso dolor postquirúrgico y los largos tiempos de recuperación. Es por eso que la biopsia pulmonar obtenida por toracoscopía en medicina humana, se ha convertido en un procedimiento de diagnóstico confiable y seguro, al proporcionar al patólogo un fragmento tisular de buena calidad para realizar el estudio histopatológico. (9)Debido a los grandes avances y beneficios proporcionados a los pacientes en medicina humana con este procedimiento, es ya necesario procurar los mismos beneficios para nuestros pacientes. PREPARACIÓN DEL PACIENTE Es importante contar con un buen equipo de monitoreo, que no difiere al que se requiere para cirugía de tórax abierto. Por lo menos se necesita un monitor cardiaco, oximetría de pulso, capnografo y de ser posible una línea arterial central para medición de gases arteriales. EQUIPO Cuando nos referimos al equipo laparoscópico, lo hacemos al equipo requerido para la realización de un procedimiento laparoscópico o toracoscópico. Este equipo está compuesto por varios dispositivos como el monitor, cámara, cerebro electrónico de la cámara, óptica, fuente de luz, insuflador de CO 2 automático, y un dispositivo de captura de imagen y video. Monitor La calidad y resolución de imagen de los monitores suele ser uniforme entre las diferentes marcas de equipos laparoscópicos que hoy en día se encuentran disponibles. Sin embargo aunque se encuentran en medidas diferentes las más comunes son entre 19 a 21 pulgadas. Una imagen mayor de 21 pulgadas de diagonal es la adecuada, sin embargo, resulta importante tomar en cuenta la distancia entre el monitor y la posición del cirujano para elegir el tamaño según la disposición del equipo de trabajo. El monitor es colocado justo enfrente del cirujano siendo altamente recomendable emplear un segundo monitor colocado frente al ayudante. El tamaño de este monitor dependerá también de la posición que guarda el ayudante, sin embargo se recomienda que este no sea menor a 19 pulgadas. Los monitores que existen en el mercado son principalmente de LCD (liquid cristal display) y en algunos casos LEDs (light-emitting diode).

4 Cámara La cámara se acopla a la lente permitiendo trasportar la imagen hacia el cerebro de la cámara, el cual transportara la imagen hacia el monitor. Las cámaras en la actualidad son pequeñas, ligeras y permiten realizar el enfoque de la imagen además de permitir el balance de blancos que se realiza previo a la introducción de la óptica a la cavidad de trabajo para ajustar los colores primarios (azul, rojo y verde). La cámara funciona debido a su principal dispositivo que es el chip (charge couple device), los cuales son sensibles a la luz. Las cámaras poseen 1 y 3 chips, en el caso de las cámaras de 1 chip los colores son procesados en conjunto mientras que las cámaras de tres chips procesan los colores primarios por separado de los cuales se obtienen el resto de los colores.

5 Cerebro de la Cámara La cámara es conectada a este dispositivo para entregar la imagen, en el, es procesada la imagen y entregada posteriormente al monitor en donde esta imagen es observada en tiempo real. Esta imagen puede transmitirse de este dispositivo hacia cualquier dispositivo de captura de imagen. El cerebro de la cámara cuenta con un elemento que permite realizar el balance de blancos en relación con la intensidad de luz emitida por la fuente de luz. Óptica o lente La óptica es un dispositivo que está formado por una estructura cilíndrica con un grupo de lentes dispuestos a lo largo del mismo rodeados de fibra de vidrio para la transmisión de la luz terminando en el ocular, esta segmento del lente es el que se ensambla a la cámara. Existen ópticas de varios diámetros y longitud, la más usual es la de 32 cm y el diámetro puede ser de entre 2 y 10 mm. En el extremo libre de la óptica el ángulo puede variar de 0 a 90 según las necesidades del acceso a la cavidad y el procedimiento a realizar. La óptica tiene un fragmento lateral que es al que se conecta el cable de fibra óptica para la transmisión de la luz.

