Efecto esperado: Control adecuado del asmático según severidad y tratamiento correspondiente.

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Juan Francisco Bustamante Aguirre
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1 PATOLOGIA: ASMA BRONQUIAL CIE 10: J 45 Especialidad: Medicina General. Medicina Interna. Neumología Propósito clínico: Diagnóstico- tratamiento Efecto esperado: Control adecuado del asmático según severidad y tratamiento correspondiente. Nivel de atención: Ambulatorio Formato: Esquema de desarrollo de protocolos médicos. Algoritmos Usuarios potenciales: Médicos generales, Internistas, Neumólogos, Equipo de salud. DEFINICIÓN: Es un desorden inflamatorio crónico de la vía aérea que da una obstrucción reversible del flujo aéreo, con síntomas de: tos, sibilancias, dificultad respiratoria e intolerancia al ejercicio, produce una hiperreactividad bronquial y es reversible espontáneamente y bajo tratamiento. DIAGNÓSTICO: - Es necesario demostrar con pruebas de función pulmonar la reversibilidad de la obstrucción. - La obstrucción revierte inmediatamente en general con un broncodilatador inhalado -Si la obstrucción no revierte inmediatamente puede ser necesario tratar al paciente con broncodilatadores y antiinflamatorios por hasta 6 semanas antes de decidir que la obstrucción es no reversible. -En casos especiales o seleccionados test de Provocación bronquial: A cargo de especialista para síntomas presentes (Ej. Tos crónica) sin evidencia de obstrucción al flujo. Si es positiva se considera el diagnóstico de asma.

Nivel de atención: Ambulatorio Formato: Esquema de desarrollo de protocolos médicos. Algoritmos Usuarios potenciales: Médicos generales, Internistas, Neumólogos, Equipo de salud.

2 -Asma crónica persistente: pacientes con asma severa, de larga duración, pobremente tratada, con obstrucción irreversible al flujo aéreo. De no encontrarse otra causa se diagnostica asma. -Diagnósticos diferenciales: obstrucción vía aérea superior, disfunción laríngea, bronquitis crónica enfisema, TEP, IC congestiva, tos secundaria a drogas, infiltrados, eosinófilos y vasculitis pulmonares. PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS - Historia clínica: Síntomas, crisis, desencadenantes, medicación, antecedentes (personales, familiares), vivienda. - Síntomas: tos, disnea, expectoración - Desencadenantes : infecciones respiratorias, exposición a alergenos inhalantes o irritantes como humo de tabaco - Severidad del asma: frecuencia de crisis., tolerancia al ejercicio, hospitalizaciones, medicación - Historia familiar de asma o alergia - Vivienda y entorno : mudanzas, vacaciones, lugar de trabajo, materiales usados - Examen físico - Hiperexpansión de tórax - Ruidos bronquiales o prolongada fase de espiración forzada - Secreciones nasales aumentadas y pólipos nasales - Dermatitis atópica o eczema - Exámenes diagnósticos RX de tórax (en el diagnóstico inicial o para descartar otros diagnósticosejemplo: sospechada neumopatía o neumotórax) Examen de secreción nasal Monitorización del pico flujo espiratorio (PFE) por flujímetro para: - diagnóstico - evaluación del grado de severidad - educación del paciente - tratamiento (respuesta terapéutica objetiva) Examen de la función pulmonar en condiciones basales por especialista (internista o neumólogo) para: - diagnóstico - estudio evolutivo (cada 2 años) Se incluye: - PFE (pico flujo espiratorio) - CVF (capacidad vital forzada)

pulmonares. PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS - Historia clínica: Síntomas, crisis, desencadenantes, medicación, antecedentes (personales, familiares), vivienda.

