AETNA BETTER HEALTH SM PREMIER PLAN Resumen de Beneficios de 2016

Transcripción

1 AETNA BETTER HEALTH SM PREMIER PLAN Resumen de Beneficios de 2016 Aetna Better Health SM Premier Plan (Plan de Medicare-Medicaid) es un plan de salud bajo contrato tanto con Medicare como con Medicaid de Illinois para proveer beneficios de ambos programas a los miembros. _SPA ACCEPTED

2 Información útil Aetna Better Health Premier Plan Servicios al Miembro (TTY: 711) Representantes disponibles las 24 horas al día, 7 días de la semana Domicilio Aetna Better Health Premier Plan 333 West Wacker Drive, Suite 2100 Chicago, IL Servicios para las Personas con Problemas Auditivos 711 Servicios de Inscripciones y Solicitudes Illinois Client Enrollment Broker (ICEB) TTY: Servicios de Transporte Medical Transportation Management, Inc. Transporte que no sea de emergencia Servicios Dentales DentaQuest Servicios para la Salud del Comportamiento (TTY: 711) Servicios para la Vista March Vision Servicios de Farmacia (TTY: 711) CVS TTY: Lunes a viernes 8 a.m. a 8 p.m., tiempo estándar del este Servicios de Interpretación de Idiomas Incluyendo Interpretación en Lenguaje a Señas y Reportaje CART (TTY: 711) Representantes disponibles 24 horas al día, 7 días de la semana Apelaciones y Quejas Aetna Better Health Premier Plan Attn: Appeals and Grievances Manager 333 West Wacker Drive, Suite 2100 Chicago, IL (TTY: 711) Para solicitar una audiencia justa: Illinois Department of Healthcare and Family Services Bureau of Assistance Hearings 401 South Clinton, Sixth Floor Chicago, IL TTY: Línea de Fraude y Abuso

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5 ! Éste es un resumen de los servicios para la salud cubiertos por Aetna Better Health Premier Plan para Éste es sólo un resumen. Por favor lea el Manual del Miembro para la lista completa de beneficios. v Aetna Better Health Premier Plan es un plan de salud bajo contrato tanto con Medicare como con Medicaid de Illinois para proveer beneficios de ambos programas a los miembros. Es para las personas que tienen tanto a Medicare como a Medicaid. Aetna Better Health Premier Plan está disponible a aquellos individuos que satisfagan el siguiente criterio: 21 años de edad ó más en el momento de su inscripción Con derecho a los beneficios bajo la Parte A de Medicare e inscritos bajo las Partes B y D de Medicare, y recibiendo todos los beneficios de Medicaid; e Inscritos en la categoría de asistencia para personas mayores, ciegas o discapacitadas (ABD por sus siglas en inglés) de Medicaid; e Individuos en la Etapa Final de la Enfermedad Renal (ESRD por sus siglas en inglés) en el momento de su inscripción Las poblaciones elegibles incluyen a: n Beneficiarios que satisfagan todo el otro criterio de Demostración y que estén en lo siguiente: n Exenciones de Medicaid de 1915 n n n n n Personas que sean de mayor edad Personas con discapacidades Personas con VIH/SIDA Personas con lesiones cerebrales y Personas residiendo en instalaciones de vida con apoyo v Bajo Aetna Better Health Premier Plan usted puede obtener sus servicios de Medicare y Medicaid en un solo plan de salud. Un/a administrador/a de casos de Aetna Better Health Premier Plan ayudará a administrar sus necesidades del cuidado de la salud. v Ésta no es una lista completa. La información de beneficios es un resumen breve no una descripción completa de beneficios. Para más información comuníquese con el plan o lea el Manual del Miembro. 1

6 v Pueden aplicar limitaciones y restricciones. Para más información, llame a Servicios al Miembro de Aetna Better Health Premier Plan, ó lea el Manual del Miembro de Aetna Better Health Premier Plan. v La Lista de Medicamentos Cubiertos y/o las redes de proveedores y farmacias pueden cambiar a través del año. Nosotros le enviaremos un aviso antes de que hagamos un cambio que le afecte a usted. v Los beneficios pueden cambiar el 1º de enero de cada año. v Esta información está disponible gratuitamente en otros idiomas y formatos, como en letra grande, braille ó audio. Llame al (TTY al 711). La llamada es gratis. v Usted puede obtener este documento en español, ó puede hablar con alguien gratuitamente sobre esta información en otros idiomas. Llame al (TTY al 711), 24 horas al día, 7 días de la semana. La llamada es gratis. v You can get this document in English, or speak with someone about this information in other languages for free. Call (TTY: 711) 24 hours a day, 7 days a week. The call is free. 2