6 Fuente de luz Para la realización de la laparoscopia se requiere de una fuente de luz de alta intensidad que va a transmitir esta hasta la óptica mediante un cable de fibra óptica el cual es conectado directamente a la óptica. La lámpara de estas fuentes puede variar según el equipo, siendo más común la lámpara de Xenón con una intensidad generalmente de 300W y una duración de 500h. La intensidad de la luz puede ser variada mediante un sistema automático incluido en el mismo aparato o puede regularse de forma manual. Esta intensidad puede verse afectada por diversos factores como el daño del cable de fibra óptica o la presencia de sangre dentro de la cavidad lo que disminuye la iluminación, por lo tanto la intensidad de luz tendría que ser modificada. Insuflador de CO 2 La creación de un espacio entre las vísceras abdominales y la pared abdominal mediante la instilación de CO 2 se le denomina neumoperitoneo, lo que permite una mejor

7 visualización del campo operatorio. Este gas es preferido por ser económico, no inflamable y por su fácil absorción y eliminación por la vía respiratoria. Un insuflador tiene la posibilidad de adecuar un flujo fijo para la creación del neumoperitoneo, dar la lectura de la presión intrabdominal, activar una alarma cuando la presión intrabdominal sea mayor de la presión de gas preestablecida, y otra cuando el gas es insuficiente, además el control de la velocidad de flujo del gas que se mide en l/min. Una de las características adicionales de este equipo es la capacidad de interrumpir el flujo cuando se ha alcanzado la presión de gas preestablecida así como la restauración de la misma en caso de que esta presión se pierda. Dispositivo de captura de imágenes y video Anteriormente se contaba con equipos que capturaban imágenes o video mediante formatos VHS, en la actualidad se han sustituido estos por dispositivos de captura de imágenes digitales como DVD, Dv etc. Instrumental Laparoscópico El instrumental laparoscópico se clasifica generalmente según la función que desempaña durante un procedimiento, este instrumental puede ser desechable o reusable.

8 Instrumental para acceso La función de este instrumental es crear un medio de acceso para los instrumentos de trabajo desde el exterior hacia el interior de la cavidad abdominal. Como parte de este instrumental podemos mencionar la aguja de Veress la cual permite la introducción del CO 2 durante un abordaje cerrado con el fin de crear un espacio entre las vísceras y la pared abdominal. Los trócares son instrumentos a modo de punzón cilíndrico que permiten la introducción de los instrumentos a través de ellos, sirviendo como canal de paso del exterior al interior de la cavidad abdominal. Los trócares están compuestos por una punta cortante o no, revestida de una cánula y pueden ser de diferentes tipos y diámetro. Instrumental de corte y disección Existe una gran variedad de este grupo de instrumentos los cuales generalmente pueden rotar sobre su propio eje. Dentro de este grupo se encuentran las tijeras que pueden ser rectas o curvas, las pinzas disectoras y los ganchos de disección. Comúnmente este tipo de instrumental cuenta con un apéndice que se conecta a una unidad de electrocirugía. El instrumental puede variar en el diámetro y longitud, las pinzas más comunes son las de 5mm y 30 cm de longitud, sin embargo depende del procedimiento que se realice para la elección del mismo. Instrumental de agarre o prensión Según la función que desempeña cada pinza durante el procedimiento quirúrgico, se puede encontrar una amplia gama de ellas. Existe una gran diferencia entre el diseño de una pinza respecto al tipo de mandíbula, grado de rotación sobre su eje, capacidad de conexión a una unidad de electrocirugía y el grado de traumatismo que ejercen sobre órganos y tejidos en los que se emplean. Algunas pinas de este grupo son las de punta de delfín, de pico de pato, Babcock, Allis, fórceps intestinales etc. Instrumental de separación La función de este instrumental es la de proveer de un sistema de sujeción de los órganos que resultan un obstáculo para la exposición adecuada del campo quirúrgico o la realización de un procedimiento específico. El separador mas empleado es el de abanico con 3 y 5 varillas que se retraen para permitir su ingreso a través del trocar. Instrumental para aspiración e irrigación Este instrumental es necesario ya que permite mantener limpio y despejado el campo quirúrgico. A través de este instrumental se posibilita la irrigación y limpieza en el caso de alguna hemorragia, arrastre de partículas, lavado de cavidades; para posteriormente aspirar el exceso de fluidos mediante el mismo instrumento, que permite además la aspiración de coágulos y la dispersión de los gases que se producen durante la coagulación de tejidos. SU introducción es a través del trocar de 10 o 5 mm según el diámetro del instrumento. Instrumental hemostático Para este grupo se emplean principalmente 3 tipos de instrumental: Mecánico.- Este es el instrumental endoscópico ya sea pinzas laparoscópicas, nudos prefabricados, ligaduras y grapadoras o clips metálicos o sintéticos. Eléctrico.- Este instrumental consta de equipos de electrocoagulación que consiste en una fuente de diatermia que puede programar como monopolar o bipolar. Este equipo está adecuado para la conexión al instrumental laparoscópico.

