INTRODUCCIÓN AL SOPORTE VITAL AVANZADO

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1 INTRODUCCIÓN AL SOPORTEVITAL AVANZADO JoelMartinRabasco

2 INTRODUCCIÓN El(SVA) Conjuntodemedidasterapéuticascuyoobjetivofinaleslaresolucióno tratamientodefinitivodelasituaciónde(pcr). Paraestoesprecisodisponer: Personalentrenadoenactuacionesderesucitación. Materialadecuado. Paraqueeltratamientoseaeficaz,esnecesariountratamientointegrado, medianteunequipoquerealice: Eldiagnósticodeparo. Maniobrasderesucitacióndemanera: o Ordenada. o Secuencial. o Adecuada. Elmásexpertoasumiráladireccióndelequipo: Coordinarálassecuenciasdeactuaciónyrecomendacionesactuales. Mantendrávisióndelconjuntoduranteeltiempodereanimación. Intervendráenlaaplicacióndetécnicascomo: o Aislamientodelavíaaérea. o Desfibrilación. Elrestodelequiposeocuparáderealizarlasmaniobrasde: Aislamientodelavíaaérea. Ventilación oxigenación. Masajecardíaco. Canalizacióndelaccesovenoso. Administracióndefármacosylíquidos. (ILCOR)Y(ERC)2005 LosritmoscardíacosasociadosaPCRsedividenen2grupos: Ritmosdesfibrilables: o FV. o TVSP. Ritmosnodesfibrilables: o Asistolia. o DEM. Laprincipaldiferenciaeslaposibilidaddepoderrevertirlasituaciónmediantela desfibrilación.

3 Lasintervencionesterapéuticasquehandemostradosucontribuciónalamejoría delasupervivenciatraspcrincluyen: Desfibrilaciónprecoz. RealizacióndemaniobrasdeSVB: o Precoces. o Efectivas. Sedebehacerverdaderohincapiéenlarealizaciónprecozde: ManiobrasSVBprecocesyeficacesenelPCRpresenciado: o Decalidad. o Sininterrupciones. Porelcontrario,elaislamientoAVANZADOdelavíaaéreaylaadministraciónde fármacosnohandemostradolasupervivenciahospitalariatraspcr. Esobligatoriotratarycorregirlascausaspotencialesofactoresagravantes reversiblesdepcr.paraello,imprescindiblerecordarreglanemotécnicadelas4h y4t: 4H: o Hipoxia. o Hipovolemia. o Hipo/Hiperpotasemiayalteracionesmetabólicas. o Hipotermia. 4T: o Neumotóraxatensión. o Taponamientocardíaco. o Tóxicos/Fármacos. o Trombosis(Coronaria/Pulmonar) Podemosconfigurarelalgoritmoúnicodelasiguienteforma: Lapersonaopersonasqueinicienlareanimaciónpartirándeldiagnóstico depcr,paralocualesfundamental: o ConocimientodeSVB: Primerpaso Comprobacióndelaconsciencia. Seconsiderabásica: o Aperturadelavíaaérea. o Búsquedadesignosdevida. o Llamadaparasolicitarayuda. Seconsideraprioritario: o 30compresionestorácicas. o 2ventilaciones Estoestápensadoporsufácilmanejoyaprendizaje,además: Aumentoenelnúmerodecompresiones. Disminuye: o Númeroytiempodelasinterrupcionesen compresionestorácicas.