7 La siguiente tabla lista las preguntas más frecuentes. Preguntas Frecuentes Qué es un plan de Medicare-Medicaid? Qué es un/a Administrador/a de Casos de Aetna Better Health Premier Plan? Respuestas Un plan de Medicare-Medicaid es una organización formada por doctores, hospitales, farmacias, proveedores de servicios a largo plazo, y otros proveedores. También cuenta con administradores de casos para ayudarle a usted a administrar a todos sus proveedores y servicios. Todos ellos trabajan juntos para proveerle la atención que usted necesita. Un/a administrador/a de casos de Aetna Better Health Premier Plan es aquella persona principal a la cual usted debe contactar. Dicha persona ayuda a administrar a todos sus proveedores y servicios y se asegura de que usted obtenga lo que necesita. Qué son servicios y apoyos a largo plazo? Los servicios y apoyos a largo plazo son aquellos servicios provistos a través de una Instalación de Atención a Largo Plazo o a través de una Exención Basada en el Hogar y la Comunidad. Los miembros tienen la opción de recibir servicios y apoyos a largo plazo (LTSS por sus siglas en inglés) en el entorno menos restrictivo cuando sea apropiado, con una preferencia por el hogar y la comunidad, y en conformidad con los deseos del/la miembro y el Plan de Atención. 3

8 Preguntas Frecuentes Usted obtendrá los mismos beneficios de Medicare y Medicaid en Aetna Better Health Premier Plan que los que está recibiendo ahora? Respuestas Usted obtendrá sus beneficios cubiertos por Medicare y Medicaid directamente de Aetna Better Health Premier Plan. Usted trabajará con un equipo de proveedores quienes le ayudarán a determinar qué servicios satisfarán mejor sus necesidades. Esto significa que algunos de los servicios que usted recibe ahora pueden cambiar. Cuando se inscribe en Aetna Better Health Premier Plan, usted y su equipo de atención trabajarán juntos para desarrollar un Plan Individualizado de Atención para resolver sus necesidades de salud y de apoyo. Durante este tiempo, usted podrá continuar viendo a sus doctores y obteniendo sus servicios actuales por 180 días, ó hasta que su plan de atención sea completado. Cuando usted se une a nuestro plan, si usted está tomando cualquier medicamento de prescripción de la Parte D de Medicare que Aetna Better Health Premier Plan normalmente no cubra, usted podrá obtener un suministro temporal. Nosotros le ayudaremos a obtener otro medicamento o a obtener una excepción para que Aetna Better Health Premier Plan cubra su medicamento, si es médicamente necesario. 4

9 Preguntas Frecuentes Puede usted ir a ver a los mismos doctores a los que ve ahora? Respuestas Frecuentemente ese es el caso. Si sus proveedores (incluyendo a doctores, terapeutas, y farmacias) trabajan con Aetna Better Health Premier Plan y tienen un contrato con nosotros, usted puede continuar yendo a verlos. Los proveedores con un acuerdo con nosotros están dentro de la red. Usted debe usar a proveedores en la red de Aetna Better Health Premier Plan. Si usted necesita atención urgentemente necesaria o de emergencia o servicios de diálisis fuera del área, podrá usar a proveedores fuera de la red de Aetna Better Health Premier Plan. Para informarse si sus doctores están en la red del plan, llame a Servicios al Miembro al , (TTY al 711), 24 horas al día, 7 días de la semana ó lea el Directorio de Proveedores y Farmacias de Aetna Better Health Premier Plan en nuestro sitio web Si Aetna Better Health Premier Plan es nuevo para usted, usted podrá continuar viendo a los doctores con los que usted va ahora durante los siguientes 180 días ó hasta que usted y su administrador/a de casos decidan quién es la mejor persona para hacerse cargo de usted y de sus necesidades de salud. Qué pasa si usted necesita un servicio pero nadie en la red de Aetna Better Health Premier Plan puede proveerlo? Dónde está disponible Aetna Better Health Premier Plan? La mayoría de los servicios serán proporcionados por nuestros proveedores de la red. Si usted necesita un servicio que no puede proveerse dentro de nuestra red, Aetna Better Health Premier Plan pagará por el costo de un proveedor fuera de la red. El área de servicio para este plan incluye: Condado Cook, Condado DuPage, Condado Kane, Condado Kankakee y Condado Will en Illinois. Usted debe vivir en una de estas áreas para inscribirse al plan. Llame a Servicios al Miembro para más información con respecto a si el plan está disponible donde usted vive. 5