9 Ultrasónico.- Este tipo de equipo permite mediante ultrasonido la coagulación y corte del tejido. Instrumental de sutura El portagujas es el instrumento más empleado para este fin, sin embargo existen un sin número de variaciones de este mismo instrumento, desde el diámetro del instrumento, la longitud, la punta que puede ser recta o curva, izquierda o derecha, mangos rectos, de pistola o variaciones de estas dos formas. Otros instrumentos de sutura que resultan generalmente más costosos son los diferentes tipos de sutura mecánica que han sido adaptados para su empleo en laparoscopia, estos instrumentos funcionan mediante grapado. ADIESTRAMIENTO LAPAROSCÓPICO El desarrollo de habilidades y destrezas en laparoscopia ha evolucionado en los últimos años, anteriormente el entrenamiento que se realizaba constaba de la asistencia a uno o varios cursos de laparoscopia y posteriormente se llevaba a la práctica lo aprendido en estos cursos empleando al paciente como parte de la curva de aprendizaje. Hoy en día, la estructura de formación de esta técnica a pesar de ser una herramienta más de un cirujano, representa algo más de compromiso con el paciente; por lo cual, los programas de entrenamiento en esta técnica cada día son más sofisticados teniendo la posibilidad de evaluar de forma más objetiva el aprendizaje mediante la medición de la destreza del cirujano. De esta forma la curva de aprendizaje se traslada hacia el proceso de formación y se reduce en el paciente. Para ello, un cirujano entrenado en cirugía laparoscópica requiere de formación en simuladores mecánicos que permiten el desarrollo de la sensibilidad del manejo de los instrumentos ya que como recordamos son instrumentos alargados y resulta diferente su manejo con respecto al instrumental de cirugía convencional. Otro punto a desarrollar es la adecuación mano ojo mediante su visión en un monitor, lo que convierte el procedimiento bidimensional, perdiendo la sensación de profundidad. Como punto importante de aprendizaje en esta técnica se encuentra la realización de nudos intracorpóreos que requiere de un especial cuidado ya que el aprender esta técnica facilita el desarrollo de un procedimiento y amplía la posibilidad de realizar un procedimiento por laparoscopia. Estas habilidades se desarrollan principalmente en simuladores mecánicos o cajas de entrenamiento como anteriormente lo habíamos mencionado. Una posibilidad o variación de este entrenamiento son los simuladores de realidad virtual que se han desarrollado con el fin de reproducir ciertos escenarios quirúrgicos o resolución de patologías específicas. Si bien es cierto que este tipo de simuladores representan una opción de adiestramiento, solo se desarrollan en este sistema los procedimientos más frecuentes además de ser costosos y la posibilidad para que un centro de entrenamiento los adquiera no siempre es viable. Otra parte o fase de entrenamiento es la realización de procedimientos en modelos animales para el desarrollo de los procedimientos más comunes y en algunos casos para la realización y entrenamiento en modelos quirúrgico patológicos específicos previamente reproducidos en modelos animales.