4 Estasmaniobrassedebencontinuarhastaquesedispongadeun desfibrilador.unavezsedisponga: o Porcederasucolocaciónyvaloracióndelritmoeléctrico. FIBRILACIÓNVENTRICULARYTAQUICARDIAVENTRICULARSINPULSO Enadultos,elritmoquemásfrecuentementeocasionaelPCR: Fibrilaciónventricular Precedidoonodeotrasarritmias. TraslaconfirmacióndiagnósticadePCR: Solicitarayuda Incluyendopeticióndedesfibrilador. Comenzarlareanimación: o Mayorimportanciaalarealizacióndelascompresiones.30/2. Tanprontocomosedispongaeldesfibrilador,realizareldiagnósticodelritmo eléctricomediante: Aplicacióndepalasaltórax. Medianteelectrodosautoadhesivos. LadesfibrilacióndeberíaestardisponibleANTESdelos5minutosdeevolución. SiseconfirmaeldiagnósticodeFV/TVSPsedebe: Cargardesfibrilador. Administrarunaúnicadescarga: o Bifásico J. o Monofásico 360J. Enniños,laenergíaseráde: o 4J/Kg. Sinreevaluacióndelritmoocontroldelpulso,reiniciarlasmaniobrasde resucitacióncardiopulmonarinmediatamentetraselchoque 30/2. Inclusoenloscasosenqueseconsigarevertirelritmo,esmuyraroqueseobtenga pulsopalpableinmediatamentetrasladesfibrilación: Conllevaunretrasoqueafecta: o Perfusióndelmiocardio. Aunquetrasladesfibrilaciónsehayaconseguidorevertirelritmoyperfusiónse deberealizar: ManiobrasdeRCPdurante2min. Posteriormentebrevepausaparacomprobarelmonitor.

5 Encasosenlosquetodavíapersisteelritmodesfibrilable,2ºchoque: Monofásico 360J. Bifáscio Incrementandolaenergíadeladescargaenrelaciónalprimer choque: o J. Traselsegundochoque: o ReiniciarRCPdurante2min. Serecomiendaminimizareltiempoentrelassuspensióndelascompresiones torácicasylaadministracióndelchoqueeléctrico. MientrasserealizalaRCPsedeberevisarlamonitorización: Verificarpalas: o Posición. o Colocación. o Contactodepalasy/oelectrodos. Traslossiguientes2mindecompresionesyventilaciones,sielmonitorsigue presentandounritmopotencialmentedesfibrilable: 1mgadrenalina. Seguidoporun3erchoque(deigualenergía). Nuevasecuenciade30/2. SilaFV/TVSPpersistedespuésdeltercerchoque: Administrarbolointravenoso: o 300mgdeAmiodarona Diluidosen20mldeglucosaal5%ojeringaprecargada. Seguidode: o Perfusiónde900mgen24h Ladosificaciónenniñoscomprendeunadosisdecargade: o 5mg/kg. Seguidodeunadosisdemantenimiento: o 15mg/Kg/día. EnloscasosdeFVrefractariaorecurrente,valorarlaadministracióndeunadosis complementariade: o 150mg(Adultos).

6 Cuandonosedisponedeamiodarona,unaalternativa: Lidocaína: o Dosisinicial1 1 5mg/Kg o Sepuedeadministrarboloadicionalde: 50mgsinecesario(Nopasarde3mg/Kg). Nohayqueadministrarlidocaínasielpacienteharecibidoamiodarona. Cuandoenelmonitorseobservaunposibleritmoorganizado(nodesfibrilable), intentarpalparelpulso. Lascomprobacionesdelritmohandeser breves. Lascomprobacionesdelpulso: o Sólorealizarlassiseobservaunritmoorganizado. Nohayqueinterrumpirlascompresionestorácicasparapalparelpulsoamenos quelavíctimamuestresignosderecuperacióndellatidoespontáneo. Duranteeltratamientodeunritmodesfibrilable: Coordinacióneficazentrelosreanimadorespara: o Disminuirpérdidadetiempo. o IntegrarlasdesfibrilacionesconelrestodelasmaniobrasdeRCP. SilaFVestápresenteysemantienemásdeunospocosminutos: Elmiocardiosedepleccionadeoxígenoysustratosmetabólicos. Así,larealizaciónyelmantenimientodelmasajecardíacoproporcionae Oxígenoysustratosenergéticosquefacilitenla desfibrilación. Cuantomáscortoeseltiempoentrelascompresionestorácicasylaadministración delchoque: Masprobabilidadesdequeseaexitoso. Laadrenalinaseadministrarácada 3 5min. Hastaquesealcanceellatidoespontáneo. Nohayqueadministrarbicarbonatosódicoysuusohadereservarsepara: Intoxicaciónportricíclicos. Hiperpotasemiatóxica. Acidosismetabólicaintensa: o ph<7,10yeb<=10. o Enadultos: 50ml1molar 8 4%. o Estasdosispuedenrepetirseaserposibleconunaanálisisdegases.