10 Preguntas Frecuentes Paga usted una cantidad mensual (también llamada prima) bajo Aetna Better Health Premier Plan? Qué es una autorización previa? Respuestas Usted no paga prima mensual alguna a Aetna Better Health Premier Plan por su cobertura de salud. Autorización previa significa que usted debe obtener la aprobación de Aetna Better Health Premier Plan antes de que pueda obtener un servicio o medicamento específicos o de ver a un proveedor fuera de la red. Aetna Better Health Premier Plan puede no cubrir el servicio o medicamento si usted no obtiene la aprobación. Si usted necesita atención urgente o de emergencia o servicios de diálisis fuera del área, no necesita obtener primero aprobación. 6

11 Preguntas Frecuentes A quién debe usted contactar si tiene preguntas o si necesita ayuda? Respuestas Si usted tiene preguntas generales o preguntas sobre nuestro plan, servicios, facturación, o tarjetas de los miembros, por favor llame a Servicios al Miembro de Aetna Better Health Premier Plan: LLAME TTY 711 Las llamadas a este número son gratis. 24 horas al día, 7 días de la semana. Servicios al Miembro también cuenta con servicios gratuitos de intérprete de idiomas disponible para las personas que no hablan inglés. Las llamadas a este número son gratis. 24 horas al día, 7 días de la semana. Si tiene usted preguntas sobre su salud, por favor llame a la Línea de Asesoría de Enfermería: LLAME TTY 711 Las llamadas a este número son gratis. 24 horas al día, 7 días de la semana. Las llamadas a este número son gratis. 24 horas al día, 7 días de la semana. Si usted necesita servicios de inmediato para la salud del comportamiento, por favor llame a la Línea de Crisis para la Salud del Comportamiento: LLAME TTY 711 Las llamadas a este número son gratis. 24 horas al día, 7 días de la semana. Las llamadas a este número son gratis. 24 horas al día, 7 días de la semana. 7

12 La siguiente tabla es un panorama rápido de los servicios que usted puede necesitar, sus costos y las reglas sobre los beneficios. Necesidad o problema de salud Servicios que usted puede necesitar Sus costos para proveedores dentro de la red Información sobre limitaciones, excepciones y beneficios (reglas sobre los beneficios) Usted desea ver a un doctor Visitas para tratar una lesión o enfermedad $0 Visita de bienestar, como un examen físico $0 Transporte al consultorio de un doctor $0 Se requiere autorización previa Atención de especialistas $0 Se puede requerir autorización previa pruebas médicas Atención para evitar que usted se enferme, como vacunas contra la influenza Visitas preventivas de Bienvenida a Medicare (sólo una vez) Pruebas de laboratorio, como análisis de sangre Rayos x u otras imágenes, como escaneos CAT Pruebas de revisión, como pruebas de detección de cáncer $0 $0 $0 Se puede requerir autorización previa $0 Se puede requerir autorización previa $0 Se puede requerir autorización previa 8

13 Necesidad o problema de salud Servicios que usted puede necesitar Sus costos para proveedores dentro de la red Información sobre limitaciones, excepciones y beneficios (reglas sobre los beneficios) medicamentos para tratar su enfermedad o condición Medicamentos genéricos (sin nombre de marca) $0 por un suministro para hasta 30 días Puede haber limitaciones en los tipos de medicamentos cubiertos. Por favor vea la Lista de Medicamentos Cubiertos (Lista de Medicamentos) de Aetna Better Health Premier Plan para más información. Los suministros para más días de los medicamentos cubiertos están disponibles en farmacias al menudeo y de pedidos por correo de la red. Dichos medicamentos normalmente son considerados medicamentos de mantenimiento. Algunos medicamentos tienen reglas de cobertura o tienen límites en las cantidades que usted puede obtener. 9