3 - VEF (volumen espiratorio forzado en el primer segundo) - FEF 25-75% (flujo máximo medio espiratorio) - flujos espiratorios forzados al 50 y 75% - Exámenes para casos especiales Rinoscopías Rx de senos faciales Test de provocación bronquial (metacolina, ejercicio) Test cutáneo de alergia

75% - Exámenes para casos especiales Rinoscopías Rx de senos faciales

4 ALGORITMO PARA EL DIAGSTICO DEL ASMA Síntomas episódicos: tos, sibilancias, intolerancia al ejercicio Realizar espirometría Hacer prueba de provocación bronquial Limitación del flujo espiratorio Monitorizar el PFE 2-4 semanas Limitación de flujo espiratorio Usar broncodilatador Resultados positivos Asma bastante posible. Considerar antecedentes personales, familiares y otros tests. Considerar otras enfermedades. Obstrucción reversible Tratamiento intensivo por 2-6 semanas con broncodilatadores y antiinflamatorios. Monitorización del PFE El cuadro clínico indica asma bronquial? Obstrucción reversible Es el asma el diagnóstico más probable? Obstrucción sólo parcial o mínimamente revertida. Considerar otras enfermedades Otra enfermedad Asma crónica persistente Asma

Considerar antecedentes personales, familiares y otros tests. Considerar otras enfermedades.

5 + GRADO DE SEVERIDAD DEL ASMA SEVERIDAD DEL ASMA DATOS CLÍNICOS FUNCIÓN PULMONAR MEDICACIÓN HABITUAL LEVE Síntomas intermitentes, breves<1-2 veces porsemana Síntomas nocturnos de asma <2 veces al mes Asintomático entre las exacerbaciones PFE >80% del V.N. variabilidad <20% PFE normal luego del broncodilatador (la mayor parte del tiempo casi normal) Beta 2 agonista inhalado de corta duracion.intermitente(cu ando sea necesario solamente) MODERA-DA Exacerbaciones >1-2 veces por semana Síntomas de asma nocturna >2 veces al mes Síntomas que requieren un beta 2 agonista inhalado casi a diario PFE <60-80% del V.N. Variabilidad 20-30% PFE normal luego del broncodilatador Agente antiinflamatorio inhalado diariamente Broncodilatador de larga duración diariamente especialmente para sintomas nocturnos SEVERA Exacerbaciones frecuentes Síntomas continuos Síntomas frecuentes de asma nocturna Actividades físicas limitadas por el asma (*) Hospitalización por asma en el año previo (*)Exacerbación previa con riesgo de vida PFE <60% Variabilidad >30% PFE por debajo del normal a pesar de la terapia óptima Agente antiinflamatorio inhalado a altas dosis diariamente Broncodilatador de larga duración diariamente, especialmente para síntomas nocturnos Uso frecuente de corticosteroides sistémicos (*) Indicadores certeros de severidad

intermitente(cu ando sea necesario solamente) MODERA-DA Exacerbaciones >1-2 veces por semana Síntomas de asma nocturna >2 veces al mes Síntomas que requieren un beta 2 agonista inhalado casi a diario

6 TRATAMIENTO 1) Educación del asmático 2) Supresión de alergenos o irritantes (Ej. Humo de cigarro) 3) Cuando los desencadenantes alergénicos del asma han sido demostrados, y las medidas de supresión de su contacto han sido inoperantes o imposibles de llevarse a cabo en alergenos ubicuos (pólenes o ácaros del polvo de casa), entonces cabe plantearse realizar una inmunoterapia específica al paciente frente a dicho alergeno. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEL ASMA POR NIVELES NIVEL 1: ASMA LEVE Tratamiento: 1. B2-inh. de corta duración a demanda (no más de 3 veces por semana) 2. B2-inh. de corta duración o CDS antes del ejercicio o exposición al alergeno. NIVEL 2: ASMA MODERADA Tratamiento: 1. Antiinflamatorio inhalado diario: EST -inh mcg o CDS 2. Incrementar EST -inh a mcg si es necesario 3. B2 -inh a demanda (no más de 3-4 por día) NIVEL 3: ASMA MODERADA Tratamiento: 1. EST -inh diario: mcg (>1000 mcg, bajo supervisión especializada) 2. TEOF de liberación sostenida, B2 - oral, o B2 -inh de larga duración, especialmente para síntomas nocturnos; considerar anticol-inh. 3. B2 -inh de corta duración a demanda (no más de 3-4 por día). NIVEL 4: ASMA SEVERA Tratamiento: 1. EST -inh mcg diarios (> 1000 mcg bajo supervisión especializada) 2. TEOF de liberación sostenida y/o B2 -oral o B2 -inh de larga duración especialmente para síntomas nocturnos. Considerar anticol-inh. 3. B2 -inh de corta duración, a demanda, hasta 3-4 por día. 4. EST -orales (días alternos o dosis únicas diaria).

ubicuos (pólenes o ácaros del polvo de casa), entonces cabe plantearse realizar una inmunoterapia específica al paciente frente a dicho alergeno.