7 SiseobservansignosdevidadurantelaRCP Comprobarelmonitor. Sihayunritmoorganizado Comprobarelpulso,siesteespalpable: Continuarconloscuidadosposresucitación. Y/otratamientodealarritmiaperiparada. Sinohaypulso ContinuarRCP. GOLPEPRECORDIAL Únicoenloscasosdeparocardíacoconfirmadorápidamente. Yeldesfibriladornoestádisponible. Elgolpeprecordialserealizaráinmediatamentetraslaconfirmaciónde PCR. Conelbordeexternodelamanoyelpuñocerrado: o Golpesecoenlamitadinferiordelesternón. o Desdealturaaprox20cm. Laenergíamecánicapuedecrearunimpulsoeléctricosuficientecomopara revertirunataquicardiaventriculareincluso,muyprecozmenteunafv. VÍAAÉREAYVENTILACIÓN DurantetratamientodeFVpersistentesedebe: Manteneraperturadelavíaaérea. Ventilaryoxigenarconoxígeno % Siemprequeseaposible Aislamientovíaaérea o MétodorecomendadoIntubacióntraqueal o Iniciarlaringoscopiasindetenermasajecardíaco. o Brevepausaenlascompresionesparaintroducirtuboendotraqueal entrelascuerdasvocales. o Intentosdeintubacióninferioresa30s. VÍASDEACCESO Lasconcentracionespicodefármacossealcanzanantescuandoseinfundenpor: Víavenosacentral Conllevaprolongadasinterrupcionesdelas compresiones,además: o Numerosascomplicacionespotenciales. Duranteunareanimación,serecomiendalacanalizacióndeaccesosvenosos periféricos: Fácil. Rápidos. Seguros. Traslaadministracióndelfármaco,serecomienda: Bolode20mldefluidoyelevarlaextremidaddurante10 20sparafacilitar elpasodelfármacoalacirculación.

8 Sielaccesovenosoesdifíciloimposible,hayqueconsiderarlavíaintraósea,tanto: Niños máshabitual. Adultos. Lavíaintraósea: Consiguealcanzarvaloresplasmáticosdefármacosinfundidosdeuna maneracomparablealaperfusiónporvíavenosacentral. Permiteelcálculo: o Gases. o Electrólitos. o Hemoglobina. Enloscasosenqueningunodelosaccesosanterioresseaposible,considerarla administraciónporvíatraqueal: Dosisdeadrenalinaesde3mgdiluidaen10mgaguaestériloSF. FIBRILACIÓNVENTRICULARPERSISTENTE SilaFVpersiste: Cambiarpalasdeldesfibrilador Revisarytratartodaslascausasreversiblesidentificadas. SeaconsejamantenerlaresucitaciónmientraselpacientepermanezcaenFV/TVSP. ASISTOLIAYDISOCIACIÓNELECTROMECÁNICA(DEM) DEM Actividadcardíacaeléctrica,enausenciadepulsopalpable. Presentacontraccionesmecánicasmiocárdicas. o Demasiadodébilesparasereficacesyproducirpulsodetectabley circulaciónsanguínea. Confrecuencia Ritmocausadoporcausasreversibles. Puedesertratadosiseidentificanlasmismas. LasupervivenciadeAsistoliayDEMesmuybajaexceptosiseidentificalacausa reversible.porelloesobligadodetectarycorregirlascausaspotencialesofactores agravantesreversiblesdelpcr. Sitrasmonitorizaciónelritmonoesdesfibrilable: Comenzarmaniobrascompresiones/ventilaciones 2min/5ciclos. Administrar1mgdeadrenalina. CasosdeasistoliacomprobarqueloselectrodosdeldesfibriladorestánBIEN conectados.

