Estimado/a <Nombre del/la Miembro/a>:

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1 Mercy Maricopa Advantage 4350 e. Cotton Center Blvd., Bldg. D Phoenix, AZ <FECHA> < NOMBRE DEL/LA MIEMBRO > < DOMICILIO> < CIUDAD, ESTADO CÓDIGO POSTAL > Re: Subject line (optional) Estimado/a <Nombre del/la Miembro/a>: Esta carta es para informarle que Mercy Maricopa Advantage (HMO SNP) le ha provisto un suministro [Inserte una <temporal> <limitado>], de la/s siguiente/s prescripción/es: <lista de medicamentos aquí>. Este/os medicamento/s o no está/n incluido/s en nuestra lista de medicamentos cubiertos (llamada nuestro formulario) o está/n incluido/s en el formulario pero está/n sujeto/s a ciertos límites, como se describe en mayor detalle más abajo. Nuestros registros indican que usted es un/a [Inserte una <nuevo/a miembro> o <miembro actual>] afectado/a por los cambios al formulario implementados este año por nuestro Plan, y que usted está dentro de sus primeros 90 días de cobertura para este año del plan. [Inserte para los miembros que no residen en una instalación de cuidado a largo plazo LTC: Por lo tanto, en un entorno como paciente externo, se requiere que nuestro Plan provea un suministro de por lo menos 30 días a menos que la prescripción haya sido emitida para menos tiempo y no pida que se vuelva a surtir]. [Inserte para los miembros que residen en una instalación de cuidado a largo plazo LTC: Para un/a residente de una instalación de cuidado a largo plazo, se requiere que nuestro Plan provea un suministro de por lo menos 91 días, y puede ser un suministro de hasta 98 días, consistente con el incremento del surtido, la cantidad provista de resurtidos, si son necesarios (a menos que se haya emitido una prescripción para menos tiempo).] Es importante que usted entienda que éste es un suministro [Inserte una <temporal> o <limitado>] de este medicamento. Antes de que se le acabe este suministro, usted debe hablar con nuestro Plan y/o su médico con respecto a si debe usted cambiar el/los medicamento/s que está tomando actualmente, o solicitar una excepción a nuestro Plan para que continúe le cobertura de este/os medicamento/s. Si necesita ayuda solicitando una excepción, o para más información sobre nuestra norma de transición, por favor llame al Servicio al Miembro al Los usuarios de TTY deben llamar al 711. Con gusto tomaremos sus llamadas 24 horas al día, 7 días de la semana. Al final de esta carta están las instrucciones para solicitar una excepción o para cambiar su/s medicamento/s actual/es de prescripción.

2 A continuación está una explicación del porqué su/s medicamento/s no está/n cubierto/s o está/n limitado/s bajo nuestro Plan. Razón de la Notificación: Este medicamento no está cubierto en nuestro formulario. Debido a que usted está dentro de sus primeros 90 días de cobertura con nuestro Plan para este año del plan, [Inserte para los miembros que no residen en una instalación de cuidado a largo plazo LTC: nosotros le hemos proporcionado un suministro de <días de suministro en la solicitud surtida> días. El suministro máximo de días provisto es un suministro de 30 días, y nosotros no pagaremos por el medicamento después de que se use el suministro para el máximo de días a menos que usted obtenga de nuestro Plan una excepción al formulario. [Inserte para los miembros que residen en una instalación de cuidado a largo plazo LTC: nosotros le permitiremos que vuelva a surtir su prescripción hasta que le hayamos provisto un suministro para 98 días (a menos que la prescripción se haya emitido para menos días). A menos que usted obtenga de nuestro Plan una excepción al formulario, nosotros no pagaremos por el medicamento después de que se use el suministro por el máximo de días.] Razón de la Notificación: Este medicamento no está cubierto en nuestro formulario. Además, nosotros podríamos no proveer la cantidad completa que fue prescrita debido a que limitamos la cantidad que proveemos de este medicamento en una sola vez. A esto se le llama límites de cantidad y nosotros imponemos dichos límites por razones de seguridad. Debido a que usted está dentro de sus primeros 90 días de cobertura con nuestro Plan para este año del plan, [Inserte para los miembros que no residen en una instalación de cuidado a largo plazo LTC: nosotros le permitiremos volver a surtir su prescripción hasta que le hayamos provisto un suministro para 30 días, pero nosotros no pagaremos por el medicamento después de que se use dicho suministro para el máximo de días a menos que usted obtenga de nuestro Plan una excepción al formulario. [Inserte para los miembros que residen en una instalación de cuidado a largo plazo LTC: nosotros le permitiremos que vuelva a surtir su prescripción hasta que le hayamos provisto un suministro para 98 días (a menos que la prescripción se haya emitido para menos días). A menos que usted obtenga de nuestro Plan una excepción al formulario, nosotros no pagaremos por el medicamento después de que se use el suministro para el máximo de días.] Razón de la Notificación: Este medicamento requiere que su doctor u otro profesional que le haya prescrito el medicamento satisfagan ciertos requerimientos antes de que usted pueda surtir esta prescripción en su farmacia. A esto se le llama autorización previa. Debido a que usted está dentro de sus primeros 90 días de cobertura con nuestro Plan para este año del plan, [Inserte para los miembros que no residen en una instalación de cuidado a largo plazo LTC: nosotros le hemos proporcionado un suministro de <días de suministro en la solicitud surtida> días. El suministro máximo de días permitido es para 30 días, y nosotros no pagaremos por el medicamento después de que se use el suministro para el máximo de días, a menos de que usted obtenga autorización previa de nuestro Plan o una excepción a la autorización previa de nuestro Plan.] [Inserte para los miembros que residen en una instalación de cuidado a largo plazo LTC: nosotros le permitiremos que vuelva a surtir su prescripción hasta que le hayamos

