EPIDEMIOLOGÍA DE LA TUBERCULOSIS

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1 COMISIÓN HONORARIA PARA LA LUCHA ANTITUBERCULOSA Y ENFERMEDADES PREVALENTES CHLA-EP DEPARTAMENTO DE TUBERCULOSIS EPIDEMIOLOGÍA DE LA TUBERCULOSIS La epidemiología es la ciencia que trata del estudio de la historia natural de las enfermedades referidas a grupos de personas o poblaciones. Su unidad de trabajo antes que el individuo es el grupo, la comunidad. 1. HISTORIA NATURAL DE LA TUBERCULOSIS Al nacer las personas no se encuentran infectadas por el Bacilo de Koch, pero conforme crecen, se exponen a las fuentes de infección existentes en la comunidad. De esta manera sucede que una proporción de la población pasa a estar infectada por el bacilo tuberculoso. Este riesgo de infectarse (riesgo de infección) está determinado fundamentalmente por el número de fuentes de contagio existentes en la comunidad y está fuertemente influído por las condiciones de vida de esa comunidad: sociales, económicas y culturales (por ejemplo: hacinamiento, nutrición, infección VIH, etc.). En los sujetos infectados, la tuberculosis puede desarrollarse de inmediato tras establecerse la infección (poco frecuente) o hasta varios años después (situación habitual). Generalmente, el pasaje de infección a enfermedad ocurre cuando, por algún motivo, las defensas orgánicas se debilitan. De esta forma un sujeto infectado evoluciona a sujeto enfermo. Si se ha demostrado o no la presencia del bacilo de Koch en las lesiones, los pacientes serán considerados confirmados o no confirmados. Si bien para designar a los casos no confirmados utilizamos durante mucho tiempo el término sospechoso, este concepto debe ser reservado para otra situación. En efecto, cuando un paciente tiene un cuadro clínico e imagenológico (radiológico, tomografía computada) y antecedentes epidemiológicos compatibles con el diagnóstico de tuberculosis, entonces se considera como caso sospechoso de la enfermedad. Acto seguido debemos procurar confirmar que el agente causal de dicho cuadro es el bacilo tuberculoso. Cuando se logra demostrarlo, el paciente tiene una tuberculosis confirmada, cuando no se encuentra el bacilo, pero persiste la sospecha clínica-imagenológicaepidemiológica de tuberculosis, se considera no confirmada. Esta diferenciación es importante, ya que los pacientes en los que se han demostrado bacilos de Koch en el examen directo de la expectoración (baciloscopía) son más peligrosos como fuente de contagio que aquellos cuyo esputo es positivo solamente al cultivo. Estos pacientes reciben el nombre de bacilíferos. A su vez, ambos son más contagiantes que aquellos en los que no fue posible demostrar la presencia del bacilo tuberculoso (no confirmados). 1

2 Las lesiones tuberculosas podrán evolucionar hacia la curación, ya sea de manera espontánea o como resultado de un tratamiento específico o podrán progresar hasta producir la muerte. Tanto el riesgo de enfermar como el de morir están asociados estrechamente al proceso patológico propio de la enfermedad. Ambos están afectados por todos los factores que influyen en el estado inmunitario de la población. La historia natural de la tuberculosis puede representarse esquemáticamente de la siguiente manera: NO INFECTADOS INFECTADOS ENFERMOS MUERTES RIESGO DE INFECCIÓN RIESGO DE ENFERMAR RIESGO DE MORIR Para poder establecer la situacción epidemiológica de la tuberculosis en un país es necesario contar con un sistema que permita la observación de cerca y en forma permanente de todos los aspectos de la infección y de la enfermedad, mediante la recolección, análisis e interpretación sistemática de los datos. Esto es lo que se conoce como "Vigilancia Epidemiológica", y en el Uruguay se lleva a cabo actualmente en el Departamento de Tuberculosis de la Lucha Antituberculosa y Enfermedades Prevalentes. Con estos datos es posible obtener los llamados "Indicadores Epidemiológicos". Estos son índices que permiten cuantificar la magnitud del problema de la tuberculosis. Además de su comparación en el tiempo, se puede obtener no solamente la tendencia histórica de la enfermedad en la comunidad, sino también realizar estimaciones de futuro. Es evidente que para que los indicadores sirvan a estos fines, deberán cumplir con las condiciones de veracidad, objetividad y haber sido proporcionados con la celeridad necesaria. Hemos visto que los tres aspectos epidemiológicos escenciales en el análisis de la enfermedad en la comunidad son: infección, enfermedad y muerte. Los indicadores que traducen estos aspectos son los índices de infección, morbilidad y mortalidad. 2. INDICACORES EPIDEMIOLÓGICOS 2.1 Indices de infección Como ya se dijo, el riesgo de infección depende fundamentalmente del número de fuentes contagiantes existentes y en menor grado, aunque importante, de las condiciones sociales, económicas y culturales de la sociedad. El indicador más usado para medir el riesgo de infección es el llamado "Riesgo de Infección Tuberculosa Anual" (R.I.T.A.). El RITA se define como la proporción de la población que será infectada por primera vez o reinfectada por el bacilo tuberculoso en el lapso de un año. 2