9 EnlaasistoliayDEM,confrecuenciasinferioresa60lat./minadministrardosis única: Atropinaporvíaintravenosa(adultos) Propiciarábloqueovagal completo. Manteneraperturadelavíaaérea,asegurarlavíaaéreayventilaryoxigenaral %.Ytanprontocomoseaposible: 100compresionesy10ventilaciones/min,sinsincronizar(trasintubación) Despuésde2mindeRCP Comprobarritmo. Sinohayritmo(persisteasistolia) ReiniciarmaniobrasRCP inmediatamente. Casosenquehayritmoorganizado,intebntarpalparelpulso: o SinohaypulsopresenteOHAYDUDAS,continuarconRCP. Cuandohaypulso Cuidadosposresucitación. Cuandosehaceunadiagnósticodeasistolia,comprobarcuidadosamenteelECGen buscadeondasp: Puedenresponderalaestimulaciónconmarcapasos. EnloscasosenquesedudasielritmoesasistoliaoFVdegranofino: Nointentardesfibrilación Continuarconcompresiones/ventilaciones. EstasmaniobrasdeRCPpuedenmejorarlaamplitudylafrecuenciadeFVdegrano fino: Puedeconllevaraunaumentodelalesiónmiocárdica. Duranteeltratamientodeunritmonodesfibrilable,sielritmocambiaaFV,se debecambiaralbucledelritmodesfibrilable,sino: ContinuarRCPyadrenalinacada3 5min. Entodosloscasos,valorar: Posibilidaddemonitorización. Tratamientodelatemperatura. Glucosa. CO2. Electrólitos. LasmaniobrasdeRCPseseguiránhastaconseguirlaresolucióndelasituacióno hastaqueseobservenlascircunstanciasadecuadasparasufinalización.

10 CAUSASPOTENCIALMENTEREVERSIBLES 4H 4T Hipoxia: o Serecomiendaminimizarriegodehipoxiaasegurandouna ventilaciónadecuadayconoxígenoal100%. o Comprobarquelaventilaciónesbilateralyqueamboshemotóraxse expandencorrectamente. o Trasintubacióntraqueal,comprobarqueeltubonoestáenel esófagoo: Desplazadoaunbronquio Intubaciónselectiva. Hipovolemia: o Hemorragiagraveportraumatismo, o Sangradogastrointestinalo, o Roturadeaneurismaaórtico Deinmediato Restaurarvolumenintravascular. Hipo Hiperpotasemia(yalteracionesmetabólicas), o PuedendesencadenarunaDEM. o Sediagnosticaanalíticamente. o ECG12derivacionespuedeserdiagnóstico. o AdministrarCloruroCálcicointravenoso Dosis10mlal10% Hiperpotasemiatóxica. Hipocalcemias. Intoxicaciónporantagonistasdelcalcio. EnniñosDosis 20mg/Kg. Hipotermia: o Enlosahogamientos. o Sediagnosticaconuntermómetrodebajastemperaturas. Neumotóraxatensión: o CausaprimariadeDEM. o Puedeobservarsetras: Unintentodecanalizacióndeaccesovenosocentral. Crisisagudadeasma. Traumatismotorácico. o Descomprimirrápidamentemediante: Toracocentesisconaguja. Insertardrenajetorácico. Taponamientocardíaco: o DifícildeDiagnosticar HipotensiónyingurgitaciónyugularenmascaradasenPCR. o Debesospecharseeneltraumatismotorácicopenetrante,enestos casos: Valorarpericardiocentesisconagujay/o Toracotomíadeemergencia.

