Actualización Médica Periódica Número 58 Marzo 2006

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1 Actualización Médica Periódica Número 58 Marzo 2006 ARTICULO DE REVISION Dr. Jaime Tortós Guzmán F.A.C.C. Cardiólogo Hipertensión Arterial Introducción. L a hipertensión arterial es un problema que se hace cada vez más prevalente en los países en desarrollo, entre otros factores por el creciente proceso de urbanización, el incremento en el sedentarismo, la obesidad y el consumo de alimentos derivados de procesos industriales 1. La hipertensión arterial es un factor de riesgo cardiovascular reversible y no debe ser considerada una causa del envejecimiento y cada vez existe mayor evidencia que permite afirmar que la prevención primaria es posible y que al modificar los comportamientos de riesgo comprometidos en su causalidad, es posible reducir el número de casos nuevos 1. Marco Epidemiológico. La hipertensión arterial es una enfermedad con una alta prevalencia y que representa por lo tanto un problema de salud pública (fig. 1 y 2). Se estima que aproximadamente una cuarta parte de la población mundial es hipertensa 1. Figura 1. Prevalencia y Tratamiento de la Hipertensión: Norte América y Europa % Prevalencia de Hipertensión País % Pacientes tratados US Canada Italia Suecia Inglaterra España Finlandia Alemania País Wolf-Maier K et al. JAMA. 2003;289: AR 1

2 En Costa Rica, en los meses de Figura 2. Prevalencia de Hipertensión (porcentaje) en adultos setiembre a diciembre del 2004, se realizó en el área metropolitana de 22 Canada San José la Encuesta Multinacional 28 USA 30 de Diabetes Mellitus, Hipertensión Arterial y Factores de Riesgo Cuba Asociados, a través de una visita 24 Jamaica domiciliaria en una muestra de 36 Venezuela 28 población de 2400 personas de años y más. Los resultados de la Paraguay encuesta de base poblacional México mostraron una prevalencia de 26 Santa Lucía 26 hipertensión arterial en la población Barbados 29 general de 25.2% y de prehipertensión de 25.4% (fig. 3). La Hombre Mujer Total 25 J Hypertens 2004;22: prevalencia de hipertensión arterial fue de 9.8% en el grupo de edad de 20 a 39 años, de 37.4% en el grupo de 40 a 64 años y de 61.1% en el grupo de 65 y más años (Organización Panamericana de la Salud, Centro para el Control de Enfermedades Estados Unidos de América, Instituto Costarricense de Investigación y Enseñanza en Nutrición y Salud, Caja Costarricense de Seguro Social y Ministerio de Salud). La prevalencia de hipertensión para hombres y mujeres fue de un 25% y un 11% de las personas encontradas con hipertensión arterial desconocían esta condición (Departamento de Atención Integral de las Personas de la Caja Costarricense de Seguro Social, comunicación personal). Figura 3. Prevalencia de prehipertensión e hipertensión arterial. Costa Rica, 2004 P r e v a l e n c i a y más Prevalencia General Hipertensión Grupos de Edad Prehipertensión Encuesta Multinacional de DM, HTA y sus Factores de Riesgo, AR 2

3 Para el año 2005 se presentaron los resultados de la Encuesta de Diabetes, Hipertensión Arterial y Factores de Riesgo de Enfermedades Crónicas, realizada en el municipio de Villa Nueva, Departamento de Guatemala, a través de una visita domiciliaria en una muestra de población de 1397 personas de 20 años y más. Los resultados de la encuesta de base poblacional mostraron una prevalencia de hipertensión arterial en la población general de 13% y de pre-hipertensión de 22.4%. La prevalencia de hipertensión para hombres fue de 12% y para mujeres fue de 14%. De las personas encontradas con hipertensión arterial, un 44% desconocían esta condición (Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social de Guatemala, Instituto de Nutrición de Centroamérica y Panamá, Organización Panamericana de la Salud, Consejo Nacional de Ciencia y Tecnología y Centro para el Control de Enfermedades Estados Unidos de América). En la Encuesta Nacional de Salud de México del año 2000 (ENSA 2000), realizada en una muestra de población de personas de 20 años y más se encontró una prevalencia de hipertensión arterial en la población general de 30%. La prevalencia de hipertensión para hombres fue de 34.2% y para mujeres fue de 26.3%. De las personas encontradas con hipertensión arterial, un 61% desconocían esta condición 2. En el estudio de base poblacional FRIMEX, de factores de riesgo, realizado en México, en una muestra de personas se encontró una prevalencia del 26.5% (Lara A, Meaney E. FRIMEX). Recientemente se han publicado las siguientes prevalencias de hipertensión en algunos de los países de América 3, como se aprecia en el cuadro 1. Cuadro 1. Prevalencia de hipertensión arterial. Prevalencia País Año estudio Hombres (%) Mujeres (%) Total (%) Canadá Barbados Jamaica Santa Lucía Paraguay Venezuela Cuba Kearney PM, Whelton M, Reynolds K, Whelton PK, He J. Worldwide prevalence of hipertensión: a systematic review. J Hypertens 2004;22: La hipertensión arterial es el factor de riesgo más importante para el desarrollo de la enfermedad cerebrovascular, la enfermedad isquémica coronaria, la insuficiencia renal y la insuficiencia cardiaca. Las personas con enfermedad hipertensiva arterial tienen de 2 a 4 veces más riesgo de presentar enfermedad coronaria 4. Si se logra una reducción de 12 mmhg en la presión arterial sistólica, disminuye el riesgo de infarto al miocardio en un 20 a 25%, de accidente vascular cerebral en un 35-40% y de insuficiencia cardiaca en más del 50% 5. Con un aumento de la presión diastólica de 7.5 mmhg, el riesgo de accidente cerebrovascular se incrementa de 10 a 20 veces AR 3

