6. Se mide la presión arterial en casa?

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1 ATENCIÓN MÉDICA PARA DIABETES 1. Alguna vez le ha dicho un médico que tiene diabetes?, continúe en la Pregunta 9 6. Se mide la presión arterial en casa? empre Las siguientes preguntas son sobre atención médica para diabetes: 2. En el año pasado, algún médico o profesional de la salud, incluyendo a la enfermera de HouseCalls, le ha revisado los pies buscando heridas o irritación? sé 7. Vivir con diabetes puede ser difícil. Actualmente su preocupación por el futuro y la posibilidad de complicaciones serias representa un: Serio problema Problema casi serio Problema moderado Problema menor Ningún problema 3. Usa insulina para controlar la diabetes? empre 4. Se hace pruebas para medir azúcar en sangre o glucosa? empre 5. Se revisa los pies para buscar heridas o irritación? empre 8. En los últimos 6 meses, al recibir atención médica para su diabetes, ha estado satisfecho con la organización del servicio? empre SU MÉDICO 9. Por lo general, va a algún médico o lugar si esta enfermo o necesita un consejo sobre su salud? (Anote el nombre.), continúe en la Pregunta 16 Por favor, anote el nombre del médico o lugar en este espacio:

2 Por favor piense sobre este médico o lugar cuando conteste las siguientes preguntas. 10. Hace cuanto tiempo acude con su médico? Menos de 6 meses 6 meses a 1 año 1 a 3 años 3 a 5 años 5 años o más 14. En los últimos 6 meses, cuando su médico le ordenó exámenes de laboratorio o rayos-x, alguien de la oficina médica le dio seguimiento y le entregó los resultados? empre Por lo general aplica 11. Cuál es la especialidad de su médico? Medicina general Medicina familiar Medicina interna Cardiología Endocrinología Enfermería Asistente médico sé Otro 12. Cuánto tiempo le toma llegar de la officina de su médico? 0-15 minutos minutos minutos minutos Más de 1 hora pero menos de 2 horas Más de 2 horas 13. Cree que su médico entiende completamente sus problemas y todo lo malo que le pasa? 15. Su médico le entrega un plan o instrucciones por escrito para manejar los cuidados en casa? empre SU ÚLTIMA VISITA CON UN ESPECIALISTA 16. Los especialistas son doctores como los psiquiatras, los doctores del corazón, de la piel u otros que se especializan en un área específica del cuerpo. En los últimos 6 meses, recibió atención de algún especialista fuera de la oficina de su médico?, continúe en la Pregunta 20 Las siguientes preguntas son sobre su última visita con un especialista: 17. Cree que este especialista sabe de todas las medicinas que usted toma?

3 18. Cree que este especialista entiende completamente sus problemas y todo lo malo que le pasa? 19. Este especialista le entregó un plan o instrucciones por escrito para manejar los cuidados en casa? Pensando en todos los médicos, enfermeras y profesionales de la salud que usted visita: 22. En los últimos 6 meses, sin contar las veces que estuvo en la sala de urgencias, cuantas veces acudió a un consultorio médico o clínica para atender su salud? Ninguna a 9 10 o más Ninguna, continúe en la Pregunta 27 ATENCIÓN DE SU SALUD EN LOS ÚLTIMOS 6 MESES 20. Cree que hablar por teléfono con la enfermera de Care Improvement Plus juega un papel importante en el cuidado de su salud? aplica 23. Que tan frecuente está con usted un familiar o amigo durante la consulta médica? empre 21. Cree que hablar por teléfono con el farmacéutico de Care Improvement Plus juega un papel importante en el cuidado de su salud? aplica 24. En los últimos 6 meses, algún médico le ha dado instrucciones en conflicto con otras instrucciones que le habían dado antes para otra enfermedad? empre

4 25. En los últimos 6 meses, qué tan informado se encontraba su médico sobre la atención que ha recibido de otros especialistas? empre aplica 26. En general, cree que los médicos se comunican entre ellos para hablar de la atención médica que le dan? empre aplica SU ÚLTIMA ESTANCIA HOSPITALARIA 27. En los últimos 6 meses, ha sido ingresado en algún hospital?, continúe en la Pregunta 30 Las siguientes preguntas son sobre la última vez que pasó una noche en el hospital. 28. Cuando salió del hospital, Tenía una lista entendible de las citas o exámenes médicos que necesitaba completar en las siguientes semanas? 29. Salió del hospital confundido sobre qué medicinas tomar cuando llegara a casa? SU ÚLTIMA VISITA A LA SALA DE URGENCIAS 30. En los últimos 6 meses, ha estado en la sala de urgencias?, continúe en la Pregunta 33 Las siguientes preguntas son sobre la última vez que estuvo en la sala de urgencias. 31. Cuando salió de la sala de urgencias, tenía una lista escrita de la atención médica que recibió? 32. Salió de la sala de urgencias confundido sobre qué medicinas tomar cuando llegara a casa? CLASIFICACIÓN GENERAL 33. En general, cómo clasificaría la calidad de la atención medica que ha recibido en los últimos 12 meses? Excelente Muy buena Buena Aceptable Pobre 34. En los últimos 12 meses, qué tan frecuente sintió que se desperdiciaba su tiempo por mala organización de la atención médica? empre

5 SU SALUD 35. En general, como clasificaría su salud? Excelente Muy buena Buena Aceptable Pobre 36. En general, cómo clasificaría su salud en comparación con la que tenía hace 1 año? Mucho mejor Algo mejor Igual Algo peor Mucho peor 37. En las últimas dos semanas, que tan frecuente le ha molestado tener poco interés o placer en hacer cosas? Casi todos los días Más de la mitad de los días Varios días 38. En las últimas dos semanas, qué tan frecuente se ha sentido abatido, deprimido o sin esperanzas? Casi todos los días Más de la mitad de los días Varios días ANTECEDENTES 39. Cuál es el grado o nivel de escuela más alto que ha completado? Secundaria o menos Preparatoria parcial, sin graduarme Graduado de preparatoria o GED Algo de college o un título de 2 años Graduado de 4 años de college Graduado con más de 4 años de college 40. Cuál de las siguientes describe mejor su raza o antecedentes étnicos? (Por favor escoja solo una.) Hispano o Latino Blanco Negro o African-Americano Asiático Otro 41. Cuáles fueron los ingresos de su hogar en el año pasado? Menos de $10,000 $10,000 a $24,999 $25,000 a $49,999 $50,000 a $79,999 $80,000 o más 42. Cuál es su estado civil actual? Casado Separado Divorciado Viudo me he casado 43. Alguien le ayudó a completar esta encuesta?, continúe en la Pregunta 45

6 44. Cómo le ayudó esa persona? (Marque todas las que apliquen.) Me leyó las preguntas Escribió las respuestas por mi Contestó las preguntas por mi Tradujo las preguntas Me ayudó de otra forma 45. Completó este cuestionario por alguien más? Gracias por ayudarnos el día de hoy. Por favor, regrese la encuesta completada en el sobre prepagado o enviar a: DSS Research P.O. Box Ft. Worth, TX usted tiene alguna pregunta, por favor llame al , ext SUXXXX #####

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