MSc Dr. Alejandro Velasco, MSc Dr. Luis Salas Castillo, MSc Dra. Dania Yi Meriño, MSc Dr. Jaime Saavedra

Transcripción

1 MSc Dr. Alejandro Velasco, MSc Dr. Luis Salas Castillo, MSc Dra. Dania Yi Meriño, MSc Dr. Jaime Saavedra EMBARAZO ECTOPICO Introducción: La gestación extrauterina o embarazo ectópico ocurre cuando el óvulo fecundado anida en un tejido distinto al endometrio. Ésta puede localizarse en las trompas los ovarios, el cérvix y la cavidad abdominal. El riesgo de muerte ante un embarazo extrauterino es mayor que el que termina en un parto vaginal o un aborto inducido. Su diagnóstico temprano significa una mayor supervivencia materna y la conservación de la capacidad reproductiva de la paciente. Epidemiología: La mortalidad materna por esta causa es elevada en la mayoría de los países, y sólo disminuye donde la organización del sistema de salud permite un diagnóstico precoz. La tasa de embarazos ectópicos en las últimas 3 décadas evidencia un aumento del número absoluto. Su cifra actual ha superado la proporción del crecimiento poblacional. Este aumento está relacionado con el incremento de las infecciones de transmisión sexual y el empleo de dispositivos intrauterinos contraceptivos, entre otros factores: 1. Aumento de la prevalencia de la infección tubárica trasmitida por vía sexual. 2. Diagnóstico temprano asociado con pruebas sensibles. 3. Popularidad de la anticoncepción oral e intrauterina, que previene los embarazos intrauterinos pero no los extrauterinos. 4. Cirugía tubárica, incluida la salpingotomía previa debido a embarazo tubárico así como plastia tubaria 5. Aborto inducido seguido de infección. 6. Esterilización tubaria no exitosa. 7. Hábito de fumar. 8. Embarazo por técnicas de reproducción asistida. Incidencia: Su tasa anual se calcula estadísticamente contra el número total de embarazos incluyendo nacidos vivos, abortos legales y embarazos ectópicos. Recientes reportes citan que la incidencia del embarazo ectópico se ha elevado desde la década del 70 y actualmente es de un 16%. Esta cifra representa un incremento de 5 veces en comparación con la de La tasa más alta se reporta en mujeres mayores de 35 años. El embarazo ectópico se incrementa de 7 a 13 veces en un embarazo ectópico subsiguiente, con la posibilidad que este embarazo sea intrauterino entre 50 y 80%, de 10 a 25% de que ectópico y el resto de las pacientes puede quedar estéril. Causas del embarazo ectópico: Factores de Alto riesgo Cirugía tubárica correctiva Esterilización tubárica Embarazo ectópico previo Exposición al DES in útero Dispositivo intrauterino Patología tubaria documentada Riesgo*

2 Moderado Riesgo Infertilidad Infección genital previa Múltiples compañeros sexuales Bajo Riesgo Cirugía abdominal/pelviana previa Hábito de fumar Ducha vaginal Inicio relaciones sexuales < 18 años DES = Dietilestilbestrol. * Las cifras únicas son valores comunes de odds ratio a partir de estudios homogéneos; los valores dobles representan un rango de valores de estudios heterogéneo. Modificado de Pisarska y Carson (1999). (Con autorización). Embarazo Ectópico Tubárico Características clínicas: Las manifestaciones clínicas de un embarazo ectópico tubárico son diversas y dependen de la integridad, fisura, o ruptura del mismo. Habitualmente las pacientes no saben que están embarazadas, piensan que tienen un embarazo normal, o que están sufriendo un aborto de un embarazo intrauterino. Aunque los síntomas y signos del embarazo ectópico frecuentemente varían desde indefinidos y francamente manifiestos, la mayoría de las mujeres consultan antes de que se desarrolle el clásico cuadro clínico. El esfuerzo que se realiza para el diagnóstico del embarazo ectópico antes de que ocurra el evento catastrófico es importante. A esta entidad se le llama el gran simulador y siempre que sea sospechado debe llegarse al diagnóstico, descartando cualquier otra patología. SINTOMAS Y SIGNOS: Dolor: El síntoma está relacionado con el evento de el embarazo ectópico si está roto o no. De acuerdo con Pisarska y col. (1998), las mujeres con alto riesgo se deberían evaluar precozmente y antes de que se conviertan en sintomáticas. Para otros, los síntomas experimentados con más frecuencia de embarazo ectópico son el dolor pelviano y abdominal (95%) y la amenorrea con cierto grado de sangrado o manchado vaginal (60 a 80%). En una gestación más avanzada, Dorfman y col., (1984) reportaron que los síntomas gratrointestinales (80%), el mareo y la debilidad (58%) eran comunes. Cuando se produce la ruptura, el dolor puede manifestarse en cualquier sitio del abdomen. Puede haber dolor torácico pleurítico por irritación diafragmática causado por la hemorragia. Menstruación anormal: Alrededor de un 25% de las mujeres no presentan amenorrea, confunden el sangrado uterino que frecuentemente ocurre en el embarazo tubárico con un menstruación verdadera. Cuando el