4 Las enfermedades del aparato circulatorio representan la primera causa de muerte en Costa Rica desde 1970, tanto en hombres como en mujeres (fig. 4) 1. El 48% de las muertes por las enfermedades del sistema circulatorio se deben a la enfermedad isquémica coronaria, y de esta condición, dos terceras partes al infarto agudo del miocardio 6. La enfermedad cerebrovascular ha mostrado un descenso en la mortalidad del 29% en los últimos 30 años (fig. 6), siendo más notable en mujeres (34%), que en hombres (23%) 1. Esta disminución en la mortalidad por enfermedad cerebrovascular se puede explicar por una mejor atención de las personas con diagnóstico de hipertensión arterial por los servicios de salud en Costa Rica y al nivel de educación general de la población. Sin embargo, Estados Unidos de América logró una reducción mayor del 60% en la mortalidad por enfermedad cerebrovascular en el periodo de 1970 al año 2000 (fig. 7), gracias a la implementación de programas de prevención y control de la presión arterial y los lípidos. Figura 4 Mortalidad por enfermedad isquémica coronaria Costa Rica, Tasa por TRIENIOS HOMBRES MUJERES Fuente: Guías para la detección, diagnóstico y tratamiento de la hipertensión arterial en el primer nivel de atención. CCSS. Mayo Figura 5 Figura 5. Porcentaje de disminución en las tasas de mortalidad ajustadas por edad de enfermedad coronaria, por sexo y raza: Estados Unidos, 1970 a Fuente: Preparado por T. Thorn, National Heart, Lung and Blood Institute, Estadísticas Vitales de los Estados Unidos, National Center for Health Statistics. Tasas de mortalidad están ajustadas al censo de población 2000 de los Estados Unidos. Porcentaje disminución Año AR 4

5 Figura 6 Mortalidad por enfermedades cerebrovasculares Costa Rica, Tasa por TRIENIO HOMBRES MUJERES Fuente: Guías para la detección, diagnóstico y tratamiento de la hipertensión arterial en el primer nivel de atención. CCSS. Mayo Figura 7 Porcentaje disminución Año Figura 7. Porcentaje de disminución en las tasas de mortalidad ajustadas por edad de Accidente Vascular Cerebral, por sexo y raza: Estados Unidos, 1970 a Fuente: Preparado por T. Thorn, National Heart, Lung and Blood Institute, Estadísticas Vitales de los Estados Unidos, National Center for Health Statistics. Tasas de mortalidad están ajustadas al censo de población 2000 de los Estados Unidos AR 5

6 La hipertensión arterial representa la segunda causa de consulta externa en la Caja Costarricense de Seguro Social desde el año 1992, solamente superada por las afecciones agudas de las vías respiratorias superiores. En el año 2002 esta enfermedad generó un total de consultas y es el principal motivo de consulta externa en mujeres y hombres de 45 y más años (27.4% y 24.2%, respectivamente). En el 90% de las consultas por hipertensión arterial se prescribieron 3 o más medicamentos (Fuente: Departamento de Estadística de los Servicios de Salud, Caja Costarricense de Seguro Social, 2002.). El control de la presión arterial a las metas recomendadas internacionalmente se traduce en una reducción significativa del riesgo de presentar enfermedad coronaria, enfermedad cerebrovascular e insuficiencia cardiaca, mejora la expectativa y la calidad de vida en la edad adulta y sobre todo, se obtiene una ganancia efectiva de años de vida saludables. Sin embargo, solamente un porcentaje de las personas hipertensas conoce su condición y una buena parte de quienes la conocen no se encuentran en las metas óptimas de tratamiento, lo que significa que se requiere de grandes esfuerzos para mejorar la detección y la atención con la hipertensión arterial. Es necesario trabajar enérgicamente en la prevención de esta enfermedad y en la intervención sobre los otros factores de riesgo reversibles, como el fumado, las dislipidemias, la diabetes mellitus, la obesidad y el sedentarismo 4. Definición. Se define como hipertensión arterial en la persona mayor de 20 años con una presión sistólica mayor o igual a 140 mmhg y/o una presión diastólica mayor o igual a 90 mmhg o que esté tomando medicamentos antihipertensivos 1. Para el diagnóstico se requiere de al menos dos valoraciones en diferentes ocasiones espaciadas entre sí por un tiempo prudencial de al menos un mes 1. Clasificación. La clasificación de los niveles de presión arterial de las Guías para la detección, diagnóstico y tratamiento de la hipertensión arterial en el primer nivel de atención 1 de la Caja Costarricense de Seguro Social publicadas en Mayo del 2002 son similares a las Guías para el manejo de la hipertensión arterial de la Sociedad Europea de Hipertensión y la Sociedad Europea de Cardiología del Cuadro 2. Clasificación de los niveles de presión arterial (mmhg). Categoría Sistólica Diastólica Optima < 120 < 80 Normal Normal alta Hipertensión grado Hipertensión grado Hipertensión grado Hipertensión sistólica aislada 140 < 90 El Séptimo informe del Joint National Committee sobre prevención, detección, evaluación y tratamiento de la hipertensión (JNC 7) 5, de los Estados Unidos de América, publicado en Mayo del 2003, previo a la divulgación de las guías europeas, simplificó la clasificación anterior como se aprecia en el cuadro AR 6