14 Necesidad o problema de salud Servicios que usted puede necesitar Sus costos para proveedores dentro de la red Información sobre limitaciones, excepciones y beneficios (reglas sobre los beneficios) medicamentos para tratar su enfermedad o condición (continúa) Medicamentos de marca $0 por un suministro para hasta 30 días Puede haber limitaciones en los tipos de medicamentos cubiertos. Por favor vea la Lista de Medicamentos Cubiertos (Lista de Medicamentos) de Aetna Better Health Premier Plan para más información. Los suministros para más días de los medicamentos cubiertos están disponibles en farmacias al menudeo y de pedidos por correo de la red. Dichos medicamentos normalmente son considerados medicamentos de mantenimiento. Algunos medicamentos tienen reglas de cobertura o tienen límites en las cantidades que usted puede obtener. Medicamentos sin prescripción $0 Puede haber limitaciones en los tipos de medicamentos cubiertos. Por favor vea la Lista de Medicamentos Cubiertos (Lista de Medicamentos) de Aetna Better Health Premier Plan para más información. Los medicamentos sin prescripción se cubren en conformidad con los beneficios cubiertos de Medicaid. Medicamentos de prescripción de la Parte B de Medicare $0 Se puede requerir autorización previa. 10

15 Necesidad o problema de salud Servicios que usted puede necesitar Sus costos para proveedores dentro de la red Información sobre limitaciones, excepciones y beneficios (reglas sobre los beneficios) terapia después de un ataque de apoplejía (embolia) o de un accidente atención de emergencia Terapia ocupacional, física, o del habla $0 Se requiere autorización previa. La terapia de mantenimiento no está cubierta. Servicios de la sala de emergencias $0 Servicios de ambulancia $0 Los servicios de ambulancia que no sean de emergencia requieren autorización previa. Cuidado urgente $0 atención en el hospital Estancia en el hospital $0 Admisiones de emergencia: Se requiere que los hospitales notifiquen al plan de salud. Las admisiones electivas requieren autorización previa. Atención de doctor o cirujano $0 Algunos procedimientos pueden requerir autorización previa. 11

16 Necesidad o problema de salud Servicios que usted puede necesitar Sus costos para proveedores dentro de la red Información sobre limitaciones, excepciones y beneficios (reglas sobre los beneficios) ayuda para mejorar o tiene necesidades especiales para la salud Servicios de rehabilitación, como enfermería especializada parte del tiempo o intermitente y servicios de ayuda para la salud en el hogar; terapia física; terapia ocupacional y terapia del habla $0 Se requiere autorización previa. Equipo médico para el cuidado en el hogar $0 Se puede requerir autorización previa. Atención de enfermería especializada $0 Se requiere autorización previa. atención para los ojos Exámenes de los ojos $0 1 examen cada año, ó como sea médicamente necesario. Anteojos $0 1 par de anteojos (lentes y marcos) cada dos (2) años. cuidado dental Dentales (servicios de diagnóstico, servicios restaurativos, de endodoncia/periodontología, extracciones, prostodoncia y otra cirugía oral/maxilofacial) $0 Los servicios de restauración requieren autorización previa. servicios para el oído/auditivos Examen auditivo de rutina y ajuste de los aparatos auditivos $0 Se puede requerir autorización previa. Aparatos auditivos $0 Se requiere autorización previa. Aparatos auditivos cada tres (3) años. 12

17 Necesidad o problema de salud Servicios que usted puede necesitar Sus costos para proveedores dentro de la red Información sobre limitaciones, excepciones y beneficios (reglas sobre los beneficios) Usted tiene una condición crónica, como diabetes o enfermedad cardiaca Servicios para ayudar a controlar su enfermedad $0 Suministros y servicios para la diabetes $0 Se requiere autorización previa. Usted tiene una condición de la salud mental Servicios para la salud mental o del comportamiento $0 Se puede requerir autorización previa. Usted tiene un problema de abuso de substancias Servicios para el abuso de substancias $0 Se requiere autorización previa. servicios para la salud mental a largo plazo Atención como paciente interno para personas que necesitan atención para la salud mental $0 Se requiere autorización previa. equipo médico duradero (DME por sus siglas en inglés) Sillas de ruedas $0 Se requiere autorización previa. Bastones $0 Muletas $0 Andaderas $0 Oxígeno $0 Se puede requerir autorización previa. 13