3 Este índice se obtiene a partir de estudios con test tuberculínico en personas de la misma edad 1, no vacunadas con BCG y repetidos luego de un lapso prudencial. El requisito de que no estén vacunadas con BCG es fundamental ya que no es posible la diferenciación entre la respuesta inducida por la vacuna con aquella debida a la infección natural por el bacilo de Koch. Por lo tanto se entiende que en aquellos países donde la cobertura de vacunación con BCG es importante, la obtención de este índice es muy dificultosa. Esta es la situación que se da en nuestro país, ya que desde 1980 la cobertura con vacuna BCG en el recién nacido es prácticamente del 100%. 2.2 Indices de Morbilidad La morbilidad expresa la frecuencia de un estado "patológico" o "anormal" en una población. Los índices de morbilidad expresan pues, la cantidad de enfermos en una población. Es clásico distinguir dos índices de morbilidad: Incidencia y Prevalencia. En primer lugar, para ingresar un paciente al registro es necesario conocer la definición de caso de tuberculosis. Las siguientes definiciones siguen las pautas establecias por la Organización Mundial de la Salud (OMS) La definición de caso de tuberculosis tiene los siguientes objetivos: 1. registro y notificación adecuados de los pacientes 2. conocer la tendencia de los porcentajes de casos nuevos, recaídas y otros casos de re-tratamiento confirmadas o no confirmadas 3. asignar los casos a categorías estandarizadas de tratamiento (por ejemplo tratamiento para formas pulmonares, tratamiento para formas extra-pulmonares) 4. realización de análisis de cohortes para evaluar los resultados del tratamiento en pacientes que fueron tratados durante un período determinado. Los cuatro componentes de la definición de caso son: 1. lugar de la enfermedad tuberculosa 2. categoría bacteriológica de la enfermedad 3. severidad de la enfermedad tuberculosa 4. historia de tratamiento anti-tuberculoso previo 1. Localización de la enfermedad tuberculosa En este sentido se distinguen dos grandes categorías: a. tuberculosis pulmonar b. tuberculosis extrapulmonar En un mismo paciente pueden co-existir una localización pulmonar y extrapulmonar; este caso de define como TBC asociada. 1 Generalmente el estudio se hace en niños escolares 3

4 2. Categoría bacteriológica La necesidad de definir la categoría bacteriológica es fundamental, sobre todo en los casos de localización pulmonar. Desde el punto de vista bacteriológico la TBC se define como: 1. TBC pulmonar confirmada por baciloscopía: baciloscopía positiva 2. TBC pulmonar no confirmada por baciloscopía: baciloscopía negativa 3. TBC extra-pulmonar 1. TBC pulmonar baciloscopía positiva Es la forma más infecciosa de tuberculosis por lo cual, desde el punto de vista epidemiológico, los pacientes que presentan esta forma constituyen las principales fuentes de contagio. Se pueden presentar estas eventualidades: a. paciente con dos muestras de esputo positivas para bacilos ácido-alcohol resistentes (BAAR) (baciloscopías positivas) b. paciente con una muestra de esputo positiva para BAAR y decisión del médico de instituirle tratamiento antituberculoso completo, basada en consideraciones clínicas, imagenológicas y epidemiológicas. c. paciente con una muestra de esputo positiva para BAAR cuyo cultivo para M. Tuberculosis resultare positivo. 2.TBC pulmonar baciloscopía negativa En esta categoría pueden incluirse las siguientes eventualidades: a. dos series de baciloscopías, tomadas con un intervalo de 1 a 2 semanas, de por lo menos dos muestras de esputo que resulten negativas en el estudio baciloscópico b. paciente que cumple con los siguientes requisitos: estado grave, dos muestras de esputo negativas para BAAR y decisión del médico de instituirle tratamiento anti-tuberculoso completo, basada en consideraciones clínicas, imagenológicas y epidemiológicas. En estas dos eventualidades no hay confirmación bacteriológica: TBC no confirmada bacteriológicamente c. la tercera eventualidad es un paciente con muestras de esputo inicialmente negativas para BAAR, en el cual, posteriormente, el cultivo de esputo que se había enviado inicialmente resulta positivo. En esta última situación si bien la baciloscopía es negativa, la TBC se considera confirmada bacteriológicamente por cultivo. 3.Tuberculosis extrapulmonar a. Paciente con al menos un cultivo positivo de muestras obtenidas de localizaciones extrapulmonares. (Se incluye la TBC que afecta la pleura como localización extra-pulmonar). b. Paciente con estudio directo positivo para BAAR de muestras obtenidas de localizaciones extrapulmonares y decisión del médico de instituirle tratamiento anti-tuberculoso completo, basada en consideraciones clíni-cas, imagenológicas y epidemiológicas. 4