7 Cuadro 3. Clasificación de la hipertensión arterial: JNC 6 y JNC 7. JNC 6 8 JNC 7 5 Categoría Sistólica Diastólica Categoría Optima < 120 < 80 Normal Normal Pre-hipertensión Normal alta Hipertensión Hipertensión Hipertensión grado Estadio 1 Hipertensión grado Estadio 2 Hipertensión grado Toma correcta de la presión arterial. Cuando no se utiliza el procedimiento adecuado para la toma de la presión arterial se incurre en mediciones erróneas. Esa falta de precisión puede conllevar a que se omita el diagnóstico de hipertensión arterial. La medición exacta exige que se preste atención especial a la preparación del paciente, a la técnica estandarizada y al equipo a utilizar 1. Los diez pasos fundamentales en la técnica de toma de la presión arterial incluyen: 1. Tamaño adecuado del manguito. 2. Paciente en reposo por 5 minutos. Paciente sentado en una silla con el brazo extendido a la altura del corazón. 3. El estetoscopio no debe estar por debajo ni encima del brazalete. 4. Se palpa la arteria braquial o radial y se eleva la presión 30 mmhg por encima del valor donde desaparece el pulso. 5. El manguito se desinfla a 2 a 3 mmhg por segundo hasta 30 mmhg por debajo de la desaparición de los ruidos. 6. No se reinfla en el transcurso de la toma. 7. La aparición del primer ruido define la presión sistólica y la desaparición del ruido define la presión diastólica. 8. La primera vez se toma la presión en ambos brazos. 9. Se escoge la extremidad con el mayor valor para controles subsecuentes y se hacen dos tomas de presión arterial a intervalos de 2 minutos. 10. Si existen diferencias mayores de 5 mm Hg entre las tomas, se debe volver a tomar hasta obtener dos lecturas con diferencias iguales o menores de 5 mmhg. Ventajas del monitoreo domiciliar. Identifica la hipertensión de bata blanca, también llamada del consultorio. Evalúa la respuesta a los medicamentos antihipertensivos. Mejora la adherencia al tratamiento. Puede reducir los costos. Usualmente las lecturas son más bajas que aquellas registradas en la clínica o el consultorio (la hipertensión es definida como una presión sistólica mayor de 135 mmhg o una presión diastólica mayor de 85 mmhg) AR 7

8 Monitoreo ambulatorio de la presión arterial. El monitoreo ambulatorio de la presión arterial (MAPA), proporciona información acerca de la presión arterial durante las actividades diarias y durante el sueño. La presión arterial tiene un ritmo circadiano, con los valores más altos mientras la persona está despierta y física y mentalmente activa, con los valores más bajos durante el reposo y las horas de sueño. El monitoreo de 24 horas proporciona múltiples lecturas durante todas las actividades del paciente. Es de gran utilidad en el diagnóstico de la hipertensión de bata blanca o hipertensión de la oficina. Los valores normales cuando la persona está despierta son menores de 135/85 mm Hg y durante el sueño menores de 120/75 mm Hg 5. En la mayoría de las personas, la presión arterial tiene una caída del 10 al 20% durante la noche (llamadas dipper ). Cuando estas reducciones no están presentes, las personas parecen estar en un riesgo mayor de eventos cardiovasculares ( non dippers ). Cuadro 4. Situaciones clínicas en las cuales el monitoreo ambulatorio de la presión arterial puede ser de ayuda 5 1. Sospecha de hipertensión de bata blanca en pacientes con hipertensión y sin daño a órgano blanco 2. Resistencia aparente a los medicamentos 3. Síntomas de hipotensión con el tratamiento antihipertensivo 4. Hipertensión episódica 5. Disfunción autonómica Objetivos de la evaluación de los pacientes. La evaluación de los pacientes hipertensos tiene tres objetivos: Evaluar el estilo de vida e identificar otros factores de riesgo cardiovascular o enfermedades concomitantes que puedan afectar el pronóstico y guiar el tratamiento. Identificar causas secundarias de hipertensión. Evaluar la presencia o ausencia de daño a órgano blanco (DOB), y de enfermedad cardiovascular clínicamente detectable (ECVCD). Los factores de riesgo establecidos en las guías de la Caja Costarricense de Seguro Social incluyen: 1. Fumado. 2. Dislipidemia. 3. Edad mayor de 60 años. 4. Sexo: hombres y mujeres postmenopáusicas. 5. Historia de infarto del miocardio o muerte por enfermedad del corazón en un familiar en primer grado, del sexo femenino menor de 65 años o del sexo masculino menor de 55 años. Los factores de riesgo cardiovascular incluidos en el JNC 7 5 se presentan en el cuadro 5. Estos difieren ligeramente de los establecidos en las guías de la Caja Costarricense de Seguro Social AR 8

