Enfermedades Emergentes

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1 Boletín Enfermedades Emergentes B O L E T Í N D E A L E R TA S E P I D E M I O L Ó G I C A S I N T E R N A C I O N A L E S Nº 12 DICIEMBRE 2013 ALERTAS Nuevo coronavirus MERS-CoV Chikungunya Influenza A (H7N9) Influenza A (H10N8) Fiebre Amarilla Mycobacterium abscessus / Mycobacterium chelonae Virus Zika PERLA. Virus Dengue: Actualización en Estrategias de Control Introducción Vacunas Control Vectorial Antivirales Anticuerpos monoclonales Conclusiones Bibliografía PERLA: Virus Dengue: Actualización en Estrategias de Control Célula de insecto infectada por Wolbachia Boletín Enfermedades Emergentes Diciembre 2013 Francesca Norman, José Antonio Pérez-Molina, Rogelio López-Vélez. Medicina Tropical. Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid. Centro perteneciente a la Red de Investigación en Enfermedades Tropicales (RICET: RD06/0021/0020). Fuentes: Pro MED, OMS, TropiMed News, TropNetEurop, santé-voyages, Eurosurveillance, European CDC (PRU). SUMARIO ALERTAS Enfermedades Emergentes Nuevo coronavirus MERS-CoV Arabia Saudí: se han notificado nuevos casos recientemente en Arabia Saudí. En total son 165 los casos notificados a la OMS de los cuales 71 han sido mortales. Tras la confirmación reciente de dos casos de infección humana en Catar se ha realizado un estudio epidemiológico en los contactos tanto humanos como animales de estos pacientes y se ha detectado el MERS CoV en tres camellos de un mismo establo. Los animales estaban asintomáticos o con síntomas leves cuando se recogieron las muestras. Estos resultados demuestran que los camellos se pueden infectar con el MERS-CoV pero actualmente no hay datos suficientes para establecer el papel de estos Salir Imprimir

2 ALERTAS Enfermedades Emergentes animales en la transmisión del virus. Se recomienda extremar las medidas higiénicas tras el contacto con animales en áreas donde se ha notificado transmisión del virus y las personas de riesgo deberían evitar el contacto con animales cuando visiten granjas/establos. Se deberán realizar pruebas de detección del nuevo coronavirus e instaurar medidas de aislamiento según los protocolos establecidos en los viajeros que han regresado recientemente de Oriente Medio y que desarrollan infecciones respiratorias agudas severas de etiología desconocida. Los pacientes diagnosticados de esta infección hasta la fecha presentaron principalmente síntomas respiratorios aunque algunos pacientes también presentaron diarrea. Los pacientes inmunodeprimidos pueden debutar con síntomas o signos atípicos y los casos graves pueden complicarse con insuficiencia renal y distrés respiratorio. Chikungunya Saint Martin (Francia): a mediados de mes se notificaban a la OMS dos casos confirmados de infección por virus Chikungunya adquiridos localmente en la parte francesa de la isla caribeña de Saint Martin. Se ha registrado un brote de dengue en la zona desde principios de año; los casos de Chikungunya se detectaron al estudiar a varios pacientes con un cuadro de fiebre y dolor articular con pruebas negativas para dengue. A fecha de 19 de diciembre se habían confirmado 26 casos de infección por Chikungunya y además se habían notificado 12 casos probables. Esta sería la primera vez que se detectan casos autóctonos de la infección en la región de las Américas. Se ha reforzado la vigilancia epidemiológica y se han instaurado medidas de control del vector. Se estima que el riesgo de extensión de la infección a otras islas del caribe es alto. Además debido al aumento de los viajes durante la época de Navidades se debería reforzar la vigilancia para detectar posibles casos importados en la UE. Saint Martin, en el Caribe

3 ALERTAS Enfermedades Emergentes Influenza A (H7N9) China: dos nuevos casos detectados en la provincia de Guandong. Actualmente no se recomienda ninguna restricción a los viajeros al país en relación con estos eventos. Influenza A (H10N8) China: se ha notificado un caso mortal de gripe aviar A (H10N8) en una mujer de 73 años, inmunodeprimida, de Jiangxi. Por el momento no se han identificado nuevos casos y se mantienen las medidas de vigilancia. Fiebre Amarilla Sudán: brote de fiebre amarilla que afecta a 12 localidades en los estados de Kordofan del sur y del oeste. Los primeros casos sospechosos se detectaron en trabajadores estacionales provenientes de los estados del este de Sudán y posteriormente se notificaron otros casos sospechosos entre la población local de los estados afectados. Se han extremado las medidas de vigilancia y está prevista una campaña de vacunación masiva en las áreas referidas. Se recuerda que a finales del año pasado se registró un brote de fiebre amarilla en la región de Darfur en Sudán con 849 casos sospechosos (171 muertes, tasa de mortalidad 20%). Se estima que se vacunaron unas 5 millones de personas en los 5 estados de Darfur. Mycobacterium abscessus / Mycobacterium chelonae EEUU: a través de la red GeoSentinel se ha notificado un aumento en el número de infecciones intra-abdominales y cutáneas por M. abscessus y M. chelonae en pacientes que habían viajado a la R. Dominicana y se habían sometido a procedimientos de cirugía estética. Se recomienda mantener la vigilancia para detectar posibles nuevos casos de estas infecciones en viajeros de estas características.