10 El equipo indispensable para realizar una toracoscopía depende del procedimiento que se va a realizar: Diagnostico o Exploración.- Para este procedimiento tan solo se necesita una lente de endoscopia rígida y una fuente de luz, con este lente podemos hacer un examen por visión directa colocando un ojo en la parte óptica del lente. Este lente por si solo nos permite tener una visión magnificada de las estructuras intratorácicas, y si se decide tomar una biopsia o una punción habrá que añadir al equipo una aguja de tru-cut o una aguja para punción de aguja delgada las cuales se pueden guiar por medio de la lente. Podemos agregar una cámara y un monitor de video, lo que nos permitirá tener un o mas ayudantes para realizar un procedimiento mas avanzado ya que se podrá compartir la imagen del monitor de video con mas personas, a esto se le denomina cirugía de tórax video asistida (CTVA) Este es un nuevo termino aceptado por la asociación americana de cirugía torácica y la sociedad americana de cirujanos de tórax en Durante una laparoscopia se utilizaría un insuflador de CO2 para provocar un espacio entre la pared abdominal y las vísceras, lo que nos brinda una buena visibilidad. En la toracoscopía no se requiere su utilización ya que las costillas sirven como una cúpula y nos brinda un buen espacio entre pleura parietal y viseral. Cirugía Torácica Video Asistida (CTVA).- Para este procedimiento se requieren cánulas para toracoscopía, para introducir tanto le lente como los instrumentos para toracoscopía. En un trabajo publicado en donde se corrigió una persistencia del cuarto arco aortico derecho por CTVA, estas cánulas se sustituyeron con jeringas de 5 ml. sin el embolo cortadas a la mitad. Durante la CTVA es posible que se necesite el insuflador de CO2 a una presión de 4-6 mm/hg para evitar la obstrucción de la visibilidad por la insuflación pulmonar. Otro de los procedimientos para evitarlo es la intubación pulmonar selectiva, esto se consigue bloqueando el paso del aire a nivel del bronquio principal del lado en que se realiza la cirugía. Y se pueden utilizar simultáneamente ambos procedimientos. Lentes para toracoscopia: La lente mas comúnmente utilizada es la de 5mm de diámetro que puede utilizarse en animales de varias tallas, y estas pueden ser de 0 y 30 grados. (2) Cánulas: Existen las cánulas abiertas y las cerradas tienen una válvula que permite preservar el neumotórax durante el procedimiento. Las más utilizadas son las abiertas sobre todo para procedimientos largos. La medida mas utilizada es la de 10mm ya que la mayoría del instrumental y endograpadoras son de esta medida. (2,3) Instrumental: Se ha desarrollado una gran cantidad de tipos de pinzas, las pinzas básicas son las de agarre, tijeras, marylan y pinzas para biopsias. La mayoría de estas pinzas se conectan a un equipo de cauterización mono o bipolar. (2) TIPOS DE ABORDAJES PARA UNA TORACOSCOPIA Las aproximaciones tanto como la colocación de las cánulas es subjetiva ya que depende del procedimiento que se requiere y las estructuras que se necesiten visualizar. A pesar de haber aproximaciones para algunos procedimientos ya descritas, al tratar de