9 Cuadro 5 Factores de riesgo cardiovascular JNC 7 Factores riesgo mayores Hipertensión* Fumado Obesidad (IMC 30 kg/m 2 )* Dislipidemia* Diabetes Mellitus* Microalbuminuria o TFG < 60 ml/min Edad (hombre > 55 y mujer > 65 años) Historia familiar de enfermedad CV: Hombre < 65 y mujer < 55 años Daño órgano blanco Corazón: Hipertrofia ventricular izquierda, angina o infarto previo Revascularización coronaria Insuficiencia cardiaca Cerebro: AVC, isquemia cerebral transitoria o demencia Nefropatía crónica Enfermedad arterial periférica Retinopatía Componentes del síndrome metabólico JNC 7 JAMA 2003;289: Las guías europeas consideran dentro de los factores de riesgo a la obesidad abdominal (circunferencia de la cintura en hombres mayor o igual a 102 cm y en mujeres mayor o igual a 88 cm), y la proteína C reactiva mayor o igual a 1 mg/dl y hacen las siguientes observaciones: 1. Obesidad abdominal como signo del síndrome metabólico. 2. Diabetes mellitus como un criterio separado. 3. Microalbuminuria como signo de daño a órgano blanco y proteinuria como una condición clínica asociada. 4. Creatinina de mg/dl como signo de daño a órgano blanco y mayor de 1.5 mg/dl como una condición clínica asociada. 5. Proteína C reactiva ultrasensible. 6. En el fondo de ojo solo la clasificación de Keith Wagener III y IV se consideran como una condición clínica asociada debido al traslape con personas normales con la clasificación I y II. Estratificación de riesgo. Una de las críticas que se ha hecho al Séptimo reporte (JNC 7), es que no hace estratificación de riesgo, a diferencia de las guías europeas. La estratificación de riesgo establecida en las guías de la Caja Costarricense de Seguro Social se basa en el Sexto Reporte (JNC 6), y se detalla en el cuadro AR 9

10 Cuadro 6 Hipertensión arterial Estratificación de riesgo Presión arterial Grupo A No FR, no DOB/ECV Grupo B Al menos 1 FR, no DM, no DOB/ECV Grupo C DOB/ECV y/o DM, con o sin FR Normal alta /80-89 TNF TNF TNF y TF Grado /90-99 TNF (hasta 12 meses) TNF (hasta 6 meses) TNF y TF Grado 2 y 3 160/ 100 TNF y TF TNF y TF TNF y TF FR = factor de riesgo. DM = diabetes mellitus. TNF = tratamiento no farmacológico. TF = tratamiento farmacológico. DOB/ECV = daño órgano blanco/enfermedad cardiovascular. En pacientes con múltiples FR considerar TF. Fuente: Guías para la detección, diagnóstico y tratamiento de la hipertensión arterial en el primer nivel de atención. CCSS, Pruebas de laboratorio. Los exámenes de laboratorio y gabientes definidos en las guías de la Caja Costarricense de Seguro Social son: 1. Examen general de orina. 2. Potasio. 3. Creatinina en sangre. 4. Glicemia en ayunas. 5. Colesterol total, colesterol LDL y colesterol HDL. 6. Electrocardiograma. El JNC 7 incluye dentro de los exámenes iniciales al hematocrito y las guías europeas al ácido úrico junto con todos los anteriores. Las guías europeas recomiendan además las siguientes pruebas: Ecocardiograma. Ultrasonido carotídeo y femoral. Proteína C reactiva ultrasensible. Microalbuminuria, esencial en personas con diabetes. Proteinuria, si el tamizaje es positivo. Fondo de ojo en hipertensión severa AR 10