11 Tóxicos/Fármacos: o Intoxicaciones,deliberadasoaccidentales: Antídotosespecíficos Revertirsituación. Trombosiscoronaria/pulmonar: o SicausadoporTEPmasivo: Administracióninmediatadeintrombolítico RECOMENDACIONESENELSOPORTEVITALAVANZADO.TÓPICOSYCAMBIOS RECOMENDACIONESERC2005 CAUSASYPREVENCIÓN: Equiposdeemergenciashospitalarios Enámbitohospitalario,lamayorpartedelospacientesquedesarrolanPCR presentasdeterioroclínicoantesdelmismo.porloquelaidentificaciónprecozy suatencióninmediataayudaaprevenirlosparoscardíacosintrahospitalarios. VÍAAÉREAYVENTILACIÓN Laintubacióntraquealsehaconsideradoelmétodoóptimodeaislamiento delavíaaéreadurantercp.perosinunadecuadoentrenamientoy experienciapuedeocasionarcomplicaciones. Serecomiendaconfirmarlaposicióndeltuboendotraqueal. Elusodelbalóndereanimación,soloocombinadoconlaintubación traqueal,seconsideranmétodosaceptablesdurantelaatenciónenpcr. Laspersonasquerealizanlareanimacióndebenvalorarlosriesgosy beneficiosdelaintubacióntraquealfrentealaconsecucióndeunmasaje efectivo. Larealizacióndeunadecuadoentrenamientoyexperienciafacilitanla técnicaentiempoyforma. Tambiénseconsideraaceptableporlosprofesionalessanitarios: o Mascarillalaríngea. o Combitubo. COMPRESIONESTORÁCICASYRATIOCOMPRESIONES/VENTILACIONES Deunaparte,lascompresionestorácicascontinuaspuedenserapropiadas durantelosprimerosminutosdeunafv. CuandoPCRessecundarioahipoxiaoasfixiayenlosPCRprolongados,lo masrecomendableseslarealizacióndeventilacionesadecuadas. Consensoalarecomendaciónuniversalde: o 30compresiones. o 2ventilaciones. Seaconsejaparatodaslasvíctimas: o EXCEPTONEONATOS. Enelcasodedosreanimadoressanitarios o Ratio15/2enniños.

12 Neonatos o Ratio3/1 o Basándoseenlaimportanciadelaoxigenaciónyventilación,por encimadelascompresionestorácicas. DESFIBRILACIÓN Compresionestorácicasfrenteadesfibrilación: EnelcasodePCRextrahospitalarioenFVsilosserviciosdeEMtienenun intervaloderespuestadesdeelcolapsoporencimadelos4 5min: o LarealizacióndelasmaniobrasdeRCPpreviamenteala desfibrilaciónpuedemejorarmuchoelpronóstico. Larecomendaciónactual: o DejarenlibertadalosEMparaquedecidansiserealizaono2min dercpantesdeintentarladesfibrilaciónenpacientesconfvo TVSPextrahospitalarios,cuandoelintervaloseasuperiora4 5mino sedesconozcatiempodeevolucióndepcr. UNCHOQUEFRENTEALASECUENCIADE3CHOQUES Elprimerchoqueesconelqueseconsiguemayoreficaciaenlareversión delafv. Laadministracióndetreschoquesconllevaunainterrupciónprolongadade lascompresionestorácicas. Inmediatamentetraslaadministracióndelchoqueúnico: o Comenzarcompresionestorácicas. o SincomprobarpulsoniritmohastahaberrealizadoperiododeRCP. ENERGÍADELPRIMERCHOQUE Dependerádeltipodedesfibrilador. o Desfibriladoradministraondaexponencialbifásicatruncada: J. o Desfibriladoradministraondabifásicarectilina: 120J. o Desfibriladoradministraondamonofásica: 360J EnunestudiodePCRextrahospitalario,laeficaciadelprimerchoqueconenergía bifásicade360j,nofuesuperioraladeloschoquescon200j. FÁRMACOSYFLUIDOSENELPAROCARDIORESPIARTORIO Vasopresores ApesardelamplioyuniversalusodelaadrenalinaenRCP,losmúltiplesestudios convasopresinamuestranqueelusorutinariodeunvasopresor,enningún estadiodelpcrenhumanos,aumentalasupervivenciahospitalaria. Lasactualesrecomendacionesseconsideraquelaadrenalinahasidoydebeserel vasopresorestándarenelpcr.

13 Estudiospreliminaressugierenpotencialesbeneficiososacortoplazode: Alfa metil noradrenalinaenmodelosanimalesdefv. Antiarritmicos Nohayevidenciadequeaumentenlatasadesupervivencia. LaadministracióndeamiodaronaenFVrefractariamejoraelpronósticoa cortoplazo. SesiguerecomendandolaadministracióndeAmiodaronaenlaTV/FV refractarias. Otrosfármacosyfluidos Tampocohayevidenciadequelaadministraciónrutinariadelossiguientes fármacosdurantercpaumentelasupervivencia: Aminofilina. Atropina. Calcio: o Hiperpotasemiagrave. o Hipocalcemia. o Sobredosisporantagonistasdelcalcio. o Dosis: 10mlclorurocalcioal10%. Sepuederepetirencasonecesario. Magnesio: o Hipomagnesemia. o TorsadedePointes. Alcalinizantes: o NoserecomiendalaadministraciónrutinariadeBicarbonatoSódico durantepcrnitraslarecuperacióndellatidoespontáneo. o Considerarsesuadministraciónen: Hiperpotasemiagrave. PCRasociadoconHiperpotasemia. Enloscasosconacidosismetabólica. Intoxicacionesporantidepresivostricíclicos. Fibrinolíticos: o Administraciónpacientesadultosbajosospechaocertezade embolismopulmonar. Fluidos: o Sospechaocertezadequeexistehipovolemia.