18 Necesidad o problema de salud Servicios que usted puede necesitar Sus costos para proveedores dentro de la red Información sobre limitaciones, excepciones y beneficios (reglas sobre los beneficios) ayuda viviendo en su hogar Alimentos entregados en su hogar $0 Sólo está disponible si está inscrito/a en un programa de exención de Illinois. Servicios para el hogar, como limpieza o servicios de limpieza del hogar $0 Sólo está disponible si está inscrito/a en un programa de exención de Illinois. Cambios a su hogar, como rampas y acceso a sillas de ruedas Asistente de cuidado personal (Usted puede emplear a su propio/a asistente. Llame a Servicios al Miembro para más información.) Capacitación para ayudarle a obtener empleos con o sin paga $0 Sólo está disponible si está inscrito/a en un programa de exención de Illinois. $0 Sólo está disponible si está inscrito/a en un programa de exención de Illinois. $0 Sólo está disponible si está inscrito/a en un programa de exención de Illinois. Servicios del cuidado de la salud en el hogar $0 Sólo está disponible si está inscrito/a en un programa de exención de Illinois. Servicios para ayudarle a vivir por su propia cuenta Servicios diurnos para adulto con otros servicios de apoyo $0 Sólo está disponible si está inscrito/a en un programa de exención de Illinois. $0 Sólo está disponible si está inscrito/a en un programa de exención de Illinois. 14

19 Necesidad o problema de salud Servicios que usted puede necesitar Sus costos para proveedores dentro de la red Información sobre limitaciones, excepciones y beneficios (reglas sobre los beneficios) un lugar dónde vivir con personas disponibles para ayudarle La persona que le provee atención necesita tiempo libre Vida asistida u otros servicios de vivienda $0 Sólo está disponible si está inscrito/a en un programa de exención de Illinois. Atención en una casa de descanso $0 Se requiere autorización previa. Como parte de un programa de exención de Illinois, este beneficio tiene una cantidad de pago máximo del paciente de $6,962. Cuidado de desahogo $0 Se requiere autorización previa. Como parte de un programa de exención de Illinois, este beneficio es considerado parte del plan de servicio. Otros servicios que Aetna Better Health Premier Plan cubre: (Ésta no es una lista completa. Llame a Servicios al Miembro ó lea el Manual del Miembro para informarse sobre los otros servicios cubiertos.) Otros servicios que Aetna Better Health Premier Plan cubre Beneficio de teléfono celular Educación sobre la salud El beneficio de teléfono celular está cubierto para llamadas gratuitas al número pre-programado de Servicios al Miembro del plan, textos gratuitos relacionados con la salud, y textos del plan de salud para los miembros que califiquen al programa federal de teléfonos celulares gratuitos. Amplia gama de herramientas y programas de educación y salud que está disponible a los miembros sin costo adicional. 15

20 Otros servicios que Aetna Better Health Premier Plan cubre Beneficio de alimentos (beneficio ampliado) Línea de Enfermería Productos Sin Prescripción Podiatría (beneficio ampliado) Servicios dentales preventivos exámenes orales, profilaxis (limpieza), fluoruro y rayos x dentales Cuidado de desahogo (beneficio ampliado) Para dejar de fumar (beneficio ampliado) Transporte (beneficio ampliado) Control de peso (adulto) (beneficio ampliado) Se requiere autorización previa. 10 comidas nutritivas entregadas al hogar después de una hospitalización como paciente interno o estancia en un hogar de reposo. Acceso a una enfermera registrada 24 horas al día, 7 días de la semana, 365 días del año. $10 al mes a través del servicio de catálogo de pedidos por correo; no se pueden acumular de un mes al siguiente. Se requiere autorización previa. Límite de hasta tres (3) visitas al año para cuidado de rutina de los pies. 1 cada seis (6) meses. 16 horas al mes de cuidado en el hogar. Sesiones de asesoría para la cesación médicamente necesaria (hasta 50 al año), parches de nicotina, goma de mascar, y pastillas, así como ciertos medicamentos de farmacia sin la necesidad de autorización previa. A ubicaciones aprobadas por el plan. Incluye capacitación de salud. 16