3 sostén endocrino del endometrio disminuye, el sangrado suele ser escaso o marrón oscuro, y puede ser intermitente o continuo, aunque un sangrado vaginal profuso sugiere un aborto incompleto como primer diagnóstico más que en la sospecha de un embarazo ectópico. Aumento de la sensibilidad abdominal y pelviana: Con el examen abdominal o vaginal puede demostrarse la presencia de sensibilidad exquisita especialmente con la movilización del cuello uterino, en más de un 75% de las mujeres con embarazos tubáricos rotos. Este síntoma sin embargo, puede estar ausente previo a la ruptura tubárica. Cambios uterinos: Debido a las hormonas placentarias, en alrededor de un 25% de los casos el tamaño del útero crece durante los 3 meses de una gestación tubárica, hasta alcanzar un tamaño similar de una gestación normal, su consistencia puede ser similar durante el tiempo que el feto esté con vida. El útero puede estar lateralizado por la masa ectópica, o si el ligamento ancho, está ocupado con sangre, el útero puede sufrir un desplazamiento mayor. Pueden eliminarse fragmentos de la decidua uterina entre un 5 y un 10% de las mujeres portadoras de embarazo ectópico, y acompañarse por contracciones similares a las que se producen con un aborto espontáneo. Presión arterial y pulso: Antes de que se produzca la ruptura del embarazo ectópico, los signos vitales generalmente son normales. Las respuestas tempranas con una hemorragia moderada pueden variar desde la ausencia de cambios en los signos vitales a un incremento leve en la presión arterial por una respuesta vasovagal con bradicardia e hipotensión. La presión sanguínea descenderá y el pulso se elevará sólo si continúa el sangrado y la hipovolemia se torna significativa. Incluso con los métodos diagnósticos modernos, las mujeres con un embarazo ectópico roto pueden presentar hipovolemia y shock Stabile y Grudzinkas, (1990) revisaron varios estudios que totalizaban casi 2400 mujeres con embarazo ectópico confirmado quirúrgicamente, y de ellas casi un 25% presentaron estado de shock. Temperatura: Después de una hemorragia aguda, la temperatura puede ser normal o incluso baja. Pueden desarrollarse temperaturas por encima de los 38 o C, pero temperaturas superiores son poco frecuentes en ausencia de infección. Es importante distinguir la fiebre de un embarazo tubárico roto de algunos casos de salpingitis aguda. Masa pelviana: Al examen bimanual se palpa una masa pelviana en alrededor del 20% de las mujeres, su tamaño varía entre 5 y 15 cm y estas masas frecuentemente son blandas y elásticas. Cuando se produce una infiltración extensa de sangre dentro de la pared tubárica, la masa puede ser dura y casi siempre está posterior o lateral al útero. El dolor y el aumento de la sensibilidad abdominal a menudo imposibilitan la identificación de la masa a la palpación. En algunos casos hay una desintegración gradual de la pared tubárica seguida de un derrame de sangre hacia la cavidad peritoneal. Los signos de hemorragia activa están ausentes, e incluso los síntomas leves, sin embargo, gradualmente empieza a formarse una colección de sangre en la pelvis, más o menos limitada por adherencias, formando un hematocele pelviano, que en algunos casos es reabsorbido y la paciente se recupera sin cirugía, en otros casos puede romperse en la cavidad peritoneal o infectarse y formando un absceso. Culdocentesis: La culdocentesis es una técnica simple para identificar el hemoperitoneo. El labio posterior del cuello se tira hacia la sínfisis del pubis con una pinza de cuello y se inserta una aguja larga de