4 ALERTAS Enfermedades Emergentes actualmente existe un brote de esta viriasis en la zona con un centenar de casos confirmados y miles de casos sospechosos. El virus se transmite por la picadura de mosquitos infectados por lo que se recomienda a los viajeros a la zona que extremen las medidas anti-picaduras. Infección cutánea por M. chelonae (Fuente: CDC) Virus Zika Polinesia Francesa Japón: se notifica el primer caso de virus Zika importado en un viajero de 27 años que debutó con fiebre, cefalea, artralgias y exantema al regreso de la Polinesia Francesa (Bora Bora). Se recuerda que

5 PERLAS Enfermedades Emergentes Introducción PERLA. Virus Dengue: Actualización en Estrategias de Control El dengue es una viriasis emergente transmitida por mosquitos Aedes sp. (principalmente Ae. aegypti y Ae. albopictus) que produce unas 390 millones de infecciones anuales, de las cuales unas 96 millones son sintomáticas (el 25%). Existen 4 serotipos del dengue que varían en aproximadamente un 30% de sus secuencias genéticas y por lo tanto la inmunidad adquirida tras la infección con uno de los serotipos no confiere protección frente a los otros. El dengue severo ocurre en un 1-5% de los casos, generalmente en personas que tienen una segunda infección. Tras un periodo de incubación de 4-10 días se puede objetivar una fase febril, con un periodo crítico y posteriormente una fase de recuperación en los casos no mortales. Se postula que en el dengue severo existe una respuesta inmune excesiva con aumento de citoquinas y de la permeabilidad vascular (las manifestaciones graves suelen aparecer al disminuir la viremia y además son más frecuentes en personas que ya han pasado una primoinfección por dengue y en lactantes con anticuerpos circulantes maternos). La amplificación dependiente de anticuerpos (o ADE, antibody-dependent enhancement) es uno de los mecanismos que se ha implicado en el desarrollo de enfermedad grave (los anticuerpos generados frente a las proteínas de la envuelta de un serotipo específico del virus en una infección secundaria no consiguen neutralizar el virus e incluso podrían facilitar la replicación viral). Vacunas Una vacuna efectiva frente al virus debería inducir una protección equilibrada y duradera frente a los 4 serotipos del dengue evitando la producción de respuestas inmunes nocivas. Se han producido varias vacunas vivas atenuadas que están en fase de investigación clínica (CYD-TDV, DPIV, 30, DENVax). La vacuna CYD-TDV (Sanofi-Pasteur) está compuesta de 4 cepas vivas atenuadas y recombinadas (CYD1-4) y basadas en la estructura de la vacuna contra la fiebre amarilla 17D (YFV) se encuentra en las fases más avanzadas de desarrollo y se ha probado en tres

6 PERLAS Enfermedades Emergentes estudios de fase 2 en Perú (en niños), Singapur (niños y adultos) y en Tailandia (niños). Se administra en tres dosis a los 0, 6 y 12 meses (con este esquema no sería útil en viajeros). Aunque la respuesta serológica en niños fue buena (84-95%), la respuesta en adultos fue subóptima (56,7%). La respuesta serológica no Las vacunas DPIV y la 30 se han asociado con respuestas serológicas subóptimas y además con un perfil de efectos adversos desfavorable con viremia sintomática en una proporción importante de los pacientes (especialmente en aquellos con anticuerpos preexistentes frente al dengue). siempre se correlaciona con respuesta clínica. La respuesta clínica tras 2 años de seguimiento tampoco fue buena con una eficacia global, no significativa, del La vacuna DENVax ha demostrado ser inmunogénica en ratones y están pendientes los resultados de ensayos clínicos. 30%. Los efectos adversos asociados fueron escasos y no se objetivó un aumento en el número de casos de dengue severo. Se desconoce si la protección de la vacuna se vería disminuida si no se completase la pauta habitual de 3 dosis de vacuna o incluso si esto podría conllevar un riesgo aumentado de enfermedad severa. Se están investigando otras estrategias dadas las dificultades encontradas en el desarrollo de una vacuna segura, que pueda inducir una respuesta equilibrada y duradera. Control Vectorial Las nuevas estrategias de control se centran en la Wolbachia, una bacteria intracelular que infecta a >60% de las especies conocidas de insectos incluyendo a mosquitos Aedes. Algunas cepas de Wolbachia se pueden introducir en determinadas poblaciones de mosquitos, pudiendo disminuir la longevidad de los adultos, afectar su capacidad reproductiva e interferir con la replicación de determinados patógenos transmitidos por estos vectores. Aunque se desconocen los mecanismos implicados, cepas de esta bacteria como wmel en Ae. aegypti y Ae. albopictus son capaces de reducir la transmisión del dengue. Wolbachia podría impedir la extensión del dengue a las glándulas salivares del mosquito evitando de esta manera la