21 Beneficios cubiertos fuera de Aetna Better Health Premier Plan: Ésta no es una lista completa. Llame a Servicios al Miembro para informarse sobre otros servicios que no están cubiertos por Aetna Better Health Premier Plan pero que están disponibles a través de Medicare. Otros servicios cubiertos por Medicare Algunos servicios de atención de hospicio se requiere autorización previa Sus costo $0 Servicios que Aetna Better Health Premier Plan, Medicare, y Medicaid no cubren Ésta no es una lista completa. Llame a Servicios al Miembro para informarse sobre los otros servicios excluidos. Servicios que Aetna Better Health Premier Plan, Medicare, o Medicaid no cubren Servicios considerados como no razonables y necesarios, en conformidad on los estándares de Medicare y Medicaid, a menos que dichos servicios estén listados por nuestro plan como servicios cubiertos. Tratamientos médicos y quirúrgicos, artículos, y medicamentos experimentales, a menos que estén cubiertos por Medicare o bajo un estudio de investigación clínica aprobado por Medicare o por nuestro plan. El tratamiento y los artículos experimentales son aquellos que generalmente no son aceptados por la comunidad médica. Cirugía cosmética u otro trabajo cosmético, a menos que sea necesario debido a una lesión accidental o para mejorar una parte del cuerpo que no esté bien configurada. Sin embargo, el plan cubrirá la reconstrucción de un seno después de una mastectomía y para tratar el otro seno a fin de igualarlos. Cuidado de rutina de los pies, excepto por cobertura limitada. 17

22 Servicios que Aetna Better Health Premier Plan, Medicare, o Medicaid no cubren Tratamiento quirúrgico para la obesidad mórbida, excepto cuando sea médicamente necesario y Medicare pague por él. Una habitación privada en un hospital, excepto cuando sea médicamente necesaria. Artículos personales en su habitación en un hospital o en una instalación de enfermería, como un teléfono o una televisión. Atención de enfermería de tiempo completo en su hogar. Procedimientos o servicios electivos o voluntarios de mejoramiento (incluyendo pérdida de peso, crecimiento del cabello, desempeño sexual, desempeño atlético, propósitos cosméticos, desempeños anti-envejecimiento y mentales), excepto cuando sean médicamente necesarios. Queratotomía radial, cirugía LASIK, y terapia de la vista. Cuidado quiropráctico, ajeno a la manipulación manual de la columna vertebral consistente con las directrices de cobertura de Medicare. Acupuntura. Servicios naturópatas (el uso de tratamientos naturales o alternativos). Servicios proporcionados a veteranos en instalaciones de la administración de asuntos de veteranos Veterans Affairs (VA). Sin embargo, cuando un/a veterano/a recibe servicios de emergencia en un hospital VA y el costo compartido VA es más alto que el costo compartido bajo nuestro plan, nosotros le reembolsaremos al/a veterano/a la diferencia. Los miembros aún son responsables por sus cantidades de costos compartidos. 18