5 c. Paciente con estudios histopatológicos y/o biológicos compatibles con el diagnóstico de tuberculosis y decisión del médico de instituirle tratamiento anti-tuberculoso completo basada en consideraciones clínicas, imageno-lógicas y epidemiológicas. 3. Severidad de la enfermedad Los casos severos o graves son aquellos que presentan una situación con amenaza inminente para la vida y/o pueden generar secuelas graves. Las formas más graves de tuberculosis son: meningo-encefalitis, pulmonar miliar, pericarditis, vertebral, genito-urinaria y digestivo-peritoneal, derrame pleural extenso o bilateral 4. Historia de tratamiento anti-tuberculoso previo Es de gran importancia contar con este dato en dos situaciones: - a la hora de indicar un tratamiento anti -tuberculoso, el cual varía si se trata de un paciente no tratado previamente o si ha recibido anteriormente drogas anti-tuberculosas por más de treinta días. - cuando se emprenden estudios de vigilancia epidemiológica a efectos de diferenciar entre resistencia inicial (paciente no tratado previamente) y resistencia adquirida (paciente tratado previamente) a las drogas antituberculosas. Se define como caso nuevo al paciente que nunca ha sido tratado por tuberculosis o que ha recibido drogas antituberculosas por menos de un mes. Se define como recaída a un paciente que ha recibido un tratamiento antituberculoso completo y cuarado de su enfermedad; luego de finalizado el tratamiento enferma nuevamente de tuberculosis Incidencia Es el número de casos nuevos de una enfermedad que se diagnostican en un período de tiempo especificado (generalmente un año). En el caso de tuberculosis, los casos pueden ser nuevos o recaídas, según las definiciones establecidas más arriba. En la práctica, cuando manejamos datos de Incidencia nos estamos refiriendo a la "registrada" y no a la "real". La incidencia real se refiere al número de casos nuevos que han desarrollado la enfermedad dentro de una colectividad durante el período en estudio. Por incidencia registrada se entiende a todos aquellos casos registrados por el Registro Nacional de Tuberculosos entre el primero de enero y el treinta y uno de diciembre del año considerado. En la práctica, la incidencia real se puede estimar a partir de estimaciones cuyo análisis escapa a los objetivos de este trabajo. La incidencia registrada se aproximará tanto más a la real cuanto mayor sea la eficiencia en los sistemas de pesquisas y notificación de casos. Los índices de morbilidad, especialmente el de incidencia, son útiles, entre otros fines, para evaluar la magnitud de la tuberculosis en un país, región, etc, para comparar con otros países, regiones y para conocer la tendencia de la enfermedad en el tiempo. Desde un punto de vista epidemiológico y administrativo se distinguen: Incidencia de casos de tuberculosis todas las formas y localizaciones Comprende aquellos casos nuevos y recaídas de todas las formas y localizaciones en las cuales se aisló o no el bacilo de Koch en las lesiones o secreciones (confirmada o no confirmada, respectivamente). 5