11 Tratamiento. a. Objetivos de la terapia. El objetivo del tratamiento de las personas hipertensas consiste en reducir la morbilidad y mortalidad por enfermedad cardiovascular y renal. Debido a que la mayoría de los pacientes hipertensos logran alcanzar la meta de presión diastólica, el enfoque primario debe consistir en llegar a la meta de la presión sistólica. El tratamiento de la presión arterial hacia metas menores de 140/90 mm Hg se relaciona con la disminución de las complicaciones de la enfermedad cardiovascular. b. Tratamiento no farmacológico. Los cambios en el estilo de vida han demostrado que son efectivos para reducir la presión arterial. Estos cambios contribuyen a disminuir la necesidad de usar medicamentos y mejoran su efectividad, inciden favorablemente en los otros factores de riesgo y tienen una excelente relación de riesgo y beneficio. El cuadro 7 resume la evidencia acumulada. c. Tratamiento farmacológico. Cuadro 7 Tratamiento no farmacológico Actividad física Dieta DASH (frutas, vegetales, baja en grasa) Reducción peso (10 kg) Reducción sodio Reducción consumo alcohol Presión sistólica 4-9 mmhg 8-14 mmhg 5-20 mmhg 2-8 mmhg 2-4 mmhg Reducción Presión diastólica 8 mmhg 2.5 mmhg 3 mmhg JNC 7 JAMA 2003;289: Sacks et al. N Engl J Med 2001;344:3-10. Hypertension Primer. Baltimore, ML: Lippincott Williams & Wilkins;1999. Las guías de la Caja Costarricense de Seguro Social recomiendan como tratamiento de elección en la persona hipertensa sin otra condición patológica a las tiazidas o los betabloqueadores. Debe tenerse claro que las guías son recomendaciones y que siempre priva el juicio clínico del médico. Las guías destacan consideraciones como el uso de tiazidas en hombres sexualmente activos o de bloqueadores beta en atletas o personas cuyo trabajo sea de alta demanda física. El JNC 7 recomienda como tratamiento de elección a las tiazidas en el tratamiento de la hipertensión estadio 1 y enfatiza la importancia del tratamiento combinado, que preferiblemente incluya un diurético tiazídico en las personas con hipertensión estadio 2. Las guías europeas dejan al criterio clínico la elección del tratamiento antihipertensivo en las personas hipertensas sin otras condiciones patológicas entre las principales categorías de antihipertensivos: 1. Antagonistas de los receptores de Angiotensina II. 2. Bloqueadores alfa. 3. Bloqueadores beta AR 11

12 4. Calcioantagonistas. 5. Diuréticos tiazídicos. 6. Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina. Diuréticos. Los tratamientos basados en diuréticos han mostrado claramente que previenen los eventos cardiovasculares mayores, incluyendo el AVC y la enfermedad coronaria, en una amplia variedad de grupos de pacientes hipertensos, son generalmente bien tolerados a dosis bajas y son baratos. Muchos de los efectos secundarios como hipokalemia, intolerancia a la glucosa, extrasístoles ventriculares e impotencia estuvieron asociados con el uso de dosis altas de hidroclorotiazida ( mg por día), o de clortalidona 1. La hidroclorotiazida debe ser usada en dosis bajas, con un máximo de 25 mg por día, siendo la dosis más frecuente de 12.5 mg por día o aún menos, logrando reducir los efectos colaterales al mismo tiempo que se logran los beneficios del medicamento. Se recomiendan particularmente para el tratamiento del adulto mayor con hipertensión sistólica y en pacientes de raza negra 1. Betabloqueadores. Son seguros, efectivos como monoterapia o en combinación con los diuréticos, los calcioantagonistas dihidropiridínicos (como por ejemplo la amlodipina), y los bloqueadores alfa y tienen un bajo costo. No se recomienda utilizarlos en pacientes con EPOC o con enfermedad vascular periférica. Tienden a ser menos efectivos en los pacientes negros 1. Inhibidores ECA. Son seguros y efectivos en disminuir la presión arterial y actualmente son menos costosos. Este grupo de medicamentos es efectivo particularmente en reducir la morbilidad y la mortalidad en insuficiencia cardiaca y en retardar la progresión de la enfermedad renal en los pacientes con diabetes mellitus tipo 2, especialmente en la presencia de proteinuria. Su efecto secundario más frecuente es la tos seca y el más serio, pero muy raro, es la aparición de angioedema 1. Calcioantagonistas. Todos los subgrupos de calcioantagonistas son efectivos y bien tolerados en la reducción de la presión arterial. Han demostrado beneficio en la prevención del AVC en el adulto mayor con hipertensión sistólica. Los calcioantagonistas de acción prolongada son los preferidos y los de acción rápida deben ser evitados. Se recomiendan particularmente en el adulto mayor con hipertensión sistólica y en pacientes negros. Los efectos adversos incluyen taquicardia, bochornos, edema podálico y estreñimiento, este último con el verapamilo 1. Antagonistas de la Angiotensina II. Es el grupo de medicamentos antihipertensivos más reciente. Comparten muchas características con los inhibidores ECA, incluyendo su beneficio en los pacientes con insuficiencia cardiaca. Tienen pocos efectos secundarios, lo cual puede ayudar a mejorar la adherencia al tratamiento y ofrecen una ventaja sobre los inhibidores ECA, que es la ausencia de tos 1 como efecto colateral. Metildopa. Es un agente de acción central. Está muy bien documentado su uso en el embarazo, donde continua siendo el medicamento de elección. Sin embargo, su perfil de efectos secundarios es menos favorable que aquel de las otras clases principales de medicamentos antihipertensivos. Puede provocar sedación y en el adulto mayor es frecuente la depresión, por lo que se prefiere evitar en este grupo etario 1. Hidralazina. Es un vasodilatador directo, pero sus efectos secundarios, como la taquicardia, la cefalea y la retención de sodio y agua, limitan su uso como medicamento de primera elección AR 12