3 provisto un suministro para 98 días (a menos que la prescripción se haya emitido para menos días). A menos que usted obtenga de nuestro Plan una excepción al formulario, nosotros no pagaremos por el medicamento después de que se use el suministro para el máximo de días.] Razón de la Notificación: Este medicamento será cubierto sólo si usted prueba primero ciertos otros medicamentos, como parte de lo que llamamos un programa de terapia a pasos. La terapia a pasos es la práctica de comenzar la terapia con medicamentos que nosotros consideramos que son medicamentos seguros y efectivos con un costo más bajo, antes de progresar a otros medicamentos más costosos. Debido a que usted está dentro de sus primeros 90 días de cobertura con nuestro Plan para este año del plan, [Inserte para los miembros que no residen en una instalación de cuidado a largo plazo LTC: nosotros le hemos proporcionado un suministro de <días de suministro en la solicitud surtida> días. El suministro máximo de días permitido es para 30 días, y nosotros no pagaremos por el medicamento después de que se use el suministro para el máximo de días, a menos que usted pruebe primero otros medicamentos en nuestro formulario u obtenga una excepción al requerimiento de terapia a pasos de nuestro Plan. [Inserte para los miembros que residen en una instalación de cuidado a largo plazo LTC: nosotros le permitiremos que vuelva a surtir su prescripción hasta que le hayamos provisto un suministro para 98 días (a menos que la prescripción se haya emitido para menos días). A menos que usted pruebe primero otros medicamentos en nuestro formulario u obtenga una excepción al requerimiento de terapia a pasos de nuestro Plan, nosotros no pagaremos por el medicamento después de que se use el suministro para el máximo de días.] Nombre del Medicamento: <nombre del medicamento> Razón de la Notificación: Este medicamento será cubierto sólo si usted prueba primero la versión genérica de este medicamento. Debido a que usted está dentro de sus primeros 90 días de cobertura con nuestro Plan para este año del plan, [Inserte para los miembros que no residen en una instalación de cuidado a largo plazo LTC: nosotros le hemos proporcionado un suministro de <días de suministro en la solicitud surtida> días. El suministro máximo de días permitido es para 30 días, y nosotros no pagaremos por el medicamento después de que se use el suministro para el máximo de días, a menos que usted pruebe primero el medicamento genérico en nuestro formulario u obtenga una excepción al requerimiento de terapia a pasos de nuestro Plan.] [Inserte para los miembros que residen en una instalación de cuidado a largo plazo LTC: nosotros le permitiremos que vuelva a surtir su prescripción hasta que le hayamos provisto un suministro para 98 días (a menos que la prescripción se haya emitido para menos días). A menos que usted pruebe primero el medicamento genérico en nuestro formulario u obtenga una excepción al requerimiento de terapia a pasos de nuestro Plan, nosotros no pagaremos por el medicamento después de que se use el suministro para el máximo de días.] Razón de la Notificación: Este medicamento está cubierto en nuestro formulario. Sin embargo, nosotros no pudimos proveerle la cantidad completa prescrita debido a los límites de cantidad del Plan. Nosotros no proveeremos más de lo que permiten nuestros límites a la cantidad a menos que usted obtenga una excepción de nuestro Plan. Por favor comuníquese con nuestro Plan para hablar sobre el proceso de excepciones. Nuestra información de contacto se encuentra abajo.]