11 utilizar los mismos puertos de entrada ya descritos es posible que no sean cómodos o que la visión se dificulte, y que sea necesario cambiar el o los accesos. Existen tres aproximaciones que son las más comunes: Intercostal Esta aproximación es la más común y se coloca al paciente en decúbito lateral según el lado que se requiera operar. La lente se introduce en el espacio intercostal designado y de una forma guiada se introducen los instrumentos. Esta Aproximación tiene la desventaja de visualizar solamente un hemitórax. (2,3) Con esta aproximación se han realizado algunos procedimientos de CTVA. Se reporto la corrección de una persistencia del cuarto arco aortico derecho en un schnauzer miniatura macho de 15 semanas de edad. Trans diafragmática El paciente es colocado en decúbito dorsal, es la aproximación mas adecuada para el acceso a estructuras torácicas ventrales. El acceso se hace por paraxifoides, y se introduce una cánula con dirección craneal por donde se introduce la lente. Una vez estando adentro se guían los demás instrumentos previa colocación de los puertos de entrada. Si se requiere observar ambos lados de tórax se tendrá que incidir el mediastino. Craneal Torácica Es poco común. Puede utilizarse para procedimientos de mediastino craneal como una timectomia que regularmente se realiza junto con una aproximación intercostal. La posición del paciente es decúbito dorsal. Los puertos de entrada son entre el aspecto lateral de la traquea y el aspecto medial de la primera costilla, y puede ser del lado derecho o izquierdo. EXPLORACION La exploración comienza por la visualización de la pared del tórax. Después son evaluadas las costillas y los músculos intercostales, junto con la pleura parietal. Tendremos después la vista de la vena cava craneal con el nervio frenico en la parte craneal de la cavidad. Aquí mismo puede examinarse el timo y los nódulos linfáticos mediastinicos craneales. Moviendo la lente hacia caudal podremos ver el pericardio. Se pudiera hacer una ventana pericárdica si se tratara de examinar el atrio derecho. Es preferible introducir a la cavidad torácica un retractor del pulmón ya que si no se insufla la cavidad y no se hace un bloqueo pulmonar selectivo, se compromete la vida de nuestro paciente. BIOPSIAS Probablemente esta es la mayor utilidad de la toracoscopía, por que con un equipo básico se puede tomar biopsias de linfonodos, pericardio, biopsias de pulmón, lo cual requiere de la utilización de nudos extracorpóreos. También se puede realizar una punción de aguja delgada, y todo esto se hace con una visión guiada, lo que reduce el margen de error identificando cuales son los mejores sitios de toma de biopsia.

12 POST OPERATORIO Después de un procedimiento se coloca un tubo de succión a un sello de agua por 12 a 24 horas o hasta que recupere la presión negativa intratoracica. Este drenaje no se pone en ninguno de los puertos de entrada, los cuales se cierran con puntos en cruz o simples. La presión negativa del tórax se puede restablecer de forma opcional mediante la colocación de un tubo torácico conectado a una válvula de 3 vías por donde se eliminará el neumotórax de forma post quirúrgica empleando la succión de una jeringa hasta que se presente resistencia al traccionar el embolo. En ese momento el drenaje torácico podrá ser retirado. La toracoscopia ha llegado ha ser en medicina veterinaria un excelente método de diagnostico sobre todo por que evita los daños que ocasiona la toracotomia tradicional.(23) Además se tiene una imagen magnificada de la lesión y reduce los errores de diagnostico por biopsias mal tomadas o por material insuficiente. También queda claro que no es necesario ser tan sofisticado en el equipo para realizar una toracoscopía y que basta una lente para toracoscopía y una fuente de luz para poder hacer diagnósticos o tomar biopsias dirigidas por toracoscopía. Aunque es cierto que entre mas equipo se tenga, mayores serán las posibilidades en cuanto a complejidad en los procedimientos. En la Unidad de Cirugía Experimental de la UACJ ya hemos comenzado a tener resultados al utilizar la toracoscopía principalmente como método de diagnostico, y se han iniciado algunos protocolos de investigación encaminados a desarrollar puertos de acceso para facilitar y fomentar cada vez más la utilización de la mínima invasión como un gran adelanto y un beneficio indiscutible para nuestros pacientes. Uno de estos trabajos ya terminados, es el establecimiento de los puertos de entrada para la cirugía correctiva de la persistencia del conducto arterioso en el perro por CTVA. Estos puertos son los siguientes: La lente se introduce en el 5to espacio intercostal a nivel de tórax medio, en el 6to espacio intercostal ligeramente dorsal se coloca un retractor pulmonar, en el 3er y 4to espacio intercostal a nivel de la unión costocondral se introducen las pinzas de trabajo.

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