13 Bloquedores alfa: Bloquean receptores alfa-1 tanto en arteriolas como en vénulas. Su selectividad reduce la estimulación beta refleja. Su acción sobre vasos de capacitancia hace que su acción sea mayor en posición de pie que en supina y la hipotensión ortostática es frecuente, especialmente en ancianos. Este fenómeno puede ser muy marcado con la primera dosis por lo que el tratamiento se debe iniciar con una sola dosis baja y antes de acostarse en la noche. Estos medicamentos provocan retención hidrosalina por lo que generalmente funcionan mejor asociados a diuréticos. Generalmente son bien tolerados y otros efectos colaterales son infrecuentes. El prazosín se debe administrar bid o tid por su vida media corta 1. Aspirina. Es razonable recomendar el uso de aspirina en dosis bajas ( mg por día), como prevención primaria, en los pacientes hipertensos bien controlados, que están en alto riesgo de enfermedad coronaria y que no tienen un riesgo aumentado de sangrado del tracto gastrointestinal o de otros sitios 1. Las guías europeas también enfatizan el uso del tratamiento combinado. El JNC 7 propone el siguiente algoritmo de tratamiento de la hipertensión: Figura 8 JNC 7: Algoritmo Tratamiento para Hipertensión Modificaciones estilo de vida No a la meta de presión arterial (<140/90 mm Hg) (<130/80 mm Hg para diabetes o nefropatía crónica) Escogencia medicamentos Sin indicaciones mandatorias Con indicaciones mandatorias Hipertensión estado 1 (PAS o PAD mm Hg) Tiazídicos para la mayoría. Se puede considerar IECA, ARA, BB, CA, o combinación. Hipertensión estado 2 (PAS 160 o PAD 100 mm Hg) Combinación 2 drogas para la mayoría (usualmentel tiazídico e IECA o ARA o BB o CA). Drogas indicaciones mandatorias Otros antihipertensivos (diurético, IECA, ARA, BB, CA), como sea necesario. No a la meta de presión arterial Optimizar dosis o drogas adicionales hasta alcanzar la meta de presión arterial. Considerar consulta con especialista en hipertensión. PAS=presión sistólica; PAD=presión diastóica; IECA=inhibidor ECA; ARA=antagonista receptor angiotensina; BB=β-bloqueador; CA=calcioantagonista. JNC 7. May NIH publication AR 13

14 Metas de control de la presión arterial. La meta de presión arterial establecida es de menos de 140 mmhg (sistólica) y menos de 90 mmhg (diastólica) En personas hipertensas con diabetes o con enfermedad renal, la meta de presión arterial establecida es de menos de 130/80 mmhg. Control de la hipertensión arterial. A pesar de los beneficios contundentes de tratar y controlar la hipertensión arterial, existen porcentajes considerables de personas hipertensas que desconocen su condición, de personas hipertensas diagnosticadas que no reciben tratamiento y de personas hipertensas que a pesar de recibir tratamiento no alcanzan las metas de presión arterial deseadas. La figura 9 resume los porcentajes de control a nivel mundial en hipertensos, definido como una presión arterial menor de 140/90 mm Hg. Tasas mundiales de control de la presión arterial Canadá 16 E.U.A. 34 México 2.3 Cuba 15 Costa Rica 39 Venezuela 4.5 Chile 22 Escocia Finlandia Alemania 11.8 Inglaterra 9.3 Francia 32 España 5 Zaire 2.5 India 9,0 Italia 23,4 PA<140/90mmHg Rusia 5.7 Australia 7 Egipto 8 1. JNC-7 JAMA ; 289: J Hypertens 2004; 22: Mancia G et al. Am J Hypertens Comisión Interinstitucional de Trazadora de HTA, Costa Rica. Figura 9 Korea 0.9 En el Informe de los resultados de la evaluación de la calidad de la atención en hipertensión arterial en la red de servicios de salud para el año 2004, utilizando la metodología de enfermedad trazadora se encontró que el 46% de las personas hipertensas alcanzó la meta de presión arterial de menos de 140 mmhg y menos de 90 mmhg (cuadro 8) AR 14

15 Cuadro 8. Personas hipertensas que alcanzaron la meta óptima del tratamiento (<140/<90 mmhg), según nivel de atención. Costa Rica, Alcanzó la meta óptima del tratamiento Si No Total Nivel de atención No. % No. % No. % Primero Segundo Tercero Total del país Fuente: Comisión Interinstitucional de Trazadora de Hipertensión Arterial. Direcciones Regionales, Ministerio de Salud. En este mismo informe se encontró que el 33% de las personas hipertensas tienen concomitantemente diabetes mellitus, el 34% tienen daño a órgano blanco o una enfermedad cardiovascular clínicamente detectable y el 47% son de riesgo C (figura 10) 10. Figura 10 Diabetes tipo 2, daño a órgano blanco/enfermedad cardiovascular clínicamente detectable, HTA riesgo C Porcentaje DM 2 DOB/ECVCD Riesgo C Al menos el 47% de los pacientes hipertensos son de alto riesgo. Fuente: Comisión Interinstitucional de Trazadora de Hipertensión Arterial. Direcciones Regionales, Ministerio de Salud. Costa Rica, En Costa Rica un 46% de las personas hipertensas están siendo tratadas con un solo medicamento antihipertensivo 10, lo cual puede explicar la menor efectividad para llevar a los pacientes a la meta de presión arterial, cuando se compara con los porcentajes alcanzados en los Estados Unidos de América (figura 11) AR 15