14 MONITORIZACIÓNYASISTENCIAALACIRCULACIÓN Lamonitorizacióndelend tidalco2útil: Indicadorgastocardíaco. Recuperaciónlatidoespontáneoenlospacientesintubados. LamonitorizacióndelosgasesarterialesdurantePCRpermite Estimacióndelgradodehipoxemiaylaadecuacióndelaventilación. Noesunindicadorfiabledelaacidosistisular. LamedicióndelaPPC: o ÚtilduranteRCP. o Sehacorrelacionadoconelflujosanguíneomiocárdico. o Valorsuperiora15mmHg: Predictorderecuperacióndellatidoespontáneo. CUIDADOSPOSRESUCITACIÓN Lasintervencionesposresucitaciónpuedenresumirse: Ventilación: o DestacarefectosperjudicialesdelaHipocapniadespuésdePCR. o PacientesconTCloapropiadoconsecucióndelanormocarbia. o Evitarlahiperventilaciónrutinaria. Controldelatemperatura: o Hipotermiaterapéutica: Mejoríapronosticaenpacientesquepermanecenencoma traslaresucitacióninicialenpcrextrahospitalariaenfv. PCRextrahopitalariosconritmosnodesfibrilables: MejoríaenlaextraccióndeO2yellactatocuandose aplicóhipotermiatraslarecuperacióndellatido espontáneo. Elenfriamientopuedenecesitaunaadecuadasedacióne inclusolaadministracióndebloqueadoresmusculares. Serecomiendaadultosinconscientesconcirculación espontáneatraspcrextrahospitalarisoseanenfriadoshasta: 32 34ºCdurant12 24hcuandoritmoinicialesFV. Podríaconsiderarseelenfriamientoenpacientesconritmos nodesfibrilablesenpcrextrahospitalarioyenpcr intrahospitalario. o Prevenciónytratamientodelahipertermia. Pronósticoneurológicodesfavorableaumentaconcadagrado detemperaturaquesobrepasalos37ºc. EvitarlahipertermiatrasPCR. Sedaciónycontroldelacrisis. o Nohaydatosqueapoyenorechacenlasedaciónoelusode bloqueadoresneuromuscularestraspcr.

15 o Crisiscomicialesaumentaslosrequerimientosdeoxigenocerebraly puedenfacilitar: Arritmiasgraves. Parorespiratorio. Controldeglucemia: o Pacientescríticos,estrechocontroldeglucemiaconinsulina: Entre80y110mg/dL hademostradodisminuirla mortalidadhospitalaria. o Estudioshandocumentadolaasociaciónentrelahiperglucemiatras laresucitaciónyelpobrepronósticoneurológico. o Lamonitorizaciónfrecuentedelaglucemiaytratarlahiperglucemia coninsulina. Antiarritmicosprofilácticos: o Nosedocumentadeformadefinitivalamejoríadelasupervivencia cuandoseadministranantiarrítmicosprofilácticosalos supervivientesdeunpcr. o Podríaconsiderarserazonablecontinuarunainfusióndel antiarrítmicoquerestaureunritmoestabledurantelaresucitación. PRONÓSTICO Noserecomiendausarlaexploraciónneurológicadurantelareanimación paraprecederelpronóstico. Lospotencialessomatosensorialesevocadosrealizadosenelnervio medianoalas72hdelpcrpuedenserusadosparalaprediccióndeun pronósticoinfaustoenlospacientesconcomaanóxico. EEGproporcionainformaciónlimitadaenrelaciónconelpronóstico. o Realizadoenlas24 48hdespuésPCRpuedeayudaradefinirel pronóstico.

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