7 Reducción del nivel de tratamiento Una vez que se logra el control sostenido con cualquier nivel reducir un nivel de tratamiento luego de cuidadosa evaluación. Identificar el mínimo nivel requerido para el control. Advertir al paciente de los signos de empeoramiento del asma y los pasos a seguir en tal caso. B2: agonistas Beta 2;CDS: cromoglicato ;EST: esteroides ; TEOF: teofilina SEGUIMIENTO PLAN DE TRATAMIENTO PROGREVO En incremento de niveles: En reducción de niveles: La progresión al nivel próximo más alto está indicada cuando el control no puede ser alcanzado en el nivel actual y se está seguro que la medicación es usada correctamente. Si el PFE es <= 60% del normal o del mejor personal, considerar un ciclo de corticosteroides orales y luego proceder. La reducción en el tratamiento se considera cuando el resultado se ha logrado y se ha sostenido por varias semanas o aún meses en un nivel dado. La reducción en el tratamiento es también necesaria para identificar el nivel mínimo requerido para mantener el control. Resultado esperado para los niveles 1, 2 y 3: Resultado esperado para el nivel 4: Control del Asma Mejor función posible Sintomas crónicos mínimos o Menos síntomas ninguno, incluyendo los nocturnos Episodios de exacerbación Menos B2 inhalado requerido mínimos(infrecuentes) Ninguna visita a Emergencia Menos limitación de actividad Sin limitaciones de actividades incluyendo Menos variación circadiana del PFE ejercicio variación del pfe <=20% PFE normal o casi normal Sin efectos adversos por la medicación Menos efectos adversos

B2: agonistas Beta 2;CDS: cromoglicato ;EST: esteroides ; TEOF: teofilina SEGUIMIENTO PLAN DE TRATAMIENTO PROGREVO En incremento de niveles: En reducción de niveles: La progresión al nivel próximo

8 EDUCACIÓN Y SEGUIMIENTO 1) Contenido de la enseñanza Definición del asma Señales y síntomas Desencadenantes y como evitarlos Tratamiento : objetivos y mecanismo de acción Temores acerca de la medicación Uso correcto de inhalador Autocontrol con PFE seriados Manejo de las intercrisis Que hacer frente al inicio de una crisis (agonistas o corticoides y consulta médica) 2) Criterios de premedicación para prevenir el comienzo de los síntomas. 3) Utilización optima del seguimiento domiciliario del PFE. 4) Evaluación de resultados del plan de tratamiento. BIBLIOGRAFÍA 1. - British Thoracic Society: A Statement. Guidelines for Management of Asthma in Adults. National Asthma Campaign. Part I: Br Med J 1990; 301: Part II: Br Med J 1990; 301: National Institutes of Health (U.S.A.). Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma. National Asthma Education Program. Publication Nº , August National Institutes of Health (U.S.A.). International Consensus Report on Diagnosis and Management of Asthma. Publication Nº , June British Thoracic Society. Guidelines for the Management of Asthma: A Summary. Br Med J 1993; 306: Reunión organizada por la Cátedra de Neumología. Fac. Medicina. Uruguay. Normas de diagnóstico y tratamiento del asma bronquial. Public.Glaxo PROTOCOLO ADAPTADO DE LAS RMAS DE DIAGSTICO Y TRATAMIENTO DE LA REUNION ORGANIZADA POR LA CATEDRA DE DEUMOLOGIA DE FAC.MEDICINA DEL URUGUAY (REF BIBLIOGRAFICA NUMERO 5) REVISADO EN EL TALLER DE PROTOCOLIZACION CLINICA DEL MSP-FISS,REALIZADO DEL 7 AL 9 DE ABRIL DE 1999.

premedicación para prevenir el comienzo de los síntomas. 3) Utilización optima del seguimiento domiciliario del PFE. 4) Evaluación de resultados del plan de tratamiento. BIBLIOGRAFÍA 1.

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