16 Figura 11 Necesidades médicas insatisfechas en adultos de EU y Costa Rica con hipertensión % 46% Porcentaje U S A CR 57 U S A 1 medicamento 2 o más medicamentos 46 CR 0 Tratados Controlados Modificado de : JNC 7 JAMA 2003;289: y Comisión Interinstitucional de Trazadora de HTA. Costa Rica, PA <140/90 mm Hg. A continuación se detallan los porcentajes de pacientes que conocen que son hipertensos, son tratados y están controlados en otros países de América. Cuadro 9. Porcentaje de personas hipertensas conocidas, tratadas y controladas. Hipertensos Hipertensos tratados País Año estudio Conocidos (%) Tratados (%) Controlados (%) Controlados (%) Canadá Barbados Jamaica Santa Lucía Venezuela Cuba Kearney PM, Whelton M, Reynolds K, Whelton PK, He J. Worldwide prevalence of hipertensión: a systematic review. J Hypertens 2004;22: Hipertensión arterial en la mujer. Las mujeres tienen niveles más bajos de presión sistólica que los hombres durante la vida adulta temprana, lo cual se invierte después de la sexta década de la vida. La presión diastólica tiende a ser discretamente más baja en las mujeres que en los hombres independientemente de la edad. En la vida adulta, la hipertensión es menos común en las AR 16

17 mujeres. Después de la quinta década de la vida, la incidencia de hipertensión aumenta más rápidamente en las mujeres que en los hombres, y la prevalencia es igual o excede aquella de los hombres durante la sexta década de la vida 5. Las mujeres tienen más probabilidad que los hombres de conocer que tienen hipertensión, de recibir tratamiento y de estar controladas (figuras 12 y 13) 10. Figura 12 Personas hipertensas que alcanzaron la meta óptima del tratamiento (<140/<90), según sexo. Costa Rica, Porcentaje Masculino Femenino 10 0 Si No Fuente: Comisión Interinstitucional de Trazadora de Hipertensión Arterial. Direcciones Regionales, Ministerio de Salud. Figura 13 Personas hipertensas que suspendieron el tratamiento en el último año, según sexo. Costa Rica, Porcentaje Si 11 No Masculino Femenino Fuente: Comisión Interinstitucional de Trazadora de Hipertensión Arterial. Direcciones Regionales, Ministerio de Salud AR 17

18 El efecto de la menopausia sobre la presión arterial es controversial. Existe evidencia de que al menos una parte del aumento de la presión arterial (particularmente de la presión sistólica), que se presenta tardíamente en la vida de la mujer es debido a la menopausia. El aumento en la presión arterial relacionado con la menopausia ha sido atribuido a varios factores, entre ellos, la carencia estrogénica, la sobreproducción de hormonas pituitarias, la ganancia de peso o una combinación de estos 5. Terapia de reemplazo estrogénico y presión arterial. Los resultados de los estudios evaluando este punto en particular han sido inconsistentes. En general, el cambio en la presión arterial relacionado con la terapia de reemplazo estrogénico es modesto y no debe excluir el uso de hormonas en mujeres normo o hipertensas. Todas las mujeres hipertensas tratadas con terapia de reemplazo estrogénico deben tener un estrecho monitoreo de la presión arterial al primer mes y luego en intervalos de 6 meses 5. Anticonceptivos orales y presión arterial. Las mujeres que toman anticonceptivos orales pueden presentar un aumento discreto en su presión arterial y un porcentaje pequeño puede experimentar el inicio de una hipertensión franca. Estudios prospectivos controlados han demostrado una regresión a los valores pretratamiento dentro de los 3 meses de descontinuados los anticonceptivos. Estos medicamentos pueden precipitar en forma ocasional hipertensión acelerada o maligna. La historia familiar de hipertensión, que incluye la hipertensión inducida por el embarazo, la nefropatía oculta, la obesidad, la edad mayor de 35 años y la duración del uso de los anticonceptivos orales aumentan la susceptibilidad a la hipertensión. La hipertensión inducida por los anticonceptivos parece estar relacionada al componente progestágeno de la preparación 5. Los beneficios del tratamiento antihipertensivo parecen no diferir entre hombres y mujeres. La reducción de riesgo absoluto de AVC fue similar en ambos sexos, aunque para los eventos coronarios, ésta fue mayor en hombres. Escogencia del antihipertensivo en la mujer. Las mujeres generalmente responden a los antihipertensivos de la misma manera que los hombres. Los inhibidores ECA y los antagonistas del receptor de angiotensina II están contraindicados en mujeres embarazadas o que lo están intentando debido al riesgo de alteraciones en el desarrollo fetal. Los diuréticos son particularmente útiles en mujeres adultas mayores debido a un riesgo disminuido de fracturas de cadera. La hiponatremia y la hipokalemia inducidas por diuréticos son más frecuentes en la mujer. La tos secundaria a inhibidores ECA es el doble de frecuente en las mujeres que en los hombres 5. Hipertensión en el adulto mayor. La presión sistólica aumenta en forma casi linear con la edad (figura 14), así como la prevalencia de hipertensión (figura 3), y la proporción de personas hipertensas con hipertensión sistólica aislada (figura 15). En contraste, la presión diastólica aumenta en forma paralela con la presión sistólica hasta la edad de 55 años, después de lo cual disminuye. A la edad de 60 años, cerca de dos tercios de la hipertensión corresponde a la hipertensión sistólica aislada y a la edad de 75 años, casi todas las personas hipertensas tienen hipertensión sistólica y alrededor de tres de cada cuatro tienen hipertensión sistólica aislada AR 18