23 Sus derechos como miembro del plan Como miembro de Aetna Better Health Premier Plan, usted tiene ciertos derechos. Usted puede ejercer dichos derechos sin ser castigado/a. Usted también puede usar estos derechos sin perder sus servicios para el cuidado de la salud. Nosotros le informaremos sobre sus derechos por lo menos una vez al año. Para más información sobre sus derechos, por favor lea el Manual del Miembro. Sus derechos incluyen, pero no están limitados, a lo siguiente: Usted tiene el derecho a respeto, imparcialidad y dignidad. Esto incluye el derecho de: Recibir servicios cubiertos sin importar su raza, origen étnico, origen nacional, religión, género/sexo, edad, discapacidad mental o física, orientación sexual, información genética, capacidad de pagar, o habilidad de hablar inglés. Solicitar información en otros formatos (ejem.: letra grande, braille, audio). Estar libre de cualquier forma de restricción o reclusión. Que no le facturen los proveedores. Usted tiene el derecho de obtener información sobre el cuidado de su salud. Esto incluye información sobre el tratamiento y sus opciones de tratamiento. Esta información debe ser en un formato que usted entienda. Estos derechos incluyen obtener la información sobre: La descripción de los servicios que nosotros cubrimos. Cómo obtener los servicios. Cuánto le costarán los servicios a usted. Nombres de los proveedores del cuidado de la salud y de los administradores de atención. Usted tiene el derecho de tomar decisiones sobre su atención, incluyendo rechazar el tratamiento. Esto incluye el derecho de: Seleccionar a un proveedor de cuidado primario (PCP) y de cambiar de PCP en cualquier momento. Ver a un proveedor de cuidado de la salud de la mujer sin una referencia. Obtener servicios y medicamentos cubiertos rápidamente. Saber sobre todas las opciones de tratamiento, sin importar su costo o si están o no cubiertas. Rechazar el tratamiento, aún si su doctor le aconseja en contra del mismo. Dejar de tomar su medicamento. Pedir una segunda opinión. Aetna Better Health Premier Plan pagará por el costo de su visita para la segunda opinión. 19

24 Usted tiene el derecho de obtener acceso oportuno a la atención sin cualquier barrera de comunicación o de acceso físico. Esto incluye el derecho de: Obtener atención médica en forma oportuna. Entrar y salir de la oficina de un proveedor del cuidado de la salud. Esto significa acceso libre de barreras para las personas con discapacidades, en conformidad con el Decreto de Americanos con Discapacidades. Tener intérpretes para ayudarle con la comunicación con sus doctores y su plan de salud. Usted tiene el derecho de buscar atención urgente y de emergencia cuando las necesite. Esto significa que usted tiene el derecho de: Obtener servicios de emergencia sin aprobación previa en una emergencia. Ver a un proveedor de atención de emergencia o de cuidado urgente fuera de la red, cuando sea necesario. Usted tiene el derecho de confidencialidad y privacidad. Esto incluye el derecho de: Pedir y obtener una copia de sus registros médicos en una forma en la que usted pueda entenderlos y pedir que sus registros sean cambiados o corregidos. Hacer que su información personal de la salud sea mantenida en forma privada. Usted tiene el derecho de hacer quejas con respecto a sus servicios o atención cubiertos. Esto incluye el derecho de: Registrar una reclamación o queja contra nosotros o nuestros proveedores. Pedir una audiencia justa del estado. Obtener una razón detallada del porqué los servicios fueron denegados. Para más información sobre sus derechos, usted puede leer el Manual del Miembro de Aetna Better Health Premier Plan. Si tiene preguntas, usted también puede llamar a Servicios al Miembro de Aetna Better Health Premier Plan. 20

25 Si usted tiene una queja o cree que nosotros deberíamos haber cubierto algo que denegamos Si usted tiene una queja o cree que Aetna Better Health Premier Plan debería cubrir algo que denegamos, llame a Aetna Better Health Premier Plan al (TTY al 711). Es posible que usted pueda apelar a nuestra decisión. Para preguntas sobre quejas y apelaciones, usted puede leer el Capítulo 9 del Manual del Miembro de Aetna Better Health Premier Plan. Usted también puede llamar a Servicios al Miembro de Aetna Better Health Premier Plan. Para información y preguntas sobre quejas, reclamaciones y apelaciones, usted puede llamar a Servicios al Miembro de Aetna Better Health Premier Plan al (TTY al 711). Si usted sospecha fraude La mayoría de los profesionales y de las organizaciones del cuidado de la salud que proveen servicios son honestos. Desafortunadamente, puede haber algunos que son deshonestos. Si usted cree que un doctor, hospital o una farmacia están haciendo algo que esté mal, por favor comuníquese con nosotros. Llámenos a Servicios al Miembro de Aetna Better Health Premier Plan. Los números telefónicos están en la portada de este resumen. Ó llame a Medicare al MEDICARE ( ). Los usuarios de TTY deben llamar al Usted puede usar estos números gratuitamente, 24 horas al día, 7 días de la semana. 21