4 Razón de la Notificación: Nosotros no pudimos proveerle la cantidad completa prescrita debido a los límites de cantidad del Plan. Nosotros no proveeremos más de lo que permiten nuestros límites a la cantidad a menos que usted obtenga una excepción de nuestro Plan. Por favor comuníquese con nuestro Plan para hablar sobre el proceso de excepciones. Nuestra información de contacto se encuentra abajo.] Razón de la Notificación: Este medicamento no está cubierto en nuestro formulario. Nosotros cubriremos este medicamento para 31 días mientras usted trata de obtener una excepción de nuestro Plan al formulario. Si usted está en el proceso de pedir una excepción, nosotros consideraremos permitir la cobertura continua hasta que se tome una decisión. Por favor comuníquese con nuestro Plan para más información con respecto a nuestro proceso de excepciones. Nuestra información de contacto se encuentra abajo.] Razón de la Notificación: Este medicamento requiere autorización previa. Nosotros cubriremos este medicamento para 31 días mientras usted trata de obtener una excepción de nuestro Plan a la autorización previa. Por favor comuníquese con nuestro Plan para más información con respecto a nuestro proceso de excepciones. Nuestra información de contacto se encuentra abajo.] Razón de la Notificación: Este medicamento será cubierto sólo si usted prueba primero ciertos otros medicamentos, como parte de lo que llamamos un programa de terapia a pasos. La terapia a pasos es la práctica de comenzar la terapia con medicamentos que nosotros consideramos que son medicamentos seguros y efectivos con un costo más bajo, antes de progresar a otros medicamentos más costosos. Nosotros cubriremos este medicamento para 31 días mientras usted trata de obtener una excepción de nuestro Plan al requerimiento de terapia a pasos. Por favor comuníquese con nuestro Plan para más información con respecto a nuestro proceso de excepciones. Nuestra información de contacto se encuentra abajo.] Cómo cambio mi prescripción? Si su/s medicamento/s no está/n cubierto/s en nuestro formulario, o está/n cubierto/s en nuestro formulario pero requerimos autorización previa, terapia a pasos, o un límite en la cantidad, usted puede pedirnos que cubramos otro medicamento usado para tratar su condición médica. Si nosotros cubrimos otro medicamento para su condición, le recomendamos que le pregunte a su doctor si estos medicamentos que nosotros cubrimos son una opción para usted. Si su doctor le dice que ninguno de los medicamentos que nosotros cubrimos para tratar su condición son médicamente apropiados, usted tiene derecho de solicitarnos una excepción. También tiene derecho de solicitar una excepción si su doctor le dice que la autorización previa, el límite a la cantidad, u otro límite que le hayamos asignado a un medicamento que usted esté tomando no es médicamente apropiado para tratar su condición.

5 Cómo solicito una excepción? El primer paso para solicitar una excepción es pidiéndole al médico que le prescribe medicamentos que se comunique con nosotros. Llame al: de lunes a viernes, de 8:00 am a 7:00 pm tiempo estándar Fax # CVS Caremark Part D Services Coverage Determinations P.O. Box MC109 Phoenix, AZ Su doctor debe presentar una declaración en apoyo de su petición. Puede ser útil llevar este aviso con usted al doctor o presentarlo a su consultorio. La declaración del doctor debe indicar que el medicamento solicitado es médicamente necesario para tratar su condición debido a que ninguno de los medicamentos que nosotros cubrimos sería tan efectivo como el medicamento solicitado o tendría efectos adversos para usted. Si la excepción implica una autorización previa, límite de cantidad, u otro límite que le hayamos asignado a ese medicamento, la declaración del doctor debe indicar que la autorización previa, o el límite, no serían apropiados dada su condición o tendrían efectos adversos para usted. Una vez que se presente la declaración del médico, nosotros debemos notificarle a usted nuestra decisión no más tarde de 24 horas, si la solicitud ha sido acelerada, ó no más tarde de 72 horas, si la petición es una solicitud estándar. Su solicitud será acelerada si nosotros determinamos, o su médico nos informa, que su vida, salud o capacidad para recuperar la función máxima puede ponerse en serio peligro por esperar a una solicitud estándar. Qué pasa si mi solicitud es denegada? Si su solicitud es denegada, usted tiene derecho de apelar pidiendo una revisión de la decisión previa. Usted debe solicitar esta apelación dentro de 60 días de calendario de la fecha de nuestra primera decisión. Nosotros aceptamos solicitudes estándar por teléfono y por escrito. Aceptamos solicitudes aceleradas por teléfono y por escrito. Comuníquese con nosotros: Llame al: , 24 horas al día, 7 días de la semana Personas con discapacidades auditivas (TTY/TDD: 711), 24 horas al día, 7 días de la semana Fax: Escriba a: Mercy Maricopa Advantage 4350 E Cotton Center Blvd., Bldg. D Phoenix, AZ Si necesita ayuda para solicitar una excepción o para más información sobre nuestra norma de transición (incluyendo formato alterno o en otros idiomas para esta norma), por favor llámenos a Mercy Maricopa Advantage al Los usuarios de TTY deben llamar al 711. Estamos disponibles 24 horas al día, 7 días a la semana, ó visite

6 Atentamente, Mercy Maricopa Advantage Los beneficiarios deben usar farmacias de la red para accesar su beneficio de medicamentos con prescripción. Los beneficios, el formulario, la red de farmacias, y/o los copagos/el co-seguro pueden cambiar el 1º de enero de Mercy Maricopa Advantage (HMO SNP) es un Plan de Cuidado Coordinado bajo contrato con Medicare y un contrato de Medicaid con la División de Servicios para la Salud del Comportamiento del Departamento de Servicios de Salud de Arizona. La inscripción en Mercy Maricopa Advantage depende de la renovación del contrato.