7 PERLAS Enfermedades Emergentes transmisión a los humanos con las picaduras. Otros estudios apuntan que la presencia de Wolbachia en los tejidos del mosquito puede prevenir la infección por dengue y otros patógenos. Este efecto podría ser debido a factores como la activación inmunológica crónica o a la competición por los recursos aportados por el hospedador. Se están realizando estudios de campo con poblaciones de Ae. aegypti infectadas con Wolbachia en zonas donde se han documentado brotes de dengue. Antivirales La duración de la viremia en la infección por dengue es de 3-4 días y por lo tanto existe un periodo corto en el que se pueden administrar los antivirales. Se están estudiando varios agentes como los inhibidores de la entrada (inhibidores de la fusión, inhibidores de la glicosidasa), inhibidores de NS3/NS5 o inhibidores de la maduración del virus, entre otros. Algunos fármacos comercializados para otras indicaciones, como la cloroquina y la ivermectina, han demostrado tener efectos in vitro frente al virus. Sin embargo, en el caso de la cloroquina un estudio aleatorizado controlado en pacientes adultos en Vietnam no demostró una disminución en la duración de la viremia. Un estudio de balapiravir, fármaco desarrollado inicialmente para el tratamiento de la infección por el virus de hepatitis C, en pacientes con dengue en Vietnam tampoco demostró efectividad en el control de la viremia. La mayoría de los antivirales frente al dengue todavía están en las fases precoces de desarrollo. Se espera que algunos de estos fármacos tengan efectos frente al ADE además del efecto directo sobre el virus. Anticuerpos monoclonales Los estudios sobre el posible uso de anticuerpos monoclonales en la terapia del dengue están todavía en fases iniciales. Se precisarían monoclonales con una capacidad de neutralización elevada que no produzcan reacciones cruzadas. Las posibles limitaciones en su uso también serian el coste elevado y la necesidad de administrarlos de forma precoz para obtener una buena respuesta clínica.

8 PERLAS Enfermedades Emergentes Conclusiones antivirales pero todavía están en las fases iniciales de desarrollo. Actualmente, el dengue sigue siendo una Los primeros ensayos con vacunas frente al dengue viriasis emergente difícil de prevenir y controlar. no han sido favorables y se precisa el desarrollo de una nueva generación de vacunas. El uso de Wolbachia en las estrategias de control vectorial podría tener efectos favorables en determinadas zonas endémicas, siendo menos nocivas para el medioambiente que los insecticidas clásicos. Existen varios nuevos agentes Bibliografía - Roberts CH, Mongkolspaya J, Screaton G. New Opportunities for control of dengue virus. CurrOpin Infect Dis, 2013; 26: Tricou V, Minh NN, Van TP, et al. A randomized controlled trial for the treatment of dengue in Vietnamese adults. PLoSNegl Trop Dis, 2010; 4: e Iturbe-Ormaetxe I, Walker T, O Neill SL. Wolbachia and the biological control of mosquito-borne disease. EMBO reports 2011; 12: En cumplimiento de la Ley Orgánica 15/1999 de 13 de diciembre de Protección de Datos de Carácter Personal, le informamos que sus datos personales recogidos en el presente formulario serán incluidos en un fichero responsabilidad de GlaxoSmithKline, S.A. (GSK) con domicilio en C/. Severo Ochoa, 2, Tres Cantos (Madrid) con la finalidad de proceder al envío del Boletín de Enfermedades Emergentes. Usted tiene derecho al acceso, rectificación y cancelación de sus datos así como a la oposición a su tratamiento en los términos establecidos en la legislación vigente. Si así lo desea puede ejercitarlos dirigiéndose por escrito a la dirección del responsable arriba mencionada (Atención Departamento Centro de Información) o enviando un a la dirección es-ci@gsk.com (centro de información de GSK).