4 calibre 16 o 18 a través del fondo de saco de Douglas. Si se obtiene líquidos, que contengan fragmentos de coágulos antiguos no es compatible esta prueba con un embarazo ectópico roto. Si el líquido hemático no contiene coágulos, puede confirmarse el diagnóstico de un hemoperitoneo producido por un embarazo ectópico roto. Si posteriormente la sangre se coagula, pudo haberse perforado un vaso sanguíneo adyacente. Pruebas de Laboratorio: La medición de la hemoglobina, el hematocrito y el recuento de glóbulos blancos, así como los niveles séricos de gonadotropina coriónica y progesterona, son útiles en ciertos casos si se comprenden sus limitaciones. Hemoglobina, hematocrito y recuento leucocitario: Después de una hemorragia, el volumen sanguíneo repletado se restablece aun valor normal por hemodilución durante el curso de un día o más, incluso después de una hemorragia importante, los valores de la hemoglobina o hematocrito pueden mostrar al principio solo una reducción leve. En las primeras horas después de una hemorragia aguda, el descenso de la hemoglobina o del nivel del hematocrito mientras la mujer está bajo observación, es un índice de pérdida sanguínea. de valor con relación a la lectura inicial. La leucocitosis varia considerablemente en el embarazo ectópico roto en un 50 % las mujeres puede ser normal, pero en el resto pueden detectarse leucocitosis por encima de 30,000/uL. Prueba de gonadotropina coriónica: Un embarazo ectópico no puede identificarse sólo con una prueba de embarazo positiva, sin embargo el objetivo principal, es conocer si la mujer está embarazada. Virtualmente en todos los casos de gestación ectópica, la gonadotropina coriónica humana ( β-hcg) puede detectarse en el suero, pero por lo general en concentraciones notoriamente reducidas en comparación con un embarazo normal. Pruebas urinarias de embarazo: El examen de orina más frecuente es la prueba de inhibición de la aglutinación del látex con sensibilidades para la gonadotropina coriónica en el rango de 500 a 800 mui/ml. Su simplicidad es compensada por solo un 50 a un 60% de posibilidad de ser positiva en presencia de un embarazo ectópico. Incluso cuando se usan las pruebas de tubo de ensayo la detección de la gonadotropina coriónica está dentro de las 150 a 250 mui/ml y la prueba es positiva sólo entre un 80 a un 85% de los embarazos ectópicos. Las pruebas que usan ensayos de inmunoabsorción ligada a enzimas (ELISA) son sensibles en 10 a 50 mui/ml y son positivas en el 95% de los embarazos ectópicos. Ensayos séricos de β-hcg: El radioinmunoensayo es el método más preciso y virtualmente puede detectarse cualquier embarazo. De hecho, debido a la sensibilidad de esta prueba, un embarazo puede confirmarse antes de que haya cambios microscópicamente visibles en la trompa de Falopio. La ausencia de embarazo puede establecerse sólo cuando hay una prueba negativa para gonadotropina sérica que tiene una sensibilidad de 5 a 10 mui/ml. Debido a que un solo ensayo sérico positivo no excluye un embarazo ectópico, se han desarrollado diferentes métodos que usan valores séricos seriados cuantitativos para establecer el diagnóstico. Estos pueden usarse solos, pero con más frecuencia se emplean en conjunto con ecografía. Progesterona Sérica: Una sola medición de progesterona a menudo puede usarse para establecer que hay un embarazo en desarrollo normal. Un valor que excede los 25 ng/ml excluye un embarazo ectópico

5 con una sensibilidad de 97,5%, los valores inferiores a 5ng/mL sugieren que el embrión o el feto están muertos, pero no su localización. Los niveles de progesterona entre 5 y 25 ng/ml (desafortunadamente muy frecuentes) no son concluyentes. De acuerdo con DeCherney (1996), el 10% de las mujeres con un embarazo normal tienen valores séricos de progesterona inferiores a 25 ng/ml. Hahlin y col. (1990) comunicaron que ninguna mujer con un embarazo intrauterino, tenía niveles de progesterona inferiores a 10 ng/ml, mientras que el 88% de aquellas con embarazo ectópico y el 83% de las que sufrieron un aborto espontáneo tenían, valores inferiores. FLUJOGRAMA DE EMBARAZO ECTOPICO SOSPECHA EN EL AREA DE SALUD DE PACIENTE CON POSIBLE EMBARAZO ECTOPICO REMISIÓN DE C. EXT. CUERPO DE GUARDIA HOSPITALARIO US VALORACION INTEGRAL DE LA PACIENTE COMPLEMENTARIOS EXAMEN FISICO ANAMNESIS HEMOGRAMA APP SIGNOS VITALES COAGULOGRAMA EX. DE PIEL Y MUCOSAS PRUEBA DE EMBARAZO SINTOMAS SUBJETIVOS DE EMBARAZO EX. DE ABDOMEN DOSIFICACION DE GCH TRASTORNO MENSTRUAL EX. POR APARATOS US ABD Y TV AMENORREA EX. CON ESPÉCULO PARACENTESIS O CULDOCENTESIS, DOLOR (COMIENZO, SI ES NECESARIO INTENSIDAD, IRRADIACIÓN) APP DE EIPA U OPERACIONES SOBRE LA(S) TROMPA(S) ECTOPICO ANTERIOR ESTERILIZACION TUBARIA EMPLEO DE DIUC USO DE ANTICONCEPTIVOS ORALES EMBARAZO POR TECNICA DE REPRODUCCION ASISTIDA FUMADORA.

6 EMBARAZO ECTÓPICO NO CONFIRMADO CONFIRMADO POR ULTRASONIDO O LAPAROSCOPIA O PARACENTESIS CON ESTABILIDAD HEMODINÁMICA INESTABILIDAD HEMODINÁMICA HOSPITALIZACIÓN TACTO BAJO ANESTESIA CULDOCENTESIS US ABDOMINAL, GINECOLÓGICO Y TRANSVAGINAL LAPAROSCOPIA SIGNOS DE CHOQUE CANALIZAR 2 VENAS PERIFÉRICAS O UNA PROFUNDA CULDOCENTESIS O PARACENTESIS POSITIVAS (INGRESO EN EL SALÓN DE OPERACIONES) REPONER PÉRDIDAS (CRISTALOIDES, GELATINA, HEMODERIVADOS HEMO-CLASIFICACIÓN, Hb, COAGULOGRAMA AVISAR AL SALÓN DE OPERACIONES ENVIAR AL S. OP. ACOMPAÑADA POR EL MÉDICO EN EL MENOR TIEMPO POSIBLE