6 El conocimiento de esta incidencia nos da una idea de la magnitud global de la tuberculosis en un determinado contexto, nos permite comparar con lo que ocurre en otros países y nos permite conocer la evolución durante el período que queramos considerar Incidencia de tuberculosis pulmonar Se refiere a los casos de tuberculosis (nuevos y recaídas) cuyas lesiones están localizadas en el parénquima pulmonar. 2 A su vez la tuberculosis pulmonar puede ser - confirmada, cuando ha sido posible demostrar la etiología tuberculosa del proceso, ya sea por métodos bacteriológicos y/o histopatológicos o - no confirmada, cuando no ha sido posible demostrar la presencia del bacilo tuberculoso en las lesiones o en secreciones provenientes del órgano afectado (por ejemplo, esputos). Según ha sido expuesto, dentro de la incidencia de tuberculosis pulmonar, tiene especial interés el conocimiento de la incidencia de casos pulmonares diagnosticados por el estudio directo de la expectoración (baciloscopía). Este índice se conoce también con el nombre de incidencia de bacilíferos. Reiteramos por su importancia que la trascendencia de este índice radica en que traduce la cantidad de casos con el mayor potencial de contagio. El hecho de que la enfermedad se descubra por baciloscopía traduce la gran riqueza bacilar de las lesiones pulmonares y por tanto su mayor riesgo de producir contagio Incidencia de tuberculosis extrapulmonar Está integrada por los casos de tuberculosis localizada fuera del pulmón. Igualmente, la tuberculosis extra-pulmonar puede confirmarse por métodos bacteriológicos y/o histopatológicos, en este caso se considera confirmada; o cuando el diagnóstico de tuberculosis se basa en una sospecha clínico-radiológica, pero no se logró aislar el Bacilo de Koch, se considera no confirmada. Hay casos de la enfermedad que pueden presentar lesiones pulmonares y extrapulmonares. Este tipo de situación recibe el nombre de tuberculosis asociada. A efectos del registro se toma como un único caso y se adjudican a la tuberculosis pulmonar. La existencia de formas asociadas hace que el número de localizaciones (pulmonar + extrapulmonar) supere el número total de casos de la incidencia Prevalencia Es el número de casos presentes de una enfermedad en una población; puede expresarse en un momento o en un período. Cuando se mide la prevalencia en un momento determinado, por ejemplo al 30 de junio, se denomina prevalencia puntual o instantánea. Cuando se considera la prevalencia en un lapso determinado (por ejemplo un año) se habla de prevalencia de período. La diferencia de la prevalencia con la incidencia es que la prevalencia comprende además de los casos nuevos, a todos aquellos casos existentes en un momento o en un período, incluidos los que fueron conocidos previamente. 2 Se excluye la tuberculosis cuya localización es sólo pleural. La tuberculosis pleural, al no producir eliminación de bacilos al exterior se considera extrapulmonar y epidemiológicamente no tiene la trascendencia de la pulmonar. 6

7 Al igual que la incidencia, la prevalencia puede ser referida a todas las formas y localizaciones, la localización pulmonar (confirmada o no confirmada), a la tuberculosis extrapulmonar (confirmada o no confirmada). La prevalencia refleja en buena medida la calidad del tratamiento. Cuando se logran buenos resultados con la terapia antituberculosa, la incidencia y la prevalencia son muy semejantes. Por el contrario, cuando no se obtienen buenos resultados, los casos persisten positivos (ya sea en el estudio baciloscópico o en el cultivo) por lo cual pasan a engrosar la prevalencia Indice de Mortalidad Dentro de los indicadores de mortalidad conviene diferenciar entre mortalidad y letalidad. Mortalidad se refiere a la cantidad de muertos por tuberculosis en relación a la población total de la comunidad en estudio en un período determinado. Letalidad, en cambio, relaciona el número de muertos por tuberculosis con la cantidad de enfermos tuberculosos existentes en esa población en un período determinado. Cuando un enfermo tuberculoso muere, el Registro Nacional de Tuberculosos establece las siguientes categorías: 1 - Muerto de o por tuberculosis. Cuando la tuberculosis es reconocida como la primera o principal causa de la muerte. 2 - Muerto con tuberculosis. La causa de muerte no es la tuberculosis, pero al fallecer el individuo padecía una tuberculosis activa, que puedo haber contribuido o no, aún de manera indirecta, al desenlace fatal. 3 - Muerto por otra causa. Son aquellos que padecieron una tuberculosis, de la que curaron y la muerte se produce por una enfermedad no vinculada a la tuberculosis ni a sus secuelas. Todos los índices definidos precedentemente, tienen una manera común de ser expresados y es bajo la forma de tasas. Estas resultan de relacionar la frecuencia del fenómeno estudiado, con la población expuesta al riesgo de padecerlo. El número así resultante, se multiplica por un coeficiente, cuyo valor dependerá de la magnitud de las cifras obtenidas. Dr. Jorge Rodríguez De Marco 7