19 Fig. 14. Cambios en la presión sistólica y diastólica con la edad. Presión sistólica y diastólica por grupo de edad y étnico para hombres y mujeres mayores de 18 años de edad en la población de los Estados Unidos. Información del NHANES III, 1988 a Fuente: Buró VL et al. Hypertension 1995;23: Fig. 15. Distribución de personas hipertensas no tratadas por grupo de edad y tipo de hipertensión. Los números en el extremo de las barras representan el porcentaje de las personas hipertensas no tratadas en cada grupo de edad., Hipertensión sistólica aislada; Hipertensión sistodiastólica;, Hipertensión diastólica aislada. Fuente: Franklin SS et al. Hypertension 2001;37: La presión sistólica debe ser el blanco primario para el diagnóstico y manejo de las personas adultas mayores con hipertensión. Únicamente alrededor del 20% de los adultos mayores hipertensos alcanzan la meta de presión arterial de menos de 140/90 mmhg, en gran parte debido al pobre control de la presión sistólica AR 19

20 Beneficios del tratamiento. El tratamiento antihipertensivo reduce los eventos coronarios en 23%, el AVC en 30%, las muertes cardiovasculares en 18% y la mortalidad total en 13%, incluso con un beneficio mayor en aquellas personas mayores de 70 años. Los beneficios del tratamiento se han demostrado aún en personas de más de 80 años. La escogencia del agente inicial es menos importante que el grado alcanzado de reducción de la presión arterial 5. La hipotensión ortostática y la pseudohipertensión, debido a la imposibilidad del manguito de presión arterial de comprimir una arteria braquial engrosada, rígida o calcificada son más frecuentes en el adulto mayor. Un porcentaje pequeño de personas adultas mayores pueden tener hipertensión secundaria a estenosis de la arterial renal. La pérdida de peso y la reducción en la ingesta de sal son de particular beneficio en el adulto mayor. Se debe recomendar evitar el abuso de alcohol y permanecer físicamente activo. En el adulto mayor generalmente es necesario el tratamiento combinado con dos o más medicamentos para alcanzar la meta de presión arterial. Sin embargo, es preferible iniciar con monoterapia e ir escalando lenta y cuidadosamente con las dosis y la combinación de fármacos. Bibliográfica complementaria 1. Caja Costarricense de Seguro Social. Guías para la detección, diagnóstico y tratamiento de la hipertensión arterial en el primer nivel de atención. Mayo, Rosas Peralta M, Velásquez-Monroy O, Pastelón Hernández G, et al. Nueva visión de los factores de riesgo asociados a la hipertensión arterial en México (Análisis por consolidación conjuntiva). Arch Cardiol Mex 2004;74:S164-S Kearney PM, Whelton M, Reynolds K, et al. Worldwide prevalence of hipertensión: a systematic review. J Hypertens 2004;22: Comisión Interinstitucional Trazadora Hipertensión Arterial. Metodología para evaluar la calidad de la atención de la Hipertensión Arterial (Trazadora de Hipertensión arterial). 2ª ed. Ministerio de Salud, Caja Costarricense de Seguro Social, Organización Panamericana de la Salud. San José, Costa Rica. OPS Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al. Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Hypertension 2003;42: Morice A. Situación de las enfermedades crónicas no transmisibles en Costa Rica. Programa Carmen Costa Rica. 2ª ed. Tres Ríos, Costa Rica. Inciensa. Febrero, European Society of Hipertensión-European Society of Cardiology. Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. J Hypertension 2003;21: Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. The sixth report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Arch Intern Med 1997;157: Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. JAMA 2003;289: Informe de los resultados de la evaluación de la calidad de la atención en hipertensión arterial en la red de servicios de salud para el año Ministerio de Salud, Caja Costarricense de Seguro Social, Organización Panamericana de la Salud. San José, Costa Rica: